Glenohumeraalinen Kondrolyysi

Glenohumeraalinen kondrolyysi on nopeasti tuhoava tila olkapäässä, joka johtaa etenevään nivelruston menetykseen ja varhain alkaviin degeneratiivisiin muutoksiin. Glenohumeraalinen niveltulehdus on tyypillisesti ryhmitelty joko ensisijainen tai toissijainen syitä. Toisin kuin ensisijaiset syyt, kuten nivelrikko tai tulehduksellinen sairaus, termiä kondrolyysi käytetään yleisesti kuvaamaan nopeasti alkavaa ruston liukenemista ja nivelten tuhoutumista leikkauksen jälkeen, ja sitä kutsutaan postartroskooppiseksi glenohumeraaliseksi kondrolyysiksi (PAGCL). Vaikka rappeuttava lopputulos on samanlainen sekä nivelrikko ja kondrolyysi, PAGCL vaikuttaa tyypillisesti nuorempia potilaita ja kantaa ajallinen suhde artroskooppinen menettely.

useimmat raportoidut glenohumeraalisen kondrolyysin tapaukset tapahtuvat artroskooppisen stabiloinnin jälkeen. Kirurgisia tekijöitä ovat nivelensisäisten kipupumppujen (iApp: n) käyttö, hypotoninen kasteluneste, radiotaajuinen ablaatio, ylpeät solmut tai ankkurit, jotka aiheuttavat mekaanisen vamman rustoon leikkauksen aikana tai mahdollisen subkliinisen infektion. On myös ehdotettu, että potilaan tekijät, kuten kollageenin häiriöt tai suvussa varhainen niveltulehdus voi myös olla merkitystä. Vaikka kondrolyysin patologiaa ei täysin ymmärretä, ajatellaan, että prosessi aloitetaan kemiallisilla, mekaanisilla tai lämpöisillä tekijöillä, jotka yllyttävät ruston matriisin tulehdukseen ja hajoamiseen, mikä johtaa kondrocyte apoptoosiin, mikä johtaa lopulta lisääntyneisiin kitkavoimiin, niveliin ja nopeutettuun kulumiseen.

kliininen esitystapa

pagcl: n diagnoosi aloitetaan perusteellisella kliinisellä historialla, jotta voidaan sulkea pois muut rustokadon syyt, jotka voisivat tuottaa samanlaisen kliinisen kuvan. Erityistä huomiota olisi kiinnitettävä ennen trauma, jaksot epävakautta, ennen leikkausta ja post-operatiivinen kipu hoito, erityisesti käyttö IAPP: n. Kondrolyysi on yleisimmin raportoitu nuoren väestön keski-ikä 30 vuotta vanha ja tyypillisesti ne, joilla taustalla diagnoosi epävakautta tai liima capsulitis. Näin ollen dislokaatiotapahtumat ja liikkeenhäviön historia on huomattava. Huolellinen sairaushistoria on myös otettava tunnistaa mahdolliset taustalla kollageenin häiriöt, autoimmuunisairauksien tai tulehduksellinen artropathies.

yleisin Subjektiivinen historia potilaalla, jolle on kehittynyt pagcl, on etenevä kipu ja liikuntakyvyn menetys artroskooppisen leikkauksen jälkeen. Oireet etenevät tyypillisesti nopeasti, ja niihin liittyy epätyypillistä kipua ja jäykkyyttä normaalin leikkauksen jälkeen. Aikajana oireiden alkamisesta on vaihteleva joidenkin raporttien dokumentointi viive tunnistaminen jopa 9 kuukautta leikkauksen jälkeen. Hansen ym. kuvattu pagcl: ää sairastavien potilaiden tunnistamista seuraavien löydösten perusteella:: (a) levossa ja liikkeessä esiintyvän kivun paheneminen, (B) krepitus, (c) kivun jälkeisen aktiivisen liikkeen väheneminen ja (d) glenohumeraalinen nivelväli kapenee AP-röntgenkuvissa. Radiologiset löydökset ovat tyypillisiä niille, joita nähdään muissa nivelrikkotiloissa ja sisältävät nivelraon kaventuminen, subchondral kystat ja periartikulaarinen eroosioita, mutta ilman tyypillistä osteofyyttien muodostumista nähdään nivelrikko. Magneettikuvauksen (MK) löydöksiin kuuluvat diffuusi kaksisuuntainen nivelruston menetys ja luuytimen turvotus.

diagnostinen työ

kondrolyysin ja muiden nivelrustoon vaikuttavien patologisten tilojen erilaistumista koskevista diagnostisista kriteereistä ei ole yksimielisyyttä. Standardi diagnostinen workup alkaa standardin AP, lapaluun Y ja kainaloiden näkymät olkapään arvioida yhteisen tilan kaventuminen, kohdistus ja osteofyyttejä muodostumista. Myös Antero-inferior-glenoidin parempaa visualisointia varten voidaan saada Lännennäkymä. MK: n avulla voidaan havaita rustokato ennen röntgenmuutoksia; kuitenkin, tämä modaliteetti on rajoituksia kyky havaita koko paksuus rustovaurioita. Artrografian lisäämisen ei ole havaittu parantavan tarkkuutta tavanomaiseen magneettikuvaukseen verrattuna. Tietokonetomografialla (CT) voidaan tutkia tarkemmin luista arkkitehtuuria, mutta sitä käytetään ensisijaisesti leikkausta edeltävässä suunnittelussa, kun harkitaan tekonivelratkaisuja. Tähystys mahdollistaa lopullisen Luonnehdinta kondral vaurioita, jos diagnoosi jää epäselväksi tai jos kehittynyt kuvantaminen on tulokseton.

ei-operatiivinen johtaminen

PAGCL on nopeasti tuhoava tila korjaamattomine muutoksineen ja ennaltaehkäisy on kriittistä. Kirurgien on tärkeää ymmärtää ja rajoittaa muokattavia tekijöitä. Tämä sisältää huolellisen kirurgisen tekniikan ylläpitämisen nivelpintojen tahattoman vahingoittumisen välttämiseksi, sellaisten radiotaajuisten laitteiden käytön rajoittamisen, jotka voivat nostaa nivelen lämpötilaa, ylpeiden ankkureiden ja solmujen välttämisen, niiden sijoittamisen aina nivelen pinnan ulkopuolelle ja erityisesti nivelensisäisten infuusiolaitteiden käytön välttämisen ja nivelen paikallispuudutuksen rajoittamisen yksin tai epinefriinin kanssa.

ei-operatiivinen hoito keskittyy ensisijaisesti kivun ja toiminnallisen liikkuvuuden hallintaan. Vaikka suuri osa saatavilla olevasta kirjallisuudesta on epävarmaa ei-operatiivisten hoitotoimenpiteiden tehokkuudesta, on olemassa useita hoitostrategioita. Formalisoitu fysioterapia tai kotiin käyttää ohjelmaa korostaen glenohumeral päätyalueen liikkeen ja vähentää kapselinen tiiviys olisi otettava käyttöön aikaisin estää tarttuvuuden muodostumista. Vahvistavia ja resistiivisiä harjoituksia tulisi pitää kevyinä nivelten ärsytyksen estämiseksi. Lapaluun vahvistaminen on hyödyllistä lapaluun hallinnan parantamiseksi ja tasapainoinen kiertäjäkalvosinohjelma auttaa estämään epäsymmetrisen liikkeen ja vähentämään glenohumeraalisia voimia.

ensilinjan farmakologinen hoito perustuu potilaan lääkitystoleranssiin ja alkaa tyypillisesti suun kautta otettavalla parasetamolilla, steroideihin kuulumattomilla tulehduskipulääkkeillä (NSAID) tai selektiivisillä syklo-oksygenaasi-2: n (COX-2) estäjillä. Glukosamiini ja kondroitiinisulfaatti ovat tyypillisesti turvallisia ja niitä voidaan pitää. On tärkeää muistaa, että ei-selektiivisten tulehduskipulääkkeiden pitkäaikainen käyttö voi aiheuttaa vakavia maha-suolikanavan komplikaatioita, kuten mahahaavan ja verenvuodon. Tämä voidaan estää protonipumpun estäjän (PPI) adjuvanttikäytöllä, joskin NSAID-lääkitys tulee lopettaa, jos mahaärsytystä epäillään. Opioidilääkitystä tulee välttää, sillä niiltä puuttuu anti-inflammatorisia ominaisuuksia ja ne voivat aiheuttaa fyysistä riippuvuutta. Nivelensisäiset kortikosteroidipistokset ovat hyödyllisiä akuuttien oireiden hoidossa; kivunlievityksen kesto on kuitenkin vaihteleva. Injektioita tulee käyttää niukasti nuorille potilaille farmakologisen hoidon ja kuntoutusohjelman yhteydessä. Hyaluronihappojohdannaisilla viskosupplementointi on vaihtoehto kortikosteroidipistoksille, mutta se on kallista ja tehoa tukevaa näyttöä on vähän.

käyttöaiheet leikkaukseen

vaikka kondrolyysin ei-operatiivinen hoito on leikkausaihe, kirurgin tulee tunnustaa täydellisen kivunlievityksen kyvyttömyys monilla kondrolyysipotilailla. Leikkausta tulisi pitää ennemminkin pelastustoimenpiteenä kuin parannuskeinona. Leikkauksen jälkeisistä odotuksista on keskusteltava pitkään ennen leikkausta. Lisäksi implantin pitkäikäisyys on huolenaihe nuorille potilaille, joilla harkitaan tekonivelleikkausta.

kirurginen tekniikka

kondrolyysin hoitoon tarkoitetut kirurgiset tekniikat eivät ole spesifisiä tai ainutkertaisia diagnoosille, ja ne koostuvat niistä, joita käytetään tyypillisesti kapselikudosten, hauiskipujen ja rappeuttavien nivelsairauksien hoitoon. Yleensä ei-artroplastiset toimenpiteet koostuvat palliatiivisista toimenpiteistä, kuten replikoinnista kapselilevityksen kanssa tai ilman sitä, hauislihasten tenotomiasta tai tenodeesista. Biologiset vaihtoehdot, kuten autogeeninen kondrosyyttiimplantaatio, osteochondral allograftit ja interpositionaalinen siirto sivusuuntaisilla meniskaalisilla allografteilla tai ksenograftikalvoilla, ovat teknisesti toteutettavissa; näiden tekniikoiden todellinen hyöty on kuitenkin kyseenalainen. Artroplastiavaihtoehtoja ovat hemiarthroplasty, Total shoulder artroplasty ja proteesinen artikulaarinen pinnoitus. Kaksi yhteistä tekniikkaa on kuvattu alla, mutta ovat tyypillisiä standardin artroskooppinen ja avoin olkapää tekniikoita.

Debridement kapselin vapautuksella ja ilman kapselia:

käytetään tavanomaisia artroskooppisia laitteita. Rantatuolia tai lateraalista dekubitusasentoa voidaan käyttää kirurgin mieltymysten mukaan. Aloita perustamalla posterior portaali tähystys ja seuraavaksi luoda etuportaali kiertäjäväli. Kondraalivaurioiden, hauisten, labrumin ja kiertäjäkalvosimen laajuutta arvioidaan. Ala-asteisesta kainalopussista tutkitaan löysät ruumiit. Nivel on perusteellisesti kastellaan pestä pois löysä kondraali roskat ja arthroscopic partakone käytetään debride löysä rustoinen läpät ja labral degeneraatio. Vaihtaminen katselu ja työskentely portaalit on tarpeen saavuttaa täydellinen debridement. Hauislihasten leesioita tulisi hoitaa joko tenotomialla tai subpectoral tenodeesilla. Kapselin vapautuminen voidaan sitten suorittaa käyttäen sähköautomaattilaitteella tai arthroscopic kori. On varottava vaurioittamasta syvää subskapularis-lihasta ja jännettä sekä infrapinatus-jännettä posteriorisesti käyttämällä sähköautomaattia hypertrofisen kapselin vapautumisen aikana. Pyörimisvälin kapselissa on partakone. Raaja poistetaan käsivarsipidikkeestä ja kapselikapselin jälkeinen liikealue arvioidaan.

olkapään tekonivelleikkaus:

käytetään tavanomaisia avonaisia olkapääkirurgisia laitteita, joissa on luistonestolaitteet ja kirurgin suosima olkapään tekonivelleikkauslaite. Potilas sijoitettiin rantatuoliin. Deltopectoral lähestymistapaa käytetään, viillot ihon ja ihonalaisen kudoksen paikantaa kefalinen laskimoon. Tämä suoni voidaan joko vetäytyä mediaalisesti pectoralis-lihaksen tai sivusuunnassa hartialihaksen paljastaessa hartiavälin. Solisluun faskia on viilletty ja hauis sijaitsee bicipital Groovessa. Hauis on tenotomisoitu ja käsivarsi asetetaan ulkoiseen kiertoon, joka paljastaa etummaisen olkaluun sirkumfleksin valtimon ja laskimot. Nämä alukset ovat koaguloituneet ja subscapularis voidaan joko ottaa suoraan pois tai tenotomized 1-2cm medial sen insertion on pienempi tuberosity.

voidaan tehdä myös vähäisempi mukulamainen osteotomia (LTO). Olkaluun pään alla olevalla kelauslaitteella kapseli viilletään pois olkaluun kaulasta ja olkaluu käännetään varovasti ulospäin olkaluun pään paljastamiseksi. Olkaluun pää mitataan ja leikataan, ja olkaluun metafyysia hiotaan ja lävistetään oikean kokoiseksi. Glenoidia käsitellään seuraavaksi, jos tehdään koko olkapään tekonivelleikkaus. Subscapularis tractioned laterally, kainalohermo tunnistetaan syvä conjoint ja pinnallinen subscapularis lihas ja suojattu samalla resecting anterior ja huonompi kapseli. Glenoidin kelauslaitteet asetetaan ja glenoidi pinnoitetaan uudelleen valittua olkapään nivelakselijärjestelmälle ominaista tekniikkaa noudattaen. Reiät porataan bicipital ura transosseous sijoittaminen ompeleita korjata subscapularis jänne tai LTO. Lopullinen olkaluun komponentti sementoidaan tai isketään paikalleen ja subscapularis/LTO korjataan.

tekniikan helmet ja sudenkuopat

Helmet

arthroscopic debridement, katselu ja työskentely portaalit olisi vaihdettava saavuttaa täydellinen debridement ja varmistaa koko liitoksen arvioidaan löysät kappaleet, mukaan lukien subcoracoid pussi.
hauista ei pidä sivuuttaa kipugeneraattorina, vaan se tulee hoitaa tenotomialla tai tenodesialla, jos sen todetaan olevan tulehtunut tai rappeuttava.
olkapään artroplastian aikana kainalohermon tunnistaminen ja sen suojaaminen mahdollistaa turvallisen, laajan kapselin vapautumisen, mikä parantaa glenoidialtistusta.
intraartikulaariset viljelmät tulisi harkita ja viljellä 10-14 päivää sen varmistamiseksi, kondrolyysi ei ole ilmentymä Propionibacterium acnes infektio, erityisesti tapauksissa, joissa ei intraartikulaarinen kipupumppu käytettiin.

sudenkuopat

koska täydellistä kivunlievitystä ei aina saavuteta edes tekonivelleikkauksella, potilaan odotus on syytä selvittää ennen leikkausta.
jopa potilailla, joilla on glenohumeraalisia rappeumamuutoksia, kapselin vapautuminen ja aggressiivinen manipulointi voivat aiheuttaa tunnistamattoman sijoiltaan. Aseta kamera takaisin yhteiseen tai saada x-ray PACU välttää tämän komplikaatio
P: n säilyttämistä ei ole erikseen pyydetty. vähintään 2 viikon acnes-viljelmät voivat johtaa väärään negatiiviseen testiin.

mahdolliset komplikaatiot

vaikka eivät teknisesti ole komplikaatio, jatkuvat kivut ja heikko toiminta voivat jatkua tähystyksen ja artroplastian jälkeen. Muuten, komplikaatioita arthroscopic debridement/kapselilevityksen tai artroplasty kondrolyysin ovat samanlaisia kuin toimenpiteet tehdään liima kapsuliitti ja glenohumeraalinen niveltulehdus vastaavasti.

leikkauksen jälkeinen kuntoutus

artroskooppisen debridaation jälkeen potilaat pysyvät lingossa 7-10 päivää. Tämän jälkeen rintareppu lopetetaan ja aktiivinen ja passiivinen liikerata suoritetaan terapeutin kanssa liikeradan ylläpitämiseksi.

artroplastian jälkeen potilaat pysyvät lingossa yhteensä 6 viikkoa. 1 viikon kuluttua Codmanin harjoitukset ja passiivinen liikerata aloitetaan samalla kun ulkoinen kierto rajoitetaan 30 asteeseen subscapularis-korjauksen suojaamiseksi. 6 viikon kuluttua rintareppu lopetetaan ja active assist ja active range of motion aloitetaan. Vahvistaminen alkaa 12 viikon kuluttua.

Outcomes/Evidence in the Literature

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. ”Glenohumeral chondrolysis: part I–clinical presentation and predictors of disease progression”. Tähystys. vol. 29. 2013. s. 1135-1141. (PAGHC on nopeasti tuhoava prosessi, joka useimmiten vaikuttaa nuoriin potilaisiin. Lähes kaikki tämän sarjan tapaukset liittyivät silmänsisäisiin kipupumppuihin. Niillä, joilla ei ollut kipupumppuja, oli huomattavia intraartikulaarisia ankkureita tai nastoja.)

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. ”Glenohumeral chondrolysis: part II-results of treatment”. Tähystys. vol. 29. 2013. s. 1142-1148. (PAGHC reagoi huonosti artroskooppisiin toimenpiteisiin ja vaatii usein artroplastian muutaman vuoden kuluessa. Artroplastiasta seuraa parempi liike, mutta usein vaillinainen kivunlievitys.)

Matsen, FA, Papadonikolakis, A. ”Published evidence demonstrating the causation of glenohumeral chondrolysis by postoperative infusion of local puudutus via a pain pump”. J Luun Nivelen Surg Am. vol. 95. 2013. s. 1126-1134. (Kondrolyysiä ei voi kääntää, ainoastaan estää. Valtaosa tapauksista voidaan estää välttämällä intra-ticular kipupumppu infuusioita.)

Yeh, PC, Kharrazi, FD. ”Postartroskooppinen glenohumeraalinen kondrolyysi”). J Am Acad Orthop Surg. vol. 20. 2012. s. 102-112. (Puhkeamista PAGHC esittää syvä selittämätön kipu esiintyy kuukauden kuluttua tähystys. Spesifinen patofysiologinen prosessi on todennäköisesti monitekijäinen, mutta näkyvästi ei-absorboituvia glenoidiankkureita, lämpölaitteita ja valtimoiden sisäisiä kipupumppuja tulisi välttää.)

Wiater, BP, Neradilek, MB, Polissar, NL, Matsen, FA. ”Glenohumeraalisen nivelen kondrolyysin riskitekijät: a study of three hundred and seventy-five shoulder arthroscopic procedures in the practice of an individual community surgeon”. J Luun Nivelen Surg Am. vol. 93. 2011. s. 615-625. (Retrospektiivinen tarkastelu viittaa tapauksiin, joissa Marcaine tai lidokaiini on pistetty glenohumeraaliseen niveleen.)

Ryu, JH, Savoie, FH. ”Postarthroscopic glenohumeral chondrolys of the shoulder”). Urheilu Med Arthrosc. vol. 18. 2010. s. 181-187. (Nivelruston monimutkainen hemostaasi voi olla herkkä mekaanisille, lämpöisille ja kemiallisille interventioille, mikä voi johtaa kondrolyysiin.)

Elser, F, Braun, S, Dewing, CB, Millett, PJ. ”Glenohumeral joint preservation: current options for managing articular ruston leesions in young, active patients”. Tähystys. vol. 26. 2010. s. 685-696. (Vaikka tutkimukset ovat osoittaneet, että paikallispuudutusaineet ovat sytotoksisia rustolle, vuosia niitä on käytetty kertainjektioina ilman, että seurauksena on kondrolyysi. PAGHC johtuu todennäköisesti näiden paikallispuudutusaineiden aika – ja annosvaikutuksesta.)

Scheffel, PT, Clinton, J, Lynch, JR, Warme, WJ, Bertelsen, AL, Matsen, FA. ”Glenohumeraalinen kondrolyysi: a systematic review of 100 cases from the English language literature”. J Shoulder Elbow Surg. vol. 19. 2010. s. 944-949. (Postoperatiivista paikallispuudutus-ja radiotaajuista kapsulorraphy-infuusiota tulee välttää.)

Anderson, SL, Buchko, JZ, Taillon, MR, Ernst, MA. ”Chondrolysis of the glenohumeral joint after infusion of Bupivacaine through an intra-articular pain pump cetreture: a report of 18 cases”. Tähystys. vol. 26. 2010. s. 451-461. (Vaikka syy-seuraussuhdetta ei voida osoittaa, kirjoittajat varoittavat intraartikulaarisista kipupumpuista.)

Rapley, JH, Beavis, RC, Barber, FA. Glenohumeraalinen kondrolyysi olkapään tähystyksen jälkeen, joka liittyy jatkuvaan bupivakaiini-infuusioon. Tähystys. vol. 25. 2009. s. 1367-1373. (Yhdellekään tämän sarjan potilaalle ei kehittynyt paghc: tä subakromisella infuusiolaitteella. Paghc: n oireet ja röntgenkuvaukset alkavat 12 kuukauden kuluessa leikkauksesta.)

Yhteenveto

Glenohumeraalinen Kondrolyysi on haitallinen tila, joka johtaa huomattavaan heikentymiseen nuoressa väestössä ja ilmoitettujen tapausten määrä on kasvussa. PAGCL on puutteellisesti ymmärretty, mutta hyvin tunnetut riskitekijät on tunnistettu. Loukkaus nivelpinnoille traumaattisista tapahtumista, kuten toistuvista sijoiltaanmenoista, voi mahdollisesti aiheuttaa alttiutta; kuitenkin vahvat yhteydet nivelensisäisten paikallispuudutuslääkkeiden kondrotoksisiin vaikutuksiin epinefriinin kanssa tai ilman sitä on osoitettu.

nivelvaurioiden ja nivelten tuhoutumisen kaskeaminen on peruuttamatonta, ja ennaltaehkäisy on keskeinen tekijä tämän tuhoisan tilan esiintymisen vähentämisessä. Tämä koostuu nivelensisäisten anesteettien sivuvaikutusten ymmärtämisestä, kirurgisen tekniikan huolellisesta noudattamisesta, näkyvien ompelusolmujen ja ankkureiden välttämisestä ja lämpölaitteiden käytön rajoittamisesta. Kun diagnoosi on vahvistettu, hoito keskittyy potilaiden subjektiivisia valituksia ja toimintakykyä.

optimaaliset hoitoalgoritmit kehittyvät edelleen. Koska kyseessä on nuori ikä, palliatiivista tyyppiä olevia artroskooppisia toimenpiteitä on yritettävä ensilinjalla, jos ei-operatiiviset toimenpiteet epäonnistuvat. Vaikka koko olkapään artroplastia on edelleen maailmanlaajuinen nivelruston menetyksen kultakanta, nuori ikä ja tämän potilasryhmän suuri fyysinen kysyntä tekevät tästä vaihtoehdosta vähemmän käytännöllisen. Ei-artroplastialiuokset voivat olla kohtuullisia niille, joilla on kondrolyysi nuorena,mutta pitkäaikaistuloksia näistä menetelmistä on vähän.