Delayed sleep wake-vaiheen häiriö (DSWPD) on vuorokausirytmin unihäiriö, jolle on ominaista henkilön sisäisen biologisen kellon (tai vuorokausirytmin) ja yhteiskunnallisten normien välinen epäsuhta. Seurauksena yrittää nukkua epätahdissa sisäisen biologisen kellon, yksilöiden DSWPD raportoida merkittävästi pitkittynyt nukahtaminen, vaikeuksia herääminen aamulla, suboptimal unen kesto, ja liiallinen päivällä uneliaisuus. Jos haluttu aikataulu on sallittu (esim.henkilö menee nukkumaan myöhään ja nukkuu myöhään aamuun), unen kesto ja huolto ovat normaaleja.
DSWPD puhkeaa usein nuoruusiässä käyttäytymisen ja fysiologisten tekijöiden seurauksena. Arviot DSWPD: n esiintyvyydestä nuorilla vaihtelevat; on kuitenkin raportoitu 3, 3%: sta 16%: iin.1-3
DSWPD: n arviointi
, jossa DSWPD: n oireet muistuttavat usein muiden unihäiriöiden, kuten unettomuuden tai hypersomnian, oireita. Polysomnografiaa ei ole tarkoitettu, ellei muita unihäiriöiden oireita esiinny. Taulukossa 1 esitetään DSWPD: n arviointistrategiat.
unirytmin arviointi, mukaan lukien nukkumaanmenorutiinit, nukkumaanmenoajat, unen alkamisviive, valveajat ja uniympäristö, ovat ratkaisevan tärkeitä tehokkaan erotusdiagnoosin kannalta. Ominaisuuksien erottaminen unettomuudesta merkitsee sitä, että ymmärtää nuoren aikataulun koulussa verrattuna viikonloppuihin tai lomiin. Yksilöt, joilla DSWPD usein raportoida normaali uni-alkaa latenssi ja unen kesto viikonloppuisin, loma, tai koulun lomat, kun he saavat nukkua niiden ensisijainen aikataulu. Unettomuudesta kärsivät taas raportoivat pitkistä yöunista riippumatta siitä, mihin aikaan he menevät nukkumaan. Lisäksi unettomuudesta kärsivät saattavat ilmoittaa ongelmista unen ylläpidossa-ominaisuus, joka ei ole DSWPD: lle ominainen.
unihygienia on myös tärkeä arviointialue. Nuoret DSWPD voi kehittää korvaavia käyttäytymistä hallita pettymyksiä liittyvät pitkiä unen alkamisviivan. Tällaiset käyttäytymismallit toimivat usein lievittämään turhautumista unen alkaessa (esim.Puhelimen käyttö) tai kompensoimaan päiväväsymystä (esim. päiväunet). Kuitenkin rajoittaminen unen estävä käyttäytymistä kuin stand-alone hoito harvoin auttaa vähentämään unen alkaa latenssi DSWPD.
Unilokit/aktigrafia
koska vuorokausirytmin häiriöiden arviointi ja hoito perustuvat rakeisiin tietoihin yöunista, unilokit ovat tyypillisesti suositeltavia. Aikataulujen eriyttäminen ja nukahtamisen viivästyminen koulupäivien ja viikonloppujen välillä voivat antaa näyttöä siitä, että univaihe on viivästynyt suhteessa unettomuuteen. Nuorta tulisi valmentaa säilyttämään unilokit noin 2 viikon ajan, koska vanhemmilla on usein vähän tietoa teini – ikäisen unirytmistä.
Aktigrafiassa käytetään kannettavaa laitetta, jota pidetään hallitsemattomassa ranteessa jonkin aikaa liikkeen seuraamiseen. Sitä käytetään yleisesti tutkimuksessa ja kliinisessä käytännössä. Aktigrafia voi olla arvokasta sekä dswpd: n arvioinnissa että intervention arvioinnissa. Kliinisessä käytännössä aktigrafiaa voi olla vaikea saada uniympäristön ulkopuolella, ja tietojen tulkinta vaatii jonkin verran asiantuntemusta. Kaupalliset laitteet (esim. FitBit) ovat vähemmän luotettavia kuin aktigrafia ja yleensä ei pitäisi käyttää korvikkeena.
DSWPD-hoito
hoitostrategioita ovat ajoitettu unirytmi, melatoniini, kirkasvalohoito ja kronoterapia. Ei ole riittävästi näyttöä, jonka perusteella voitaisiin suositella unilääkkeiden käyttöä nukahtamisen yhteydessä tai stimulanttien käyttöä valveillaolon edistämiseksi. Tämä on vastoin sitä, mikä on tapana monissa lääketieteellisissä käytännöissä. Yhteenveto hoitovaihtoehdoista on taulukossa 2.
koostuu kahdesta vaiheesta-aktiivisesta vaiheesta ja ylläpitovaiheesta-kronoterapia on intensiivinen interventio, joka auttaa palauttamaan sisäisen kellon. Aktiiviseen vaiheeseen kuuluu nukkumaanmeno-ja valveaikojen vaiheittainen viivästyminen 2-3 tuntia päivässä, kunnes toivottu unirytmi on saavutettu. Hoidon aktiivisen vaiheen jälkeen on pidettävä yllä tiukkaa unirytmiä, mikä tekee hoidosta haastavaa toteuttaa. Kliinisestä näkökulmasta toimenpiteen hyötyihin kuuluu aikataulun nopea siirtäminen, mikä voi olla kriittistä, jos potilas on usein poissa tai myöhässä koulusta.
CASE VIGNETTE
14-vuotias Kate saapuu lasten Uniklinikalle univaikeuksien vuoksi. Lähtötilanteessa hän kuvailee nukahtamisviiveen olevan 3-5 tuntia ja nukkumaanmenoajan olevan kello 22, johon liittyy useita yöllisiä kiihottumisia. Koulupäivinä hän herää bussiaikataulujen takia aamuviiden ja-kuuden välillä. Hän kertoo tuntuvasta väsymyksestä etenkin aamutunneilla.
viikonloppuisin Kate menee nukkumaan kello 2 aamuyöllä; näin ollen unen alkamisviive on lyhyempi ja hän pystyy nukkumaan aamuyhdeksään asti. Hän kertoo energisoituneensa viikonloppuisin, kun nukkuu haluamallaan aikataululla.
unta estäviä toimia unen alkaessa ovat hänen puhelimensa ja tietokoneensa käyttö sängyssä. Hän viettää myös merkittävää aikaa sängyssä nukkumatta keinona paeta kielteisiä vuorovaikutuksia vanhempiensa kanssa ja koska hän haluaa tehdä läksynsä huoneessaan.
ensiarvioinnin aikana ei ole todettu unihäiriöiseen hengitykseen, narkolepsiaan tai parasomniaan liittyviä huolenaiheita.
Kate kuvailee uniaan lieväksi ongelmaksi, vaikka toteaa sen voivan vaikuttaa negatiivisesti mielialaan. Hän kertoo, että on menossa lukioon ja aikoo olla vahvasti mukana yleisurheilussa ja muussa vapaa-ajan toiminnassa. Hän uskoo, että univaikeudet rajoittaisivat hänen mahdollisuuksiaan osallistua tällaiseen toimintaan.
Katen vanhemmat kuvailivat hänen unihuoliaan kohtalaisiksi. He kuvailevat merkittäviä vaikeuksia auttaa häntä heräämään aamulla, mikä johtaa lisääntyneeseen jännitykseen, joka jatkuu koko päivän. Lisäksi hänen vanhempansa ilmaisevat huomattavaa turhautumista Katen iltapäivätorkuihin-heidän mielestään päiväunet pahentavat hänen uniongelmiaan.
kun otetaan huomioon Katen alentunut unen aloitusviive ja parempi unen ylläpito, kun hänelle suotiin ensisijainen unirytmi, alustava arvio osoittaa, että DSWPD: hen liittyvää lisätietoa tarvitaan. On suositeltavaa, että Kate säilyttää unilokit 2 viikon ajan.
toisella käynnillä unilokit tukevat DSWPD: n diagnoosia. Kate ja hänen vanhempansa saavat DSWPD: stä tietoa, jolla Katen unirytmiä ympäröivä jännitys voidaan purkaa. Hoitovaihtoehdoista keskusteltaessa perhe ilmaisee, ettei melatoniinia kannata käyttää aiempaan käyttöön liittyvien pettymysten vuoksi. Vanhemmat eivät myöskään pidä mahdollisena, että Kate heräisi aikaisemmin käyttämään kirkasvalohoitoa. Kun otetaan huomioon merkittävä viive unen alkamisessa sekä tarve säätää nopeasti hänen nukkumaanmenoaikansa, jotta Kate pysyy koulussa, kronoterapia on paras vaihtoehto.
hoidon aktiivinen vaihe tarkoittaa, että nukkumaanmenoaika/valveillaoloaika liikkuu ”kellon ympäri” 6-8 päivän ajan. Uniajon lisäämiseksi käytetään sitä, että uniaika pysyy alle nuorten suositellun 9 tunnin. Chronotherapy alkaa 3 am nukkumaan päivänä 1. Tämä aika on valittu siinä toivossa, että nukahtamisviive vähenisi. Seuraavat päivät on hahmoteltu perheen kanssa, ja kronoterapian aikataulu on esitetty (taulukko 3).
aktiivisen vaiheen päätyttyä Katen edistymistä tarkastellaan kolmannella käynnillä. Hän kertoo pystyvänsä olemaan kiinni koko viikon ja pitävänsä yllä säännöllistä vuode-ja herätysaikaa, mutta hän on edelleen väsynyt herättyään. Painotetaan saman vuode-ja herätysajan säilyttämistä riippumatta siitä, onko kyseessä koulupäivä vai viikonloppu (ylläpitovaihe). Ongelmanratkaisu tapahtuu tämän vierailun aikana huomioimaan erityisiä toimintoja (esim.prom, yökyläilyt). Ylläpitovaihe kestää noin 2 kuukautta. Tänä aikana on tärkeää pitää kiinni samoista nukkumaanmenoajoista ja valveillaoloajoista sisäisen kellon ”asettamiseksi”. Katen suositeltu uniaika on kello 10-17.30.
2 kuukautta myöhemmin tehdään viimeinen käynti ylläpitovaiheen arvioimiseksi. Kate kertoo, että hänen viikonlopputoimintansa auttavat häntä ylläpitämään unirytmiä, koska ne edistävät varhaista heräämistä. Hän ei enää Torku ja nukahtaa 30 minuutin kuluessa nukkumaanmenosta, ja hän pystyy nukkumaan 7,5 tuntia yössä. Koska voitot säilyvät, käyntejä siirretään tarpeen mukaan.
johtopäätös
Kate on suhteellisen suoraviivainen potilas, jolla ei ole samanaikaisia psykiatrisia tai lääketieteellisiä diagnooseja. Muutokset olisi tehtävä, jos kyseessä on psykiatrinen diagnoosi, jossa potilas ei saa olla valvomatta pitkiä aikoja (esim.masennus, johon liittyy itsemurha-ajatuksia, päihteiden väärinkäyttö). Näissä tilanteissa vanhemmat ovat käyneet lapsensa kanssa aktiivisen kronoterapiavaiheen läpi seurannan ja tuen antamiseksi. Univaje voi myös pahentaa masennusta, ja tällaisten potilaiden kohdalla tarvitaan tarkkaa seurantaa.
DSWPD on vuorokausirytmin unihäiriö, jota esiintyy yleisesti nuorilla. Perusteellinen ja huolellinen arviointi on ratkaisevan tärkeää erottaa ominaisuuksia DSWPD muista yleisistä uniongelmista. DSWPD voi vaikuttaa potilaan mielialaan ja johtaa krooniseen univajeeseen. DSWPD: n hallintaan on olemassa useita vaihtoehtoja-jotka kaikki vaativat tarkkaa seurantaa, koska uusiutuminen on yleistä.
tiedot:
Dr. Dore-Stites is Clinical Assistant Professor of Pediatrics and Communicable Diseases, Michigan Medicine, University of Michigan, Ann Arbor, MI; Dr. Conroy on psykiatrian kliininen apulaisprofessori ja Behavioral Sleep Medicine Program, Michigan Medicine, University of Michigan Hospital, Ann Arbor.
kirjoittajat raportoivat, ettei tämän artikkelin aihepiirissä ole eturistiriitoja.
1. Sivertsen B, Pallesen S, Stormark K, et al. Viivästynyt univaiheen oireyhtymä nuorilla: esiintyvyys ja korreloi suuressa väestöpohjaisessa tutkimuksessa. BMC Public Health. 2013;13:1163.
2. Saxvig I, Pallesen S, Wilhelmsen-Langeland A, et al. Viivästyneen univaiheen esiintyvyys ja korrelaatiot lukiolaisilla. Unilääkäri. 2012;13:193-199.
3. Bartlett D, Biggs S, Armstrong S. vuorokausirytmin häiriöt nuorilla: arviointi ja hoitovaihtoehdot. Med Jaust. 2013;199:16-20.