a new case of complete primary cerebellar agenesis: clinical and imaging findings in a living patient

Sir,

luimme suurella mielenkiinnolla aiemmin Brain by Glickstein-lehdessä (1994) ja Boyd-lehdessä (2010) julkaistut artikkelit, joissa kuvataan pikkuaivojen ageneesin kliinistä näyttöä ja katsausta. Tässä on uusi tapaus elävästä potilaasta, – jonka uskomme olevan toinen potilas, jolla on pikkuaivojen ageneesi. Pikkuaivojen ageneesi on äärimmäisen harvinainen tila, joka viittaa pikkuaivojen täydelliseen puuttumiseen. Tämän taudin patogeneesiä ja molekyylipohjaa ei tunneta. On hyvin vähän raportoitu tapauksia täydellinen pikkuaivojen ageneesi, joten on haastavaa ja kiistanalaista ymmärtää aste pikkuaivojen kehitystä tarpeen välttää puutteita Moottorin ja ei-motoristen toimintojen. Lisäksi yksityiskohtainen kuvaus neurologisista löydöksistä elävältä aikuiselta, jolla on pikkuaivojen ageneesi, on lähes olematon; useimmat tapaukset raportoidaan ruumiinavausraporttien perusteella. Potilaalla esiintyy lievää kehitysvammaisuutta ja keskivaikeaa motoriikkaa. TT – ja magneettikuvauksissa ei löytynyt jäänteitä pikkuaivoista, mikä todisti pikkuaivojen täydellisen puuttumisen. Laaja kirjallisuuskatsaus paljastaa uusia vaikutuksia erotusdiagnostiikkaan. Päätämme, että primaarinen pikkuaivojen ageneesi on itse asiassa sama diagnoosi kuin Chiarin epämuodostuma IV.

24-vuotias naispotilas joutui sairaalaan valittaen huimausta ja kyvyttömyyttä kävellä tasaisesti yli 20 vuotta, ja pahoinvointia ja oksentelua 1 kuukauden ajan. Hän on naimisissa ja hänellä on tytär, ja hänen raskauttaan ja synnytystään kuvailtiin tapahtumaköyhäksi. Hänen vanhemmillaan ei ollut neurologisia häiriöitä. Hänen neljää siskoaan ja yhtä veljeään kuvaillaan neurologisesti normaaleiksi. Äidin mukaan hän oli 4-vuotias, ennen kuin pystyi seisomaan ilman apua, ja alkoi kävellä ilman apua vasta 7-vuotiaana sitkeän epävakaalla kävelyllä. Hän ei koskaan juossut tai hypännyt. Hänen puheensa oli ymmärrettävää vasta 6 – vuotiaana, eikä hän mennyt kouluun. Neurologinen tutkimus paljasti, että hän pystyi yhteistyöhön ja orientoitumaan täysin. Sanallinen analyysitesti paljasti, että hänen sanantajunsa ja ilmaisunsa säilyivät ehjinä, eikä hänellä ollut afasiaa, vaan lieviä tai kohtalaisia merkkejä pikkuaivojen dysartriasta. Potilaalla on lievä äänen vapina slurrilla ääntämisellä ja hänen äänenlaatunsa on hieman ankara. Pikkuaivot ataksia mukaan lukien Rombergin merkki, ja on todisteita kantapää-polvi-sääriluu-vammasta. Sormesta nenään tehdyssä kokeessa potilaalla esiintyi lievää tai keskivaikeaa dysmetriaa nenään pääsemisessä. Pronaatio-supinaation vuorottelevat liikkeet olivat hieman epäsäännöllisiä ja hidastuneita. Vaikka hän pystyy kävelemään epävakaasti ilman tukea, hänen kävelynsä on kohtalaisen epävakaista. Potilaalla on näyttöä tandem-kävelystä ja kohtalaisen alentuneesta kävelynopeudesta. Fokaalista paresia ei ole, mutta lihaskunto on lievästi koholla. Aistijärjestelmässä ei havaittu poikkeavuuksia, sormien ja varpaiden epämuodostumia-ja hänen verenkuvansa ja virtsanäytteensä olivat normaalit.

potilaalla on alhainen takakuopan tiheys eikä pikkuaivokudosta CT-analyysin jälkeen (kuva. 1 A). Tunnistettavia pikkuaivorakenteita ei ole, ja takaruumiin täytti aivo-selkäydinneste kallon magneettikuvauksessa analysoitaessa (Kuva. 1B-D). Mesencephalon, pons ja medulla oblongata olivat läsnä. Mesenkefalonilla oli normaali aspekti, ja sylvianuksen akvedukti vaikutti patentoidulta. Pons oli hypoplastinen, mikä johtui pontiinin näkyvyyden volyymin vähenemisestä. Ydinjatke vaimeni, eikä takaraivojen herniatiota havaittu. Kalvomainen rakenne läsnä molemmin puolin pons muodosti suuren kysta, joka miehitti suurimman osan normaalin kokoinen takakuoppa. Tentoraalinen kiinnitys ja suora poskiontelo olivat normaaleja, kuten myös aivokuoren Gyrin, aivokuoren kallosumin, aivokuoren kannan ja akveduktin kuvio. Kolmannen kammion ja sivukammion muoto ja suhteelliset osuudet säilyivät ilman vesipäätä. CT-ja MRI-löydösten lisäksi magneettikuvauksessa havaittiin myös tämän potilaan verisuoniominaisuudet, jotka sopivat täydelliseen pikkuaivojen ageneesiin. Takimmainen huonompi pikkuaivovaltimo, anteriorinen huonompi pikkuaivovaltimo ja superior pikkuaivovaltimo puuttuivat molemminpuolisesti, mikä viittaa avaskulaariseen takaoveen. Tyvivaltimo, takimmainen aivovaltimo ja niiden oksat olivat normaalit (Kuva. 2). Täydellinen puuttuminen efferent ja afferent raajojen pikkuaivojen diagnosoitiin diffuusiojännitys kuvantaminen analyysi (Fig. 3). Näillä löydöksillä potilaalla diagnosoitiin täydellinen primaarinen pikkuaivojen ageneesi.

lannepisto – ja aivo-SELKÄYDINNESTETESTI paljasti, että potilaan aivo-selkäydinnesteen paine oli 210 mm H2O ja aivo-selkäydinnesteen kemia oli normaali. Potilas sai merkittävää helpotusta oireisiinsa nestehukkahoidolla ja ei-kirurgisella hoidolla. Potilas säilytti 4-vuotisessa seurannassaan johdonmukaisen oireenhallinnan ja oireiden lievittämisen.

pikkuaivojen toiminnan tutkimus kehittyy nopeasti, mikä herättää monia lisäkysymyksiä pikkuaivojen roolista ja tarpeellisuudesta (Manto, 2008). Onko normaali pikkuaivojen toiminta mahdollista, jos kyseessä on pikkuaivojen kokonais-tai välivaurio? Jos pikkuaivojen yksi osa vaurioituu, voiko toinen osa ottaa vallan? Mahdollisuus tutkia tapauksia täydellinen ensisijainen pikkuaivojen ageneesi, erityisesti elävä AIKUINEN, antaa joitakin vastauksia näihin kysymyksiin. Primaarinen pikkuaivojen ageneesi, harvinainen tila, jolle on ominaista puuttuminen pikkuaivojen, kuvattiin ensimmäisen kerran Combettes (1831). Vain kahdeksan elävää tapausta on raportoitu ennen tätä tutkimusta (Yoshida and Nakamura, 1982; Sener and Jinkins, 1993; Sener, 1995; Van Hoof and Wilmink, 1996; Velioglu et al., 1998; Deniz et al., 2002; Timmann et al., 2003). Primaarisen pikkuaivojen ageneesin kliininen esiintyminen vaihtelee pikkuaivojen toimintahäiriön ja kehityksen viivästymisen asteista varhaisessa iässä. Usein, ensisijainen pikkuaivojen ageneesi on diagnosoitu Chiari epämuodostuma tyyppi IV, ehto määritellään epätäydellinen tai alikehittynyt pikkuaivot (Sener and Jinkins, 1993). Primaariseen pikkuaivojen ageneesiin liittyy vakavia kehityshäiriöitä, jotka johtavat korkeaan kuolleisuuteen; aiheesta on julkaistu vain vähän raportteja. Ilmoittamallamme 24-vuotiaalla naisella, jolla on lievä kehitysvamma ja pikkuaivojen ataksia, todettiin täydellinen primaarinen pikkuaivojen ageneesi TT-ja magneettikuvausten perusteella. Tällä potilaalla on täydellinen pikkuaivojen ageneesi, josta puuttuvat kokonaan pikkuaivojen efferentit ja afferentit raajat, suhteellisen normaalikokoiset takakuopat, normaalit Aivot ja selkäranka ilman syringomyeliaa tai enkefaloseelia. Tämä tapaus on yhdeksäs raportoitu tapaus tämän diagnoosin.

pikkuaivot on ihmisaivojen monimutkainen alue, joka vastaa pääasiassa motorisista, mutta myös ei-motorisista toiminnoista. Syntymän jälkeen pikkuaivot kehittyvät useita kuukausia, jolloin ne ovat alttiita kehityshäiriöille (Alkan, 2009). Pikkuaivojen kehityksen yksityiskohdat voivat antaa vihjeitä siitä, edistävätkö pikkuaivojen jäänteet normaalia toimintaa myös ageneesin jälkeen. Pikkuaivot syntyvät keskiaivojen kaudaalis-suurimmasta osasta ja takaraivojen rostraalis-suurimmasta osasta ja takaraivojen keskiosa kaudaalis-osasta. Mesenkefaloni eroaa keskiaivoista ja ponit takaraivojen rostraalijaosta. Pikkuaivojen ageneesi, johon liittyy aivoriihen koon pieneneminen, on todennäköisesti seurausta vakavasta pikkuaivojen säteilyn menetyksestä (Barkovich et al., 2007; Alkan, 2009). Vermis ja flocculonodular lohko ovat vanhimpia osia kehityksen aikana pikkuaivojen, siksi, yleisesti havaittu pikkuaivojen jäänteitä ovat yleensä flocculus, anterior nelikulmio lohko tai vermis, mahdollisesti tarjota joitakin jäljellä pikkuaivojen toiminto potilailla subtotal pikkuaivojen ageneesi (Sener and Jinkins, 1993).

useimmat henkilöt, joilla on täydellinen primaarinen pikkuaivojen ageneesi, ovat vauvoja tai lapsia, joilla on vaikea kehitysvamma, epilepsia, vesipää ja muita vakavia keskushermoston vaurioita. Vielä harvemmissa tapauksissa aikuisilta on löydetty näennäinen täydellinen primaarinen pikkuaivojen ageneesi, mutta yksityiskohtaiset neurologiset kuvaukset näistä löydöksistä elävältä aikuiselta puuttuvat. Täydellinen ensisijainen pikkuaivojen ageneesi diagnoosi tapahtuu yleensä ruumiinavaus. Pikkuaivojen puutos syntyy hyvin varhain embryogeneesissä ja kehityshäiriöiden plastisuus ja toiminnallinen kompensaatio jäljellä olevan aivokudoksen kanssa on huomattava. Meidän tapauksessamme, täydellinen puuttuminen pikkuaivojen johtaa vain lievä tai kohtalainen motorinen puute, dysartria ja ataksia, vaikka selvästi läsnä, olivat vähemmän kuin olisi odotettavissa täysin ilman pikkuaivojen. Tämä yllättävä ilmiö tukee käsitystä tähtimoottorijärjestelmän plastisuudesta, erityisesti pikkuaivojen menetyksestä, joka tapahtuu varhain elämässä. Tässä yhdeksän elävän tapauksen sarjassa (Taulukko 1) kolme potilasta oli miehiä ja kuusi naisia. Yhdellä potilaalla todettiin verisukulaisuus, kun taas toisilla ei ollut suvussa geneettisiä häiriöitä ja heidän sisaruksensa raportoitiin neurologisesti normaaleiksi. Raskaus sujui kaikilla potilailla rauhallisesti, ja synnytys ja verenkuva, kemia ja serologiset testit olivat normaalit. Vain yksi potilas (Sener ja Jinkins, 1993) oli täysin normaali neurologisissa tutkimuksissa (kolme psyykkistä kehitystä normaali). Kaikilla kahdeksalla muulla potilaalla oli pikkuaivo-oireita moottorista, kielestä henkiseen kehitykseen. Erään potilaan diagnoosi täydellisestä pikkuaivojen ageneesista todistettiin takaoven avaamisleikkauksella. Yhdeksästä elävästä potilaasta kahdeksalle, joilla oli täydellinen tai lähes täydellinen pikkuaivojen ageneesi, oli ominaista motorinen toimintahäiriö ja heikentynyt kehitys. Johtopäätöksemme on, että pikkuaivot ovat välttämättömiä normaalille motoriselle, kielen toiminnalliselle ja henkiselle kehitykselle myös toiminnallisen kompensaatio-ilmiön läsnä ollessa. Funktionaalista magneettikuvausta käyttävät tulevat tutkimukset voivat auttaa vastaamaan siihen, jääkö jokin toiminnallinen aktiivisuus pikkuaivojen jäännöksiin subtotaalisessa pikkuaivoageneesissa vai aivokuoreen täydellisessä pikkuaivoageneesissa. Tämän sarjan suvusta voimme myös päätellä, että primaarinen pikkuaivojen ageneesi ei ole perinnöllinen sairaus ja todennäköisesti se on heterogeeninen tila. Tämä sairaus ei ole leikkausehdokas, ja heteropatian hoito antaisi hyvän tuloksen.

Embryologisesti ihmisen pikkuaivot kehittyvät soluproliferaationa rhombenkefalonin dorsaalialueelta. Brutto pikkuaivojen poikkeavuuksia voi liittyä monia epämuodostumia takaovessa, mukaan lukien aivokuoren kerros, verisuonten, nouseva ja laskeva faskiculus telenkefalon pikkuaivojen, jne. Pikkuaivojen epämuodostumien aiheuttamia verisuonimuutoksia ei tunneta hyvin, ja täydellisen primaarisen pikkuaivojen ageneesin vaikutuksesta verisuonistoon on vain vähän tietoa. Pascual-Castroviejo (1978) kertoi tutkimuksestaan valtimomuutoksista eri tyyppisissä pikkuaivovirheissä ja havaitsi, että posteriorinen huonompi pikkuaivovaltimo oli hypoplastinen tai aplastinen useissa tapauksissa. Erittäin vaikeissa pikkuaivojen epämuodostumissa, joissa vermis-ja aivopuoliskojen ageneesi on lähes täydellinen, verenkierto on melko huono ja takaoven valtimot ovat hyvin ohuita. Tässä tapauksessa, havaitsemme, että kaikki posterior verenkierron verisuonet, mukaan lukien molemminpuolinen posterior huonompi pikkuaivo Valtimo, anterior huonompi pikkuaivo valtimo ja superior pikkuaivo valtimo, ovat täysin loikanneet. Johtopäätös, että vakavuus takaoven verisuonten muutoksia liittyy suoraan aste pikkuaivojen hypoplasia, voi olla kohtuullinen. Ainakin meidän tapauksemme osoittaa tämän tosiasian.

ylemmät, keskimmäiset ja huonommat pikkuaivot ovat tärkeimpiä valkoisia asioita kuvaavia merkkejä, joiden voidaan tunnistaa yhdistävän aivoaivoja pikkuaivoihin 1,5 T: n magneettikentän voimakkuudella. Superior pikkuaivot kannan, peräisin hammasytimen tuma, on tärkein reitti, joka yhdistää pikkuaivot ja talamus. Keskimmäinen pikkuaivot kanta on osa pontocerebellar tract, kun taas huonompi pikkuaivot kannan, joka on afferent ja efferent yhteydet liittyvät pikkuaivot, peräisin kauudellisen ydin oblongata, kulkee pons, ja lähettää oksat pikkuaivojen aivokuori. Toistaiseksi ei ole julkaistu raportteja, joissa kirjoittajat kuvailisivat diffuusiojännityksen kuvantamislöydöksiä primaarisissa pikkuaivojen ageneeseissa. Julkaisemattomat tiedot omista tutkimusprojekteistamme osoittavat epänormaalia, ei afferenttia tai efferenttia kuitua, joka yhdistäisi pontiiniytimet pikkuaivoihin. PONS-hypoplasia, joka ilmenee PONTIININ tilavuuden pienenemisenä magneettikuvauksessa, johtuu näiden kuitujen puutteesta. Mutta säilyvätkö orientaatio-ja deussaatiokuidut pikkuaivojen väli-ageneesissa? Cortico-pontine kuidut, jotka projisoivat Pontine ytimiä laskeutui kautta aivojen kannan tuloksena normaali muoto aivojen kannan.

pikkuaivoihin vaikuttavat synnynnäiset tilat eivät ole harvinaisia, yleisimpiä muotoja ovat Dandy-Walkerin epämuodostuma ja Chiari-epämuodostuma. Siksi primaarisen pikkuaivojen ageneesin erotusdiagnoosi sisältää nämä kaksi epämuodostumaa. Dandy-Walker on helppo diagnosoida perusteella klassinen triad: (i) täydellinen tai osittainen agenesis, vermis; (ii) kystinen laajentuma neljännen kammion; ja (iii) laajentuneen posterior fossa, jossa ylöspäin Siirtymä poikittaisten sivuonteloiden, tentorium ja torcula. Myös se voi liittyä muita kehityshäiriöitä poikkeavuuksia, kuten callosal agenesis, mutta aivoriihi on normaali. Chiari epämuodostuma, jaettu neljään tyyppiin, on yhteinen epämuodostuma aivojen jossa pikkuaivot työntyy selkäydinkanavaan, aiheuttaa monia oireita, lähinnä johtuu tukos CSF ulosvirtaus. Tyyppi I, tyypillisesti vaikea diagnosoida ja ei näy usein aikuisikään asti, viittaa venymä pikkuaivojen risat pakottaa ulkonema läpi pohjan kallon. Tyyppi II sisältää herniation pikkuaivojen vermis, brainstem ja neljännen kammion kautta foramen magnum, liittyy myelomeningocele ja useita aivojen poikkeavuuksia. Vesipää ja syringomyelia ovat yleisiä, ja takaruumis on usein pieni. Tyyppi III, vakavin muoto takaraivojen herniation, kattaa tapauksia herniation pikkuaivojen ja aivoriihen posteriorinen enkefaloseele. Tyyppi IV on erittäin harvinainen sairaus, josta on ilmoitettu kirjallisuudessa vain vähän potilaita. Sille on ominaista pikkuaivojen kehityksen menetys, hypoplasia ja pikkuaivojen koon pienentyminen. Se voi esiintyä harvinaisena autosomaalisesti resessiivisenä sairautena (Wichman ym., 1985; Mathews ym., 1989). Ottaen huomioon aiemmat kuvaukset anatomiset muutokset liittyvät Chiari epämuodostuma IV, se on mielestämme ja johtopäätös, että se todella edustaa ensisijainen pikkuaivojen ageneesi.