CEAP 2020: päivitettyjen kroonisen Laskimotaudin Luokitusten ymmärtäminen ja soveltaminen

Carman: onnittelut erittäin laajan, lähes 3-vuotisen prosessin loppuun saattamisesta CEAP-luokitusjärjestelmän tarkistamiseksi. Ceap päivitetty viimeksi vuonna 2004 ja hyvin juurtunut laskimoiden sairaus käytännössä, miksi American laskimoiden foorumi (AVF) tuntuu tarvitsevan päivityksen jälkeen 15 vuotta?

tohtori Lurie: Kiitos, että annoitte minulle tilaisuuden puhua tarkistetusta luokituksesta. CEAP-luokitus perustuu nykyiseen käsitykseemme laskimopatologiasta ja kroonisten laskimosairauksien ilmenemismuodoista, jotka tietenkin muuttuvat ajan myötä. Siksi CEAP-luokitus vaatii säännöllisiä tarkistuksia. Ensimmäiset korjaukset tehtiin vuonna 2004 sen jälkeen, kun CEAP oli ollut olemassa 7 vuotta, ja kesti kauemmin toisen päivityksen. AVF katsoi tarpeelliseksi analysoida, tarvitaanko luokitusta tarkistusta. Ajan kuluessa esitettiin useita ehdotuksia, jotka viittasivat nykyisen CEAP-luokituksen puutteisiin ja puutteisiin. Työryhmän piti ensin tutkia, tarvitaanko näitä tarkistuksia, ja jos on, ehdottaa, mitkä niistä ovat järkeviä päivitettäväksi.

Dr. Carman: Voitteko lyhyesti selittää, miten tarkistusprosessi alkoi ja mitkä neljä keskeistä näkökohtaa tarkistuksessa käytettiin?

tohtori Lurie: se on hyvin tärkeä kysymys. Joka kerta, kun tarkistat luokitusta, vaikka se onkin tarpeen, syntyy uusia kysymyksiä. Tässä mielessä päätimme, että tämä tarkistus olisi tehtävä hyvin huolellisesti, jotta se ei vaikuta CEAP-luokituksen aiempiin käyttötarkoituksiin. Yksi tärkeä näkökohta oli, että tarkistettu tai päivitetty luokitus olisi taaksepäin yhteensopiva. Kaikki julkaisut tai raportit, jotka käyttivät CEAP ennen voidaan edelleen analysoida keskeytyksettä; se, olemmeko saavuttaneet tämän, jää nähtäväksi. Päätimme myös, että muutosten on perustuttava näyttöön. Jos tarkistus vaikuttaa järkevältä, mutta sillä ei ole tietoja sen tueksi, näitä tarkistuksia ei todennäköisesti hyväksytä. Toinen tärkeä osa oli, että on olemassa harjoittajia, jotka tuntevat CEAP luokittelu ei ole kovin käytännöllinen. Mitä harkitsimme erittäin vakavasti kunkin ehdotetun muutoksen oli, miten käytännön muutos oli, onko se lisätä käyttöä CEAP luokittelu, tai vaikeuttaa täytäntöönpanoa.

ymmärrämme, että luokittelujärjestelmä on pohjimmiltaan konsensusdokumentti. Se ei ole systemaattinen analyysi, vaikka se sisältää tämän. Konsensusdokumenttina noudatamme sopivinta metodologiaa eli muokattua Delphi-prosessia. Aluksi jaoimme tehtävän neljään ryhmään kullekin CEAP-luokituksen komponentille: kliininen, etiologia, anatomia ja patologia. Jokaista ehdotusta kohden käytiin useita keskustelukierroksia. Lyhyt yhteenveto muutoksista on nähtävissä kuvassa 1.

Voitteko selittää ja keskustella syrjivien ja arvioitavien välineiden eroista? Miten CEAP: n kaltainen syrjivä väline parantaa kliinistä käytäntöämme?

Dr. Lurie: Syrjivät välineet on suunniteltu kuvaamaan tilaa, potilasta tai sairautta, joka on erilainen kuin muut. Käyttämällä tätä välinettä voit sijoittaa potilaan tiettyyn luokkaan, joka eroaa toisesta potilaasta. Potilaalle määrätty luokka voi muuttua ja muuttuukin ajan myötä. Kussakin vaiheessa syrjivä väline auttaa määrittämään, onko potilaan tila erilainen vai sama. Näitä välineitä ei voida käyttää mittaamaan eron suuruutta, arvioimaan tilan vakavuutta tai mittaamaan tuloksia. Ne vain osoittavat, onko tila sama vai onko se erilainen. Arviointivälineet mittaavat tilan vaikeusastetta ja sen muutosta ajan myötä tai hoidon seurauksena. Niitä ovat elämänlaatukyselyt ja vaikeusasteikot,kuten laskimoiden kliininen Vaikeusasteikko.

CEAP-luokitus on syrjivä väline. Kroonista laskimotautia sairastavan potilaan tutkimiseen on sisällyttävä yksityiskohtainen kuvaus kustakin alaraajoista. CEAP-luokitus tarjoaa rakenteen, joka auttaa käsittelemään kaikkia tärkeitä näkökohtia kroonisen laskimotaudin ilmenemismuodoista. Merkit ja oireenmukainen tila ovat osa kliinistä luokkaa, tai ”C.” täydellinen kuvaus raajan vaikuttaa krooninen laskimotauti tulisi aina sisältää etiologia, sekä anatominen jakautuminen muutoksia, ja onko se refluksitukos tai näiden yhdistelmä. Tämä tehdään rutiininomaisesti jokaisessa käytännössä, mutta kun teet sen järjestelmällisesti soveltamalla CEAP-luokitusta, se antaa sinulle rakenteen ja yksinkertaisen tavan viestiä tuloksista.

Dr. Carman: CEAP: n mahdollisesti yleisimmin käytetty komponentti on C tai kliininen komponentti. Kahdessa viimeisessä versiossa etiologia, anatomia ja fysiologia ovat kuitenkin niitä, joita on todella laajennettu eniten ja jotka ovat tulleet inklusiivisemmiksi ja kuvailevammiksi luonteeltaan. Onko tästä mielestäsi enemmän hyötyä kliinisesti vai raportointitarkoituksessa? Kun raportoimme laajennetuista annoksista, erityisesti anatomisista ja fysiologisista annoksista, emme oikeastaan raportoi niitä tutkimusmuotoisesti. Mikä on näiden jatkuvien laajennusten käytännöllisyys?

Dr. Lurie: tämä on ollut kiistanalainen kysymys läpi CEAP-luokituksen historian. Tarkastelen asiaa kahdesta näkökulmasta—tutkimuksen ja sitten kliinisen näkökulman näkökulmasta. Kliinisenä tutkijana törmään samaan ongelmaan toistuvasti.: Meillä on hyvä kysymys ja tiedämme, että meillä on riittävästi kokemusta potilaista kysymyksen käsittelemiseksi, mutta kun katsomme potilastietoja, löydämme joka kerta aukkoja; Emme ole täydellisiä. Kun kirjoitamme neuvolatiedotteen, meiltä jää usein huomaamatta jotain, mikä tulee tulevaisuudessa hyvin tärkeäksi. Tämä on kaikkein vakavin rajoitus kaikille retrospektiivisille tutkimuksille; Emme kerää systemaattisesti tietoa.

nyt käsittelen tätä kliinisestä näkökulmasta. Esimerkiksi, Kun tutkimme potilasta, jolla on krooninen laskimotauti lipodermatosclerosis, alamme tarkastella mahdollisia syitä. Haluamme tietää, onko se ensisijainen sairaus rajoittuu pinnallinen refluksi, obstruktiivinen sairaus femoropopliteal segmentti, tai tukos suoliluun suoneen, koska hoito on erilainen jokaisessa ympäristössä. Näiden tietojen tunnistaminen ja dokumentointi ovat osa asianmukaista kliinistä hoitoa. Nämä ovat CEAP-luokituksen E -, A-ja P-komponentit. Sen sijaan, että kirjoitat koko kuvaus potilaan ja kuvataan ultraääni tai muut kuvantamisen havainnot joka kerta, voimme yksinkertaisesti kirjoittaa CEAP kaava, joka on kaikki nämä tiedot mukana. Käytännössä se luo helpon rakenteen puuttua taudin tärkeimpään osaan.

Dr. Carman: mitkä ovat mielestäsi CEAP: n 2020-luokituspäivityksen kolme suurinta vahvuutta?

Dr. Lurie: ensimmäinen, mielestäni tärkein päivitys tehtiin etiologiaan: erillinen erottelu ekstravenous ja suonensisäinen syitä toissijaisen sairauden. Nämä ehdot voivat näyttää samanlaisilta, potilailla on samat merkit ja oireet, mutta ne vaativat hyvin erilaisia hoitoja. Joskus kliinisissä raporteissa lehdissä ei ole järkeä, koska emme tiedä, kuinka monella tutkimukseen osallistuneista potilaista on liikalihavuuden tai ulkoisen puristuksen aiheuttama sairaus, ja kuinka moni aiheutui syvän laskimotukoksen jälkiseurauksena. Uskon, että kahden toissijaisen kroonisen laskimotaudin alaluokan sisällyttäminen on yksi tarkistetun luokituksen suurista vahvuuksista.

toinen on päätös korvata anatomisen kuvauksen numerot yleisesti käytetyillä lyhenteillä, mikä tekee siitä luonnollisemman kielen kliinikoille ja helpottaa CEAP: n käyttöä. En usko, että monet harjoittajat muistavat, että A4 CEAP tarkoittaa pientä saphous suoneen. Numeron korvaaminen lyhenteellä ” SSV ”voi olla todella hyödyllistä, erityisesti yhdessä CEAP: n” P”: n kanssa. Kun se on kirjoitettu ”As, PrSSV” se selvästi kuvaa, että vain pinnallinen laskimot vaikuttavat, ja erityisesti, että on refluksi pienessä sapenous laskimoon.

kolmanneksi modifier R toistuville suonikohjuille ja toistuville haavaumille on erinomainen revisio. Toistuvilla haavaumilla ja toistuvilla suonikohjuilla on erilainen luonnonhistoria ja ne vaativat erilaista hoitoa verrattuna ensimmäiseen haavaumakohtaukseen tai hoitamattomaan suonikohjuun.

Dr. Carman: sinun näkökulmastasi tiedät, että haavaumat eivät aina toistu samassa paikassa. Näemme Kyllä potilaita, joilla on ollut useita kohtauksia, mutta ei välttämättä samassa paikassa. Harkittiinko uusiutumispaikkaa?

Dr. Lurie: Erinomainen kysymys, ja kyllä siitä keskusteltiin monta kertaa. Kokemukseni on, että toistuva haavauma samassa paikassa voi olla enemmänkin krooninen ihosairaus eikä aina liity korjattaviin laskimopoikkeavuuksiin. Päinvastoin, toistuminen eri paikassa useimmiten viittaa jatkuviin ongelmiin laskimoiden hemodynamiikassa, jotka voidaan usein korjata puuttumalla. Myös sijainti haava osaksi CEAP voi olla ratkaisu, mutta se lisää monimutkaisuutta ja tehdä CEAP vähemmän käyttökelpoinen. Olet aivan oikeassa, krooninen laskimotauti ei ole yksinkertainen sairaus, ja joskus monimutkaisuus olisi uhrattava käytännön syistä.

Dr. Carman: mikä on mielestäsi suurin rajoitus 2020 CEAP-päivityksessä?

tohtori Lurie: on olemassa pari merkittävää rajoitusta. Ensimmäinen on käytännöllisyys-aina löytyy kompromissi. Jos teet siitä hyvin käytännöllisen, uhraat tietoa, mutta jos käytät liikaa tietoa, siitä tulee epäkäytännöllistä. Se tasapaino liikkuu edestakaisin koko ajan. Se tulee aina olemaan rajoitus mitään luokitusta, kuten CEAP.

toinen rajoitus on, että CEAP keskittyy vain kroonisiin laskimosairauksiin. Tiedämme, että krooniset sairaudet ovat joskus seurausta akuuteista tapahtumista, ja akuutit sairaudet voivat vaikeuttaa kroonisia sairauksia. Esimerkiksi laskimotulehdus voi olla suonikohjujen komplikaatio. Voi olla järkevää sisällyttää joitakin komplikaatioita tulevissa tarkistuksissa CEAP. Tätä varten tarvitsemme lisää tietoa näiden sairauksien esiintymisestä potilailla, joilla on erilainen kliininen luokka ja miten nämä komplikaatiot vaikuttavat taudin luonnonhistoriaan. Rajoitukset CEAP olisi nähtävä mahdollisuutena tutkia asiaan liittyviä kysymyksiä ja parantaa luokitukset tulevaisuudessa.

Dr. Carman: ensimmäistä konsensusjulkaisua varten vuonna 1996 AVF haki tukea SVS: n (Society for Vascular Surgery) yhteisneuvostolta ja International Society for Cardiovascular Surgery (International Society for Cardiovascular Surgery) Pohjois-Amerikan luvulta. Olet aiemmin viitannut CEAP-luokitukseen konsensusasiakirjoina, mutta kun otetaan huomioon laajeneva valikoima lääkäreitä, jotka ovat mukana laskimotautikäytännössä, miksi tämä asiakirja rajoittui AVF Societyn jäseniin sisällyttämättä muita yhteiskuntia jäsenyyksiin paneeleissa tai hyväksymisiä muista yhteiskunnista?

tohtori Lurie: ensin minun täytyy paljastaa, etten puhu AVF: n puolesta juuri nyt. Olet aivan oikeassa. Ceap-luokituksen historia on, että se kehitettiin alun perin Pacific Vascular Symposiumissa. Tämä meni AVF: n komissioon, ja se viimeisteltiin siellä konsensuksena, joka vaati aikaa, osallistumista ja kaikkien yhteiskuntien hyväksyntää, jotta tämä täysin uusi luokitus olisi saatavilla ja käytettävissä.

se oli erittäin onnistunut ponnistus. Ajan myötä CEAP-luokitus itsessään ei kuitenkaan ole enää konsensusasiakirja; se on luokitusjärjestelmä, jota on käytetty yli 20 vuotta. Se on hyvin vakiintunut ja käytännössä käytetty soitin, jonka AVF omistaa. Luokituksen tarkistamisen yhteydessä ei haluttu, että se olisi monimutkainen poliittinen prosessi, joka voisi kestää hyvin kauan ilman luokituksen parantamista.

AVF on koonnut hyvin monipuolisen tarkistustyöryhmän. Vaikka työryhmän jäsenet ovat AVF: n jäseniä, he ovat myös kansainvälisesti ja kansallisesti merkittäviä jäseniä muissa yhteiskunnissa. Työryhmä on myös kooltaan huomattava. Tämän luokituksen julkaiseminen on kuitenkin kutsu muille yhteiskunnille ja muille alan toimijoille ilmaista mielipiteensä ja ehdotuksensa. Mikä tärkeintä, se on kutsu osallistua aktiivisesti AVF: n kanssa, tutkia ja julkaista uusia todisteita, jotka tukevat ehdotettuja tarkistuksia.

Dr. Carman: onko AVF: llä suunnitelmia työskennellä suurempien sähköisten potilastietoyhtiöiden kanssa sisällyttääkseen CEAP-raportointistandardin ja luokitusjärjestelmän moduuliksi raportoinnin helpottamiseksi? Kliiniset tutkijat ovat tapa käyttää prospektiivisesti kerättyjä tietoja, vaikka se on retrospektiivinen tavalla ja on johdonmukaisuus, että etsit tai sisällyttää sen SVS tietokantaan. Auttaisiko se, vai vaikuttaisiko se haitallisesti laskimotaudin etenemiseen?

tohtori Lurie: siitä on varmasti paljon apua. Aloitimme yhteistyön SVS Vascular Quality Initiativen (VQI) kanssa ceap 2020: n integroimiseksi vqi: n laskimomoduulien käyttöön. Kesäkuusta 2020 lähtien opin, että tarkistettua CEAP-luokitusta käytettiin verkkopohjaisena laskimena, jota on erittäin helppo käyttää espanjaksi, italiaksi, portugaliksi ja venäjäksi; se ei kuitenkaan ole vielä saatavilla englanniksi.

jos käytät tuota laskinta puhelimessasi, se on todella käytännöllistä. Katson pari niistä, jotka voin ymmärtää (esim, https://ceap.phlebology-sro.ru/), ja se on todella helppo työkalu käyttää kliinisessä käytännössä. Se kestää sekuntia luoda täydellinen CEAP ja se on erittäin hyödyllinen, jos se on sisällytetty sähköisiin potilastietoihin.