PCI vs. CABG en Pacientes con CAD de Tres Vasos o LM: ¿Quién ganó finalmente la Batalla de los Titanes?

El estudio SYNTAXES (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With TAXUS and Cardiac Surgery Extended Survival) es el seguimiento a 10 años del ensayo SYNTAX original. Es el estudio con el seguimiento más largo que compara el injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) y la intervención coronaria percutánea (ICP) con stents liberadores de fármacos (SFA) en el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria de tres vasos o del tronco común izquierdo (EAC).

El ensayo SYNTAX se publicó inicialmente en 20091 y sigue siendo el estudio de referencia para la toma de decisiones y la estratificación de riesgos de la EAC compleja. Tanto el ensayo inicial con seguimiento a 1 año como los numerosos subestudios dentro del seguimiento a 5 años se publicaron con un desenlace primario de una combinación de acontecimientos adversos graves cardíacos y cerebrovasculares.2-4 En todos estos estudios, la CRM demostró menos acontecimientos adversos graves cardíacos y cerebrovasculares en comparación con la ICP. Podría decirse que lo más importante es que el estudio SYNTAX introdujo el concepto de equipo cardíaco y la puntuación SYNTAX para permitir la asimilación y clasificación de la carga de enfermedad coronaria de los pacientes.

En 2018, se recopilaron y metanalizaron datos a 5 años del ensayo SYNTAX y otros estudios aleatorizados similares (11 ensayos aleatorizados en los que participaron 11 518 pacientes) que comparaban la ICP con la CABG para la EAC compleja.5 La mortalidad por cualquier causa fue significativamente mayor con la ICP en comparación con la IDAC. Debido al gran número de datos individuales, el análisis de subgrupos fue factible. Mostró que en pacientes no diabéticos con enfermedad multivaso y puntuación de SINTAXIS baja (≤22), la ICP era tan segura y eficaz como la CABG. De manera similar, los pacientes con enfermedad de LM no compleja tuvieron una supervivencia similar con ICP y CABG. En los pacientes diabéticos, se observó una tendencia a un mejor desenlace con la CRM en comparación con la ICP a medida que aumentaba la puntuación SYNTAX. Las conclusiones de este metaanálisis se adoptaron de las Guías de Revascularización de la Sociedad Europea de Cardiología y se formularon recomendaciones en consecuencia.6

Estos cambios en las recomendaciones dieron lugar a un debate entre cardiólogos y cirujanos cardiacos7-9 que fue destacado en el editorial adjunto del ensayo SYNTAXES.10 El principal motivo de debate fue la falta de seguimiento a largo plazo en los ensayos comparativos de ICP/IDAC. La publicación del ensayo SYNTAXES intenta llenar este vacío, proporcionando datos de seguimiento a largo plazo sobre la mortalidad de los pacientes en el ensayo SYNTAX con una mediana de duración de seguimiento de 11,2 años.

El resultado primario de las SINTAXIS fue la muerte por cualquier causa a los 10 años en pacientes previamente asignados a ICP con SLF versus CABG. El resultado secundario fue la muerte por cualquier causa en el seguimiento máximo disponible. Según los autores, el resultado primario en SINTAXIS se produjo en el 27% de los pacientes con ICP y en el 24% de los pacientes con CRM (razón de riesgos 1,17; intervalo de confianza del 95%, 0,97-1,41; p = 0,092), concluyendo que no hay diferencia significativa entre los 2 tratamientos.11 Además, estos resultados fueron consistentes en los 2 lustros diferentes (0-5 y 5-10 años). Sin embargo, se observó superioridad de la IDAC en comparación con la ICP para la variable secundaria, con una ICP que aumentaba el riesgo de muerte en un 18% en comparación con la IDAC.

Una investigación más detallada mostró que los pacientes con enfermedad de tres vasos tenían una ventaja de supervivencia con CABG versus ICP a los 10 años (21% vs. 28% murieron, respectivamente; HR 1,41; IC 95%, 1,10-1,80; p = 0,006). En la enfermedad de tres vasos, la puntuación de SINTAXIS alta (>33) fue el principal diferenciador. A diferencia de informes anteriores en SYNTAX o estudios similares en diabéticos12,la diabetes no fue un diferenciador del pronóstico. No hubo diferencia evidente entre los 2 grupos en pacientes con enfermedad de LM (26 vs.28%, respectivamente; HR 0,90; IC 95%, 0,68-1,20; p = 0,47).

SYNTAXES es el estudio más largo hasta la fecha en el que se hace un seguimiento de los pacientes tratados con SFA de primera generación y se comparan los resultados con la CABG. Además, a pesar de la larga duración del seguimiento, el 94% de los pacientes tuvo un seguimiento completo. Sin embargo, los resultados del estudio deben considerarse y aplicarse a la práctica. Lamentablemente, el criterio de valoración principal de los acontecimientos adversos cardíacos y cerebrovasculares mayores utilizado en informes previos de ensayos SYNTAX no estaba disponible debido al diseño de este estudio. Por lo tanto, no es posible especular sobre la causa exacta de las muertes reportadas dentro de las SINTAXIS.13 De hecho, debido al final formal del ensayo SYNTAX original, se carece de cualquier dato después de los 5 años de seguimiento del tratamiento médico contemporáneo, el tratamiento invasivo o el posible cruce. Además, estos datos no reflejan la práctica contemporánea, incluido el uso de SFA de primera generación que se sabe que tienen tasas más altas de revascularización repetida y trombosis de stent s14,revascularización incompleta en muchos pacientes, ausencia de imágenes intracoronarias y falta de orientación fisiológica para la estrategia (Figura 1). Muchas de estas limitaciones se han abordado en el ensayo SYNTAX II.15 En este estudio, los pacientes fueron seleccionados utilizando una evolución de la puntuación SYNTAX-la puntuación SYNTAX II – que combinaba la puntuación angiográfica con algunas características clínicas. La revascularización se basó en la evaluación de cables de presión, se utilizó un stent de tercera generación y el resultado se analizó y optimizó mediante ecografía intravascular. Se lograron mejores tasas de revascularización completa utilizando técnicas contemporáneas para oclusiones crónicas y, finalmente, se dispuso de agentes antitrombóticos mejorados y más potentes. Se ha demostrado que estos nuevos regímenes de terapia antiagregante plaquetaria doble (TAPD) mejoran los resultados después de la ICP en la EAC extensa.16 Resulta alentador que los datos iniciales de SYNTAX II muestren resultados significativamente mejores que los del grupo de ICP en SYNTAX y datos comparables al grupo quirúrgico a los 2 años de seguimiento.17

Figura 1

En nuestra opinión, los resultados del ensayo SYNTAXES proporcionan información útil sobre los resultados después de la revascularización en EAC compleja. La CABG proporcionó una mejor revascularización (más completa) y, como era de esperar, una mejor supervivencia a largo plazo en comparación con la ICP. En 2019, debemos priorizar la revascularización completa y la abolición de la isquemia, y esto requiere más que un algoritmo de procedimiento angiográfico. El uso de una puntuación de riesgo comparativa informa las decisiones del equipo de cardiología, y la disponibilidad de técnicas contemporáneas de ICP dirigidas por directrices facilitará mejores resultados. En particular, las tasas de mortalidad son subóptimas en las SINTAXIS, incluso en los pacientes con CRM, y se requiere una mejor terapia farmacológica para modificar el pronóstico, especialmente en pacientes con diabetes.

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2. Kappetein AP, Feldman TE, Mack MJ, et al. Comparación de la cirugía de derivación coronaria con la colocación de stent liberador de fármacos para el tratamiento de la enfermedad del tronco común izquierdo y/o de tres vasos: seguimiento a 3 años del ensayo SYNTAX. Eur Heart J 2011; 32: 2125-34.
3. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Cirugía de revascularización coronaria versus intervención coronaria percutánea en pacientes con enfermedad de tres vasos y enfermedad coronaria del tronco común izquierdo: seguimiento de 5 años del ensayo clínico aleatorizado SYNTAX. Lancet 2013; 381: 629-38.
4. Head SJ, Davierwala PM, Serruys PW, et al. Injerto de derivación de arteria coronaria vs. intervención coronaria percutánea para pacientes con enfermedad de tres vasos: seguimiento final de cinco años del ensayo SYNTAX. Eur Heart J 2014; 35: 2821-30.
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Temas Clínicos: Cirugía Cardíaca, Angiografía e Intervención Cardiovascular Invasiva, Imágenes No Invasivas, Cardiopatía Isquémica Estable, Enfermedad Aterosclerótica (CAD/PAD), Cirugía Aórtica, Cirugía Cardíaca y EID, Intervenciones y Enfermedad Arterial Coronaria, Intervenciones e Imágenes, Angiografía, Ecocardiografía/Ultrasonido, Imágenes Nucleares, Angina Crónica

Palabras clave: Enfermedad Arterial Coronaria, Stents Liberadores de Fármacos, Intervención Coronaria Percutánea, Inhibidores De La Agregación Plaquetaria, Agentes Fibrinolíticos, Taxus, Estudios Prospectivos, Tomografía, Coherencia Óptica, Arterias Mamarias, Intervalos de Confianza, Constricción Patológica, Estudios de Seguimiento, Reserva de Flujo Fraccional, Miocardio, Arteria Radial, Derivación De Arteria Coronaria, Enfermedades Cardíacas, Diabetes Mellitus, Angiografía, Angiografía Coronaria, Pronóstico, Trombosis, Resultado del Tratamiento, Algoritmos, Evaluación de Riesgos, Ecografía, Intervencionista, Medicina Basada en la Evidencia, Angina Estable

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