siellä oli erittäin huono käytäntö, joka aloitettiin suurelta osin EHR-ohjelmistototeutusten ansiosta. Tätä käytäntöä kutsutaan dokumentaatioksi poikkeuksellisesti ja sitä käyttävät monet (useimmat?) EHR myyjät. Niille, jotka eivät tunne dokumentaatiota poikkeuksellisesti, tässä määritelmä:
Charting by exception (CBE) on normaalien havaintojen dokumentointiin käytettävä pikakirjoitusmenetelmä, joka perustuu selkeästi määriteltyihin normeihin, käytäntönormeihin sekä ennalta määriteltyihin arviointikriteereihin ja interventioihin. Merkittävät havainnot tai poikkeukset ennalta määritetyistä normeista dokumentoidaan yksityiskohtaisesti.
Yhdysvalloissa me kaikki tiedämme, miksi tämäntyyppiset asiakirjat otettiin käyttöön. Dokumentoimalla kaikki normaalit löydökset poikkeustapauksineen lääkäri pystyy laskuttamaan vakuutusyhtiötä korkeammalla tasolla. Ymmärrän täysin, miksi lääkärit haluavat laskuttaa korkeammalla tasolla. Itse asiassa, se oli väite, että useimmat EHR myyjät tekisivät, kun he myyvät tuotteensa lääkäreille. EHR pystyi auttamaan lääkäreitä laskuttamaan korkeammalla tasolla ja saamaan enemmän palkkaa.
vaikka tätä on vaikea muuttaa tästä syystä, on niin monia tahattomia seurauksia, jotka liittyvät dokumentaation käyttöön poikkeuksellisesti näissä käytännöissä. Tiedän monia lääkäreitä, jotka ovat kirjaimellisesti noloja jakamaan karttamuistiinpanojaan kollegoidensa kanssa, koska heidän karttamuistiinpanonsa ovat pitkiä, hankalia muistiinpanoja, jotka ovat täynnä normaaleja löydöksiä, joista ei ole hyötyä kenellekään. Monet näistä lääkäreistä ovat turvautuneet luomaan erillisen” lyhyen ” muistilapun, jossa on yksityiskohtaiset ”poikkeukset” vain silloin, kun he lähettävät karttamuistiinpanonsa toiselle lääkärille.
jokainen lääkäri tietää, mistä puhun, koska he ovat löytäneet nämä pitkät pitkät muistiinpanot, jotka ovat täysin käyttökelvottomia. Plus, monin tavoin se tuo lääkäri jossain vaarassa, jos he dokumentoitu pitkä luettelo ”normaali” kohteita, kun itse asiassa he eivät itse tarkistaa, onko kaikki oli normaalia vai ei. Kuitenkin, tärkeämpää kuin tämä on, että lääkäri ei voi edes lukea omia historiallisia muistiinpanoja, koska he ovat niin täynnä näitä ”normaaleja” löydöksiä, että se vaatii todellista työtä ja vaivaa (käännös: hukkaan lääkärin aikaa) yrittää etsiä näitä kamalia muistiinpanoja.
jos jollain tavalla kaikki nämä normaalit löydökset, joita dokumentoitiin, voisivat tuoda jotain lisäarvoa myöhemmin, saattaisin muuttaa mieltäni dokumentoinnin suhteen poikkeuksellisesti. En kuitenkaan voi kuvitella mitään hyödyllistä kliinistä hyötyä dokumentoimalla joukko normaaleja löydöksiä, joita ei todellisuudessa tarkastettu tai joita vain ohimennen havaittiin. Jos et dokumentoinut, että jotain oli vialla, voimme olettaa, että kaikki muu oli normaalia tai ainakaan potilas ei valittanut mistään muusta. Miksi se pitää dokumentoida kliinisesti? Vastaus on emme ja meidän ei pitäisi (paitsi saada maksettu kommentit edellä).
meidän on löydettävä tapa poistaa nämä asiakirjat poikkeusmuistioilla terveydenhuollosta. USA: ssa tämä tulee olemaan vaikeaa, koska se on niin sidottu maksujärjestelmään, mutta olen varma, että fiksut mielet keksivät tavan korjata sen. Kaikki lääkärit haluavat ratkaista tämän. Se melkein tekee EHR muistiinpanoja turha dokumentoida tällä tavalla. Tämä on yksi ajuri lisää Yhdysvaltain järjestelmässä kohti concierge-ja direct primary care-malleja. Näissä tapauksissa lääkärit eivät ole huolissaan korvauksista, joten en voi kuvitella, että he edes harkitsisivat potilaskäynnin dokumentointia niin kauhealla tavalla.
osa minusta miettii, toimivatko EHR-myyjät tämänkin ongelman ratkaisemiseksi. Heillä voisi olla kaunis ja surkea viesti. He käyttävät vähemmän vulgaareja termejä, kuten ”kliininen huomautus” ja ”laskutus note” tai jotain sellaista, mutta ehkä se on pieni askel oikeaan suuntaan täyttämään kliiniset tarpeet (lyhyt, ytimekäs, asiaankuuluvat muistiinpanot) yhdessä laskutusvaatimusten huomautuksen kanssa. On surullista, että EHR myyjät täytyy tehdä jotain tällaista, mutta se olisi parempi kuin nykytila EHR toteaa.