toimittajalle:
granulomatoottinen huulitulehdus (GC), joka tunnetaan myös nimellä Miescher cheilitis, kuuluu laajempaan sairausluokkaan nimeltä orofacial granulomatosis (OFGs).1-3 granulomatoottista huulitulehdusta, joka on monosymptomaattinen muunnos laajemmasta Melkersson-Rosenthalin oireyhtymästä (MRS), esiintyy angioedeemaa jäljittelevällä labiaalisella turvotuksella. GC: n ja MRS: n oikea-aikainen diagnosointi vähentää turhien testien määrää, terveydenhuollon kustannuksia ja tarpeetonta potilastaakkaa. Kyseessä on idiopaattinen jatkuva ylähuulen turvotus, joka alun perin diagnosoitiin väärin angioedeemaksi.
13-vuotias valkoihoinen nuori poika lähetettiin allergia-immunologian klinikalle antamaan vaihtoehtoinen lausunto oletetusta angioedeemadiagnoosista. Hän esitti näkyvästi jatkuva turvotus ylähuulen 1 vuoden ajan liittyy halkeamista ja epämukavuutta syödessään, mikä johti laihtuminen yli 4,5 kg. Potilas kiisti, että hänellä olisi ollut kasvojen epäsymmetrisyyttä, halvauksia, hammastulehduksia tai maha-suolikanavan oireita. Lisäksi hänellä ei ollut lääkkeitä. Hänen vanhempansa kertoivat kananmunan nauttimiseen liittyvästä vaihtelevasta oireilun pahenemisesta, mutta kananmunan välttäminen ei tuonut oireisiin helpotusta. Turvotus ei reagoinut antihistamiinien ja suun kautta otettavien glukokortikoidien moneen ja pitkäaikaiseen kuuriin. Potilaan sairaushistoriasta ei löytynyt vastaavia selittämättömiä turvotuskohtauksia, ja suvussa ei havaittu angioedeemaa. Tutkittaessa ylähuuli oli hento ja kiinteästi kumimainen. Muita turvotusalueita ei havaittu. Myös kulmikasta huulitulehdusta ja pieniä labiaalisia limakalvohaavoja havaittiin (Kuva).
granulomatoottinen huulitulehdus, jossa esiintyy pysyviä ylähuulen turvotusta parantavalla keskiviivan halkeamalla ja kahdenvälisellä huulitulehduksella.
huulten jatkuva turvotus ja halkeamat eivät sopineet angioedeemaan. Aiemmissa laboratoriotutkimuksissa ei myöskään ilmennyt merkkejä perinnöllisestä tai hankinnaisesta angioedeemasta, ja täydellinen verenkuva erittelyineen oli viitealueen sisällä. Vaikka kliininen epäily muna-allergiasta oli vähäinen, seerumispesifisen IgE: n verikoe osoitti lievää reaktiivisuutta muna-allergeenia kohtaan. Potilas ohjattiin suukirurgin koepala, joka paljasti ihon pesäkkeitä noncaseating granuloomat sopusoinnussa alustavan diagnoosin GC.
Intralesioniset triamsinoloni-injektiot paranivat huomattavasti. Pian alkuperäisen paranemisen jälkeen oireet kuitenkin uusiutuivat, mikä edellytti useita muita intralesionaalisia triamkinoloni-injektioita, jälleen huomattavaa parannusta. Noin 1,5 vuotta myöhemmin potilaalla esiintyi huulten turvotuksen uusiutumista ja hän myönsi saaneensa episodista ripulia ja vatsakramppeja. Hänet ohjattiin lasten gastroenterologille ja hänelle tehtiin paksusuolen tähystys ja koepala, jossa vahvistettiin Crohnin tauti. Hänelle annettiin aluksi atsatiopriinia ja sen jälkeen infliksimabia. Muutaman kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta sekä huulten turvotus että maha-suolikanavan oireet paranivat huomattavasti. Hänellä on ollut sama hoito-ohjelma, eikä viimeisimmässä seurannassa ollut GC: n uusiutumista. Hänelle on määrä tehdä toinen kolonoskopia.
granulomatoottinen huulitulehdus on harvinainen krooninen tulehdustila, jolle on ominaista kliinisesti jatkuva huulten turvotus ja histologisesti granulomatoottinen tulehdus ilman systeemisiä granulomatoottisia häiriöitä.4 granulomatoottinen cheilitis kuuluu sateenvarjon alle OFGs. Kun se on yhdistetty kasvojen halvaus ja halkeamista kielen, se on erityisesti kutsutaan rouva esiintyvyys GC on historiallisesti ollut vaikea selvittää. Eräässä katsauksessa arvioitiin, että yleisväestössä esiintyvyys oli 0, 08%, eikä heillä ollut mieltymystä rotuun, sukupuoleen tai ikään.4,5 GC: n turvotus voidaan aluksi diagnosoida väärin angioedeemaksi; siksi on välttämätöntä sisällyttää OFG ja GC kasvojen angioedeeman erotusdiagnostiikkaan.3 muita mahdollisia diagnooseja harkita ovat kosketusihottuma, vieras-kehon reaktioita, infektio, ja reaktioita lääkkeitä, kuten angiotensiiniä konvertoivan entsyymin estäjät ja ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet.5 krooninen lymfedeema – (lymfaödeema) ja muut granulomatoottiset sairaudet olisi myös otettava huomioon erotusdiagnostiikassa. Eristetty lymfedeema – (lymfaödeema), pään ja kaulan, vaikka harvinaista, tyypillisesti nähdään jälkeen kirurgisten tai radiologisten interventioiden syövän. Lymfafibroosi voi myös esiintyä asettaminen krooninen tulehduksellinen ihosairauksia, mutta ei ole tyypillisesti ensimmäinen esittelee oire, kuten nähtiin meidän potilas.6 vaikka granulomatoottisia sairauksia, kuten sarkoidoosia, voi olla vaikea erottaa kliinisesti ja histologisesti GC: stä, sarkoidoosissa esiintyvä yksittäinen orofacial-turvotus on harvinaista. Jos sarkoidoosia kuitenkin epäillään kliinisesti, negatiivinen rintakehän röntgenkuva sekä viitealueen kalsium-ja angiotensiinikonvertaasientsyymitasot voivat auttaa erottamaan GC: n sarkoidoosista. Potilaamme kliininen epäily sarkoidoosista oli alhainen ottaen huomioon hänen taustansa, nuoren ikänsä ja rotunsa.
MRS: n ja GC: n etiologiaa ei tällä hetkellä tunneta. Mahdollisiksi mekanismeiksi on ehdotettu geneettisiä tekijöitä, ruoka-aineallergioita, infektioprosesseja ja poikkeavia immunologisia toimintoja.1-3,7, 8 geneettistä tekijää, kuten HLA-antigeenin alatyyppejä, on tutkittu, mutta lopullista korrelaatiota ei ole havaittu.8 lukuisia ruoka-allergeeneja on ehdotettu aiheuttaviksi tekijöiksi OFG: ssä tyypin viivästyneen yliherkkyysreaktion kautta,7 kanelilla ja bentsoaatilla, jotka on ilmoitettu 2: ksi viitatuimmista yhteisöistä.9,10 tällä hetkellä uskotaan, että nämä molemmat mekanismit saattavat pahentaa muuten tuntematonta tautiprosessia.7,8 GC: hen useimmiten liittyvä tarttuva prosessi on Mycobacterium tuberculosis; genetiikan ja ruoka-aineallergeenien tapaan syy-yhteyttä ei kuitenkaan ole määritetty.4, 7 tällä hetkellä paras näyttö viittaa GC: n immunologiseen perustaan, ja yllyttävä tapahtuma on sattumanvarainen tulehdussolujen tulva.7, 11
GC: n ja Crohnin taudin välillä tiedetään olevan yhteys, erityisesti silloin, kun suun leesioita esiintyy.1, 9 granulomatoottista huulitulehdusta voidaan pitää Crohnin taudin suolen ulkopuolisena ilmentymänä.Jopa 20% OFG-potilaista sairastuu lopulta Crohnin tautiin, ja joidenkin raporttien mukaan se on vielä suurempi, kun OFG esiintyy lapsuudessa.1, 9 yhdessä tutkimuksessa ehdotettiin, että sekä GC–potilailla että Crohnin tautia sairastavilla potilailla oli samanlaiset histopatologiset ja immunopatologiset ominaisuudet, mukaan lukien auttaja-T-solujen (TH1) hallitseva tulehdusreaktio.11
GC: n hoito on haastavaa, ja suurin osa todisteista tulee satunnaisista tapausraporteista. Koska GC-potilailla esiintyy suhteellisen paljon kaneli-ja bentsoaattiyliherkkyyttä, on oletettu, että heiltä puuttuva ruokavalio parantaa sairautta. Ainakin yksi tutkimus on raportoinut positiivisia kliinisiä tuloksia ruokavalioista, joissa ei ole kanelia ja bentsoaattia, ja itse asiassa suositteli sitä mahdollisena ensilinjan hoitona.10 hoidon tukipilari on kuitenkin kortikosteroidit, mutta niiden käytön jatkamista ei suositella niiden suuren sivuvaikutusprofiilin vuoksi.12 tällä hetkellä useimmin sovittu hoito potilailla, joilla on yksittäinen GC, on intralesionaalinen triamkinoloni-injektio.12 huolimatta voimakkaasta alkuvasteesta, jota usein nähdään triamsinoloni-injektioilla, ei ole harvinaista, että hyöty on lyhytaikainen ja vaatii lisää hoitoja.1,5,12 uudemmat lääketieteelliset hoidot, jotka ovat osoittautuneet lupaaviksi, keskittyvät pääasiassa tuumorinekroositekijän α-lääkkeisiin, kuten infliksimabiin ja adalimumabiin.13,14 oletetaan, että koska Crohnin taudin ja GC: n välillä saattaa olla päällekkäistä patofysiologiaa, samojen hoitojen käyttö voi olla hyödyllistä.13 tilanteissa, joissa lääketieteellinen hoito epäonnistuu tai erittäin disfiguring tapauksissa GC ja rouva, kirurginen coiloplasty suoritetaan vähentää huulten kokoa ja parantaa kosmeettisia ulkonäkö.12 pienessä tutkimuksessa coiloplastyn vähentäminen antoi tyydyttävät toiminnalliset ja kosmeettiset tulokset kaikilla 7 potilaalla, joita tarkasteltiin 6, 5 vuoden mediaaniseurannalla.15
tässä jutussa korostetaan historian ja lääkärintarkastuksen piirteiden tarkkaa huomioimista mahdollisen erotusdiagnoosin kehittämisessä. Tällä potilaalla jatkuva orofasiaalinen turvotus, johon liittyi limakalvohaavoja, riitti sulkemaan pois lääkkeen aiheuttaman, idiopaattisen, perinnöllisen ja hankitun angioedeeman. Kliininen historia yhdistettynä koepalan tuloksiin antoi varman diagnoosin GC: stä. Lisäksi samankaltaisten esitysten pitäisi herättää huolta subkliinisestä tulehduksellisesta suolistosairaudesta, kuten Crohnin taudista.