History
This 48-year-old man has been a complete T10 paraplegic, wheelchair sided since age 22. Loukkaantumisen alkuvaiheessa hänellä ei ollut leikkausta. Kymmenen vuotta ennen esittämistä klinikallamme potilaalle oli tehty L4-L5 ja L5-S1 PLIF muualla, ilmeisesti alaselkäkipuun (LBP). Yksi häkeistä siirtyi ja potilaalle tehtiin tarkistusleikkaus 2 vuotta myöhemmin muualla. Hän esitteli nyt kasvava huonosti lokalisoitu LBP ja jaksot runsas hikoilu ja selkä kouristukset, kun hän taipui. Hänen selässään kuului myös naksahtelevaa ääntä ja tunnetta, jossa oli liikettä. Jalkakipuja tai-oireita ei ollut.
tutkimuksessa
hänen aistitasonsa oli T10 eikä hänellä ollut alaraajaliikkeitä. Lannerangan epämuodostumia ei ollut. Hän oli pyörätuolissa.
aikaisempi hoito
hoidon esittämisen ajankohtana potilaalle ei ollut tehty jatkohoitoa, ei operatiivista eikä ei-operatiivista, kaksi vuotta aiemmin mainitun revisioleikkauksen jälkeen.
esikäsittelykuvat
Kuva 1: sivusuuntainen selkärangan röntgenkuva, joka osoittaa vakavia häiriöitä L4-L5-tasolla. Muita välineitä kuin muut häkit ei ole. Kuva: Lali Sekhon, MD, ja SpineUniverse.com.
kuva 2: esioperatiivinen alaselän röntgenkuvaus, jossa näkyy pseudoartroottinen halkeama L4-L5-tasolla, jossa siirretyt vasen L4-L5-häkki ja koronaalinen translaatio tällä tasolla. Kuva: Lali Sekhon, MD, ja SpineUniverse.com.
kuva 3: esioperatiivinen fleksioröntgen, joka osoittaa huomattavan epävakauden L4-L5-tasolla ja todennäköisesti selkäydinkanavan täydellisen tuhoutumisen L4-L5-tasolla. Kuva: Lali Sekhon, MD, ja SpineUniverse.com.
Kuva 4: Pre-operative lateral extension x-ray confirming the married hypermobility. Kuva: Lali Sekhon, MD, ja SpineUniverse.com.
kuva 5: preoperatiivinen rekonstruoitu sagittaalinen CT, jossa osoitetaan pseudoartroosi ja halkeama L4-L5. Kuva: Lali Sekhon, MD, ja SpineUniverse.com.
24568figuuri 6: Pre-operatiivinen rekonstruoitu KORONAALINEN CT, jossa osoitetaan pseudoartroosi. Kuva: Lali Sekhon, MD, ja SpineUniverse.com.
Kuva 7: Esitutkimuksessa todettiin vanha rintarauhasvamma ja cauda equinan täydellinen tuhoutuminen L4-L5-tasolla. Kuva: Lali Sekhon, MD, ja SpineUniverse.com.
diagnoosi
Bruttoepästabiilisuus 360° epästabiilisuus denervatulla L4-L5 tasolla toisen siirtyneen häkin ja cauda equina-puristuksen kanssa.
kerro, miten hoidat tätä potilasta suorittamalla seuraava lyhyt tutkimus. Vastauksesi lisätään alla oleviin kyselytuloksiimme.
valittu hoito
potilaalle tehtiin jälkitutkimus, jossa hänelle tehtiin dekompressio ja kehon välinen fuusio kohdissa L3-L4 ja L4-L5. Modifioitu pedicle-vähennys osteotomiat vaikuttivat. L4-nikaman tuhoutumisen vuoksi suurta määrää nikamaresektiota ei tarvittu. Sagittaalin ja koronan tasapaino palautui hyvin. Kelluva häkki poistettiin. Koska cauda equina oli pitkään halvaantunut, sen aggressiivinen liikekannallepano mahdollisti pääsyn L4-L5: n väli-tilaan ja kehoon.
hoidon jälkeiset kuvat
Kuva 8a: 3 kuukautta leikkauksen jälkeen tehty AP-röntgen ei osoita laitteistovikaa ja koronatasapainon palauttaminen. Kuva: Lali Sekhon, MD, ja SpineUniverse.com.
Kuva 8B: 3 kuukautta leikkauksen jälkeen suoritetussa lateraaliröntgenissä ei myöskään näy laitteistovikaa ja sagittaalitasapainon palauttaminen. Kuva: Lali Sekhon, MD, ja SpineUniverse.com.
tulos
potilas pärjäsi hyvin. Hänet kotiutettiin kuntoutukseen 3 päivää leikkauksen jälkeen. Hänet määrättiin ajokieltoon 3. Hänen leikkausta edeltävä naksuttelunsa, selkäkramppinsa ja hikoilujaksonsa loppuivat.
röntgenissä 3 kuukauden kuluttua leikkauksesta ei havaittu komplikaatioita.
kliinisessä tarkastelussa 6 kuukautta leikkauksen jälkeen hän oli takaisin lähtötilanteeseensa eikä hänellä ollut alaselkäkipuja eikä muutenkaan neurologisia muutoksia.
Tapauskeskustelu
varapuheenjohtaja, kirurgian laitos
yksi viivästynyt komplikaatioita traumaattinen selkäytimen vamman on Charcot selkärangan, kutsutaan myös neuropaattinen selkärangan artropatia. Puuttuminen suojaava tunne selkärangan toissijainen selkäytimen vamman voi johtaa luinen tuhoaminen, luun resorptiota, ja lopulta epämuodostuma.
selkäydinvammojen tutkimuksen ja hoidon edistyessä potilaat elävät sekä pidempään että aktiivisemmin. Tämä todennäköisesti johtaa lisääntynyt esiintyvyys ja esiintyvyys Charcot nivelet selkärangan ja siten tehdä varhainen tunnustaminen ja asianmukainen hoito tämän ehdon ensiarvoisen tärkeää selkärangan kirurgit.
tarkasteltavana oleva tapaus on tyypillinen viivästynyt selkärangan neuropaattisen artropatian esiintyminen posttraumaattisessa ympäristössä. Esittävä oireita alaselkäkipu, kuuluva naksahdus ääniä, ja autonominen dysrefleksia meidän tapauksessamme on raportoitu kirjallisuudessa ja ovat tärkeitä oireita tunnistaa yhdessä radiologiset muutokset 1.
patofysiologisesta näkökulmasta ajatellaan, että jatkuva aktiivisuus nivelessä, josta puuttuu ”suojaava tunne”, johtaa lopulta yhteiseen tuhoutumiseen2. Siten vaurioituneen nivelen immobilisaatio on hoidon tavoite. On raportoitu tapauksia, joissa selkärangan Charcot-nivelistä ei ole aloitettu hoitoa, mikä on johtanut neurologiseen huononemiseen ja lopulta kuolemaan3.
Haus ym. ovat raportoineet 8 tapausta Charcot selkärangan keskimääräinen seuranta 14, 3 vuotta. Korjauksia vaadittiin 75%: ssa (6/8) tapauksista liittymättömien, vierekkäisten Charcot-liitosten, toistuvien laitevikojen ja osteomyeliitin vuoksi. Heidän kokemuksensa mukaan kiinteän fuusion aikaansaaminen ajalla4 edellyttää useita operaatioita.
tapauksemme on esimerkki monista edellä mainituista haasteista, joita Haus ym. ovat kohdanneet. Koska kiinteän fuusion saavuttaminen on haastavaa, on suositeltavaa saavuttaa 3 kolonnin stabilointi joko yhdistetyllä anterior/posterior-menetelmällä tai takimmaisella anteriorisella tuella. On myös suositeltavaa jatkaa rakentamista ristiluun tai lantion vähentää riskiä kehittää ylimääräinen charcot yhteinen.
tekijää on kiitettävä tämän haastavan tapauksen hoidosta. Huolimatta erinomaisista leikkauksen jälkeisistä kuvista ja potilaan oireiden häviämisestä suosittelemme kuitenkin, että tämäntyyppisiä tapauksia seurataan tarkasti.
- Selmi F, Frankel HL, Kumaraguru AP et al. Charcot yhteinen selkärangan, syy autonomisen dysrefleksia selkäytimen loukkaantunut potilailla. selkäytimen. 2002;40(9):481-483.
- Johnson JTH. Neuropaattiset murtumat ja nivelvammat: patogeneesi ja ennaltaehkäisyn ja hoidon perusteet. J Bone Joint Surg. 1967; 49A: 1-30.
- Standaert CJ, Cardenas DD, Anderson PA. Charcot spine traumaattisen selkäydinvamman myöhäisenä komplikaationa. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78:221-225.
- Haus BM, Hsu AR, Yim ES et al. Selkärangan neuropaattisen artropatian kirurgisen hoidon pitkäaikainen seuranta. Selkäranka J. 2010; 10(6): e6-e16.