kriittisen sairauden aiheuttama kortikosteroidin vajaatoiminta (CIRCI) otettiin ensimmäisen kerran käyttöön vuonna 2008 Society of Critical Care Medicinen (SCCM) koolle kutsumassa työryhmässä kuvaamaan hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisen (hPa) akselin vajaatoimintaa kriittisen sairauden aikana (Marik PE, et al. Crit Care Med. 2008;36(6):1937).
CIRCI: lle on ominaista säätelyhäiriöinen systeeminen tulehdus, joka johtuu siitä, että solujen kortikosteroiditoiminta ei riitä potilaan kriittisen sairauden vaikeusasteeseen. Circi: n merkkejä ja oireita ovat hypotensio, joka reagoi huonosti nesteisiin, vähentynyt herkkyys katekoliamiineille, kuume, muuttunut mielentila, hypoksemia ja laboratoriopoikkeavuudet, kuten hyponatremia ja hypoglykemia. CIRCI voi esiintyä erilaisissa akuuteissa olosuhteissa, kuten sepsis ja septinen sokki, akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS), vaikea yhteisö-hankittu keuhkokuume, ja ei-septinen systeeminen tulehdusreaktio oireyhtymä (SIRS) liittyy sokki, kuten trauma, sydänpysähdys, ja kardiopulmonaalinen ohitusleikkaus. CIRCI: n katsotaan muodostavan kolme merkittävää patofysiologista tapahtumaa: hPa-akselin säätelyhäiriöt, kortisolin metabolian muutokset ja kudosresistenssi glukokortikoideille (Annane D, Pastores SM, et al. Crit Care Med. 2017;45 (12): 2089; Teho-Osasto Med. 2017;43(12):1781). Kortisolin plasmapuhdistuma vähenee merkittävästi kriittisen sairauden aikana, mikä johtuu maksan ja munuaisten ensisijaisten kortisolia metaboloivien entsyymien tukahdutetusta ilmentymisestä ja aktiivisuudesta. Lisäksi, huolimatta kohonneista kortisolipitoisuuksista kriittisen sairauden aikana, kudoksen resistenssin glukokortikoideille uskotaan johtuvan riittämättömästä glukokortikoidireseptorin alfavälitteisestä anti-inflammatorisesta aktiivisuudesta.
päivitettyjen ohjeiden tarkistaminen
Tri Stephen M. Pastorit
SCCM: n ja Euroopan TEHOHOITOLÄÄKETIETEEN seuran (European Society of Intensive Care Medicine, ESICM) kansainvälinen asiantuntijapaneeli päivitti äskettäin CIRCI: n diagnosointia ja hoitoa koskevat ohjeet kaksiosaisessa ohjeasiakirjassa (Annane D, Pastores SM, et al. Crit Care Med. 2017;45 (12): 2078; Teho-Osasto Med. 2017; 43(12):1751; Pastores SM, Annane D, et al. Crit Care Med. 2018;46(1):146; Pastores SM, Annane D, et al. Teho-Osasto Med. 2018;44(4):474). Tätä päivitystä varten monialainen työryhmä käytti suositusten arviointiin, kehittämiseen ja arviointiin (GRADE) perustuvaa menetelmää laatiessaan TOIMINTAKELPOISIA suosituksia CIRCI: n diagnosoimiseksi ja hoitamiseksi. Suositukset ja niiden vahvuus (vahva tai ehdollinen) edellyttivät vähintään 80 prosentin hyväksyntää työryhmän jäsenistä. Työryhmä vietti paljon aikaa ja vilkasta keskustelua diagnoosi CIRCI ja kortikosteroidien käyttöä kliinisiä sairauksia, että useimmat lääkärit yhdistävät CIRCI: sepsis/septinen sokki, ARDS, ja suuri trauma.
diagnoosi
työryhmä ei päässyt yksimielisyyteen yksittäisestä testistä, jolla voitaisiin luotettavasti diagnosoida CIRCI. He kuitenkin myönsivät, että kliinikot voivat käyttää Delta-kortisolia, joka on alle 9 µg/dL 60 minuutin kuluttua 250 µg cosyntropiinia, ja satunnaista plasman kortisolitasoa, joka on alle 10 µg/dL. He ehdottivat myös plasmattoman kortisolin tai syljen kortisolitason käyttöä yli plasman kokonaiskorisolin. Lautakunta myönsi yksiselitteisesti, että nykyiset diagnostiset välineet, joilla tunnistetaan CIRCI-riskiryhmään kuuluvat potilaat, ovat rajalliset ja miten tämä voi vaikuttaa kortikosteroidien kliiniseen käyttöön.
Sepsis ja septinen sokki
kymmenistä havainnollisista tutkimuksista ja satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista (rcts) huolimatta sepsiksen ja septisen sokin hoitoon käytettävien kortikosteroidien hyöty-riskisuhde on edelleen kiistanalainen systemaattisissa tarkasteluissa ja meta-analyyseissä, jotka joko vahvistavat (Annane D, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 12: CD002243) tai kumoaminen (Volbeda m, et al. Teho-Osasto Med. 2015; 41:1220) the survival benefit of kortikosteroids. Parhaiden saatavilla olevien tietojen perusteella työryhmä suositteli kortikosteroidien käyttöä aikuispotilaille, joilla on septinen sokki, joka ei reagoi nesteisiin, ja keskivaikeasta korkeaan vasopressorihoitoon, mutta ei sepsispotilaille, jotka eivät ole sokissa. Laskimonsisäisenä hydrokortisonina suositeltiin alle 400 mg/vrk vähintään yli 3 vuorokauden ajan täydellä annoksella suuren annoksen ja lyhyen kuurin sijaan. Paneelissa korostettiin kortikosteroidien johdonmukaista hyötyä sokin kumoamisessa ja pieniannoksisten kortikosteroidien aiheuttamaa superinfektioriskiä.
päivitettyjen CIRCI-ohjeiden julkaisemisen jälkeen raportoitiin kaksi suurta pieniannoksista kortikosteroidihoitoa (yli 5 000 yhdistettyä potilasta) septistä sokkia sairastavilla potilailla: täydentävä kortikosteroidihoito kriittisesti sairailla potilailla, joilla on septinen sokki (lisämunuaisen sokki)-tutkimus (Venkatesh B, et al. N Engl J Med. 2018;378: 797) ja aktivoitu proteiini C ja kortikosteroidit ihmisen septinen sokki (APROCCHSS) tutkimus (Annane D, et al. N Engl J Med. 2018;378:809). LISÄMUNUAISTUTKIMUKSEEN osallistui 3 800 potilasta viidestä maasta, eikä siinä todettu merkitsevää eroa 90 päivän kuolleisuudessa hydrokortisoniryhmän ja lumelääkeryhmän välillä (27, 9% ja 28, 8%, P=).50). Sitä vastoin APROCCHSS-tutkimuksessa, johon osallistui 1 241 potilasta Ranskassa, hydrokortisoni-fludrokortisoniryhmässä oli pienempi 90 päivän kuolleisuus kuin lumelääkeryhmässä (43% vs 49, 1%, p=.03). Molemmat tutkimukset osoittivat hydrokortisonin hyödyllisen vaikutuksen vasopressorittomien ja koneellisista ilmanvaihdoista vapaiden päivien määrässä. Verensiirrot olivat harvinaisempia hydrokortisoniryhmässä kuin lisämunuaiskuoren tutkimuksessa lumelääkettä saaneilla. Hyperglykemian lisäksi, joka oli molemmissa tutkimuksissa yleisempi hydrokortisoniryhmässä, haittatapahtumien kokonaisprosentit olivat suhteellisen alhaiset.
on tärkeää korostaa näiden kahden tutkimuksen suunnittelun keskeisiä eroja. Ensinnäkin APROCCHSS-tutkimuksessa hydrokortisoniin lisättiin oraalinen fludrokortisoni (50-µg kerran vuorokaudessa 7 vuorokauden ajan)mineralokortikoidipotentiaalin lisäämiseksi, vaikka aiemmassa tutkimuksessa ei ollut havaittu lisähyötyä (Annane D, et al. JAMA. 2010;303:341). Toiseksi hydrokortisonia annettiin APROCCHSS: ssä 50 mg boluksena laskimoon 6 tunnin välein ja jatkuvana infuusiona 200 mg/vrk 7 päivän ajan tai kuolemaan tai teho-osaston poistoon saakka lisämunuaisessa. On merkille pantavaa, että tutkittavilla LISÄMUNUAISTUTKIMUKSESSA oli suurempi leikkausprosentti (31, 5% vs 18.3%), vähemmän munuaiskorvaushoitoa (12, 7% vs 27, 6%), vähemmän keuhko-infektioita (35, 2% vs 59, 4%) ja virtsatieinfektioita (7, 5% vs 17, 7%) ja enemmän vatsa-infektioita (25, 5% vs 11, 5%). APROCCHSS-tutkimukseen osallistuneilla potilailla oli korkeat Sekventiaaliset elinten vajaatoiminnan arviointipisteet (SOFA) ja yksinkertaistetut akuutin fysiologian pisteet (SAPS) II-arvot, jotka viittasivat sairaampaan väestöön ja todennäköisesti aiheuttivat suuremman kuolleisuuden sekä hydrokortisoniryhmässä että lumelääkeryhmässä lisämunuaisiin verrattuna. Ottaen huomioon nykyisen näytön, kirjoittaja uskoo, että eloonjäämishyötyä kortikosteroideja septinen sokki riippuu useista tekijöistä: annos (hydrokortisoni yli 400 mg/vrk), pidempi kesto (vähintään 3 tai enemmän päivää), ja vakavuus sepsis. ”Mitä vakavampi sepsis, sitä enemmän septinen sokki potilaalla on, sitä todennäköisemmin kortikosteroidit auttavat näitä potilaita pääsemään pois vasopressoreista ja koneellisesta ilmanvaihdosta. Pidän fludrokortisonin lisäämistä vapaaehtoisena.”