¡No toda «alergia» a los mariscos es alergia!

El consumo de mariscos ha aumentado en popularidad y frecuencia en todo el mundo. El mayor consumidor es China, seguido del Japón y los Estados Unidos de América. En 2009, los estadounidenses comieron un promedio de 15.8 libras de pescado y mariscos per cápita, siendo el camarón la mejor opción con 4.1 libras . El aumento de la producción y el consumo de productos del mar ha ido acompañado de un aumento de los informes de reacciones adversas a los productos del mar. Tales reacciones pueden ser reacciones alérgicas mediadas por el sistema inmunitario o no inmunológicas, ambas con síntomas similares.

Prevalencia y epidemiología

El marisco es una de las principales causas de alergia alimentaria en adultos y es una causa común de anafilaxia inducida por alimentos. En una encuesta internacional que utilizó un cuestionario administrado a 17.280 adultos (de 20 a 44 años de edad) de 15 países, se informó que los síntomas relacionados con los mariscos eran causados por camarones en un 2,3%, ostras en un 2,3% y peces en un 2,2% . En los Estados Unidos, una encuesta telefónica de 14,948 individuos reveló que el 2-3% creía tener alergia a los mariscos: el 2.2% a los mariscos y el 0.6% al pescado . La alergia al marisco fue mucho menor en los niños que en los adultos (0,5 frente a 2,5%). En una frecuencia decreciente, los tipos causantes de mariscos fueron camarones, cangrejos, langostas, almejas, ostras y mejillones.

La prevalencia de alergia al marisco en los países asiáticos es mayor que en los países occidentales , lo que podría reflejar el consumo geográfico de marisco. En un estudio de niños residentes en Singapur , la prevalencia de alergia al marisco fue más común en niños nativos (4-6 años, 1,19%; 14-16 años, 5,23%) en comparación con niños expatriados (4-6 años, 0,55%; 14-16 años, 0,96%). La alergia específica al marisco puede reflejar el consumo regional de esa especie en particular.

Solo unos pocos estudios evaluaron la historia natural de la alergia al marisco, y parecen indicar que es duradera . En un estudio de 11 sujetos con hipersensibilidad al camarón , los niveles de IgE específicos del camarón en todos los sujetos fueron relativamente constantes durante los 24 meses del estudio y no se vieron afectados por la provocación al camarón. Otro estudio, sin embargo, reveló que los niños con alergia al camarón tienen niveles de anticuerpos IgE específicos más altos, muestran una unión más intensa a los péptidos del camarón y una mayor diversidad de epítopos que en los adultos, lo que sugiere que la sensibilización al camarón podría disminuir con la edad.

Clasificación de los mariscos (Figura 1)

«Mariscos» y «mariscos» son a menudo utilizados por el público indistintamente y con diferentes significados. «Mariscos «es un término general que se refiere a cualquier animal acuático comestible, mientras que» mariscos » se refiere a aquellos con una concha o exoesqueleto similar a la concha, es decir, crustáceos y moluscos. Los crustáceos se clasifican entre artrópodos junto con arácnidos e insectos, mientras que los moluscos incluyen bivalvos, Gasterópodos y Cefalópodos.

Síndromes tóxicos de mariscos (Tabla 1)

La intoxicación por mariscos con frecuencia se disfraza de una reacción alérgica. La ingestión de mariscos contaminados resulta en una amplia variedad de síntomas dependiendo de la concentración de toxinas y la cantidad consumida. Se han identificado cinco tipos de intoxicación por mariscos . La intoxicación por escombroides se ha relacionado con los peces por la acción de las bacterias sobre la histidina muscular y la producción de histamina. Hasta donde sabemos, no encontramos ningún informe en la literatura inglesa sobre envenenamiento escombroide por consumo de mariscos.

Intoxicación paralítica por mariscos

La intoxicación paralítica por mariscos es la más conocida y es causada por saxitoxinas. Es el más grave, con predominio de síntomas neurológicos. Dentro de los 30 minutos de la ingestión, la primera y más consistente presentación es entumecimiento, hormigueo o ardor de labios, lengua y garganta. Las parestesias afectan la cara y el cuello y, a menudo, se diseminan a otras partes del cuerpo. La debilidad muscular afecta a las extremidades y, en casos más graves, se producen disfonía, disfagia y ataxia. La parálisis puede ocurrir dentro de 2-12 horas y puede persistir hasta 72 horas. Los moluscos bivalvos como mejillones, almejas y ostras asimilan y almacenan temporalmente saxitoxinas, un complejo de neurotoxinas producidas por dinoflagelados. En los Estados Unidos, la intoxicación paralítica por mariscos es un problema principalmente en los estados de Nueva Inglaterra en la Costa Este y en Alaska, California y Washington en la Costa Oeste. También se ha notificado en Asia, África, Europa, Oceanía y América del Sur.

Intoxicación neurotóxica por mariscos

La intoxicación neurotóxica por mariscos se caracteriza por síntomas gastrointestinales y neurológicos. Se asemeja a un caso leve de intoxicación paralítica por mariscos, pero sin parálisis. La aparición ocurre dentro de las 3 horas de la ingestión de mariscos contaminados con brevetoxinas. Los síntomas incluyen entumecimiento de labios, lengua y garganta que luego se extiende a otras partes del cuerpo. Dolores musculares, mareos, reversión de la sensación de temperatura fría y caliente ocurren junto con náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea. Karenia brevis es el dinoflagelado que sintetiza brevetoxinas, un grupo de toxinas termoestables relacionadas que son responsables de las manifestaciones clínicas de la intoxicación neurotóxica por mariscos. En los Estados Unidos, la enfermedad se asocia generalmente con el consumo de mariscos cosechados a lo largo de la costa del Golfo de México desde Florida hasta Texas y esporádicamente a lo largo de la costa atlántica sur. Las floraciones de K. Brevis también se conocen como» mareas rojas » debido a la coloración roja del agua de mar. A diferencia de otras toxinas de mariscos, las brevetoxinas pueden aerosolizarse por acción de olas y olas a lo largo de la playa durante las mareas rojas. Estos aerosoles de toxinas irritantes pueden causar irritación conjuntival, estornudos y rinorrea que se asemejan a una respuesta alérgica. La exposición a tales toxinas en personas con asma subyacente o enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede provocar dificultad para respirar, tos no productiva y sibilancias.

Intoxicación amnésica por mariscos

La intoxicación amnésica por mariscos se presenta inicialmente con vómitos, diarrea y calambres abdominales dentro de las 24 horas posteriores a la ingestión de mariscos contaminados con ácido domoico. En algunos casos, se producen diversos grados de disfunción neurológica en un plazo de 48 horas, que incluyen confusión, pérdida de memoria y desorientación. La pérdida de memoria a corto plazo es única en este tipo de intoxicación por mariscos. Otros síntomas neurológicos son dolor de cabeza, hiporreflexia, hemiparesia, oftalmoplejía y alteración de la conciencia que van desde agitación hasta coma, convulsiones y mioclonía, especialmente afectando a la cara. Las Pseudo-nitzchia multiseries de diatomeas fitoplanctónicas son la fuente del agente tóxico identificado como ácido domoico. Esta potente neurotoxina se acumula en mejillones y almejas que se alimentan de plancton tóxico durante su floración.

Intoxicación diarreica por mariscos

La intoxicación diarreica por mariscos es la más leve y benigna de las intoxicaciones tóxicas por mariscos. Las características clínicas se limitan al tracto gastrointestinal e incluyen diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal y calambres. Escalofríos, fiebre o dolor de cabeza pueden estar presentes en hasta el 10% de los casos. Estos síntomas generalmente se manifiestan en un período que va de 30 minutos a 6 horas después de la ingestión de mariscos contaminados. Los pacientes a menudo no buscan atención médica debido a la naturaleza transitoria de la enfermedad y su resolución espontánea. La intoxicación diarreica por mariscos se asocia con el consumo de mejillones, vieiras, almejas y ostras contaminados con biotoxinas producidas por dinoflagelados marinos tóxicos durante su floración en verano.

Envenenamiento por mariscos con azaspirácidos

Los azaspirácidos (AZA) son toxinas marinas de poliéter que se acumulan en varias especies de mariscos y se han asociado con intoxicaciones gastrointestinales graves en humanos. El primer caso confirmado se produjo en 1995 en los Países Bajos. Desde entonces, esta toxina ha sido reportada en Europa Occidental, el noroeste de África y el este de Canadá. Ha habido varios intentos de identificar el organismo productor de AZA y la estructura de poliéter de estos compuestos podría sugerir un origen dinoflagelado. A diferencia de muchas de las otras ficotoxinas marinas bien descritas, se sabe relativamente poco sobre AZA. Al igual que las toxinas diarhéticas de mariscos, el consumo humano de mariscos contaminados con AZA puede provocar síntomas agudos graves que incluyen náuseas, vómitos, diarrea y calambres estomacales que persisten durante 2-3 días. Los estudios toxicológicos han demostrado que AZA puede inducir daño generalizado a órganos en ratones y que pueden ser una toxina potente.

Reacciones adversas a los mariscos de etiologías bacterianas y virales

Además de los cinco tipos específicos de toxicidad de los mariscos mencionados anteriormente, el diagnóstico diferencial debe incluir toxinas bacterianas e infecciones virales y bacterianas. Aunque es raro, Vibrio vulnificus es la causa principal de muerte relacionada con el consumo de mariscos en los Estados Unidos. Esta bacteria es parte de la flora natural de los ambientes costeros de todo el mundo y ha sido aislada en una variedad de mariscos, incluidos camarones, pescado, ostras y almejas. El consumo de mariscos crudos o poco cocidos (principalmente ostras crudas) contaminados con V. vulnificus puede provocar sepsis fulminante grave y el desarrollo de celulitis grave con equimosis y ampollas. Los factores de riesgo incluyen afecciones inmunocomprometidas, especialmente la enfermedad hepática alcohólica, la hepatitis B o la hepatitis C, y el género masculino. El tratamiento incluye antibióticos y cuidados de apoyo.

El botulismo transmitido por los alimentos se produce al ingerir alimentos contaminados con toxina preformada producida por Clostridium botulinum. Las manifestaciones iniciales son síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos y diarrea. Otros síntomas iniciales incluyen sequedad de boca, diplopía, visión borrosa y fotofobia causada por la pérdida del reflejo de luz pupilar. Puede ocurrir una parálisis flácida descendente simétrica que puede conducir a insuficiencia respiratoria.

La enterotoxina estafilocócica es producida por el aureus estafilocócico que crece en los alimentos contaminados. El inicio de los síntomas suele ser rápido después de la ingestión. Los síntomas gastrointestinales predominan con náuseas, vómitos, calambres abdominales y diarrea. Este tipo de intoxicación alimentaria generalmente ocurre en alimentos que se han dejado a temperatura ambiente durante algún tiempo.

La infección por el virus de Norwalk generalmente ocurre después de la ingestión de mariscos crudos contaminados y puede propagarse a través de la vía fecal-oral. El período de incubación es de 24 a 48 horas después de la exposición. Los síntomas más comunes son náuseas, vómitos y diarrea que se resuelven después de 24 horas.

Reconocimiento y manejo de la toxicidad del marisco

La intoxicación por marisco puede estar insuficientemente diagnosticada, especialmente cuando es leve o mal diagnosticada como alergia. La presencia de síntomas similares en otros individuos que compartieron la misma comida, la ausencia de reacciones previas al mismo marisco y su posterior tolerancia sin síntomas deben favorecer la toxicidad. El nivel de sospecha debe ser mayor en regiones con floraciones estacionales de algas, altos niveles de biotoxinas o algas tóxicas. En la mayoría de estos síndromes tóxicos, la toxina no altera el sabor y la apariencia de los mariscos y no se inactiva mediante la cocción habitual.

El tratamiento para estos síndromes tóxicos es principalmente de apoyo con soporte respiratorio en los casos en que el compromiso neurológico puede causar insuficiencia respiratoria. En casos graves agudos, se ha recomendado el vaciado gástrico y la administración de carbón activado para ayudar a bloquear la absorción de las toxinas.

Alérgenos de mariscos (Tabla 2)

Hoffman et al aislaron por primera vez dos alérgenos de camarones crudos y cocidos, denominados antígeno I y antígeno II, respectivamente. El antígeno II termoestable demostró la unión específica de IgE en los sueros de los 11 sujetos alérgicos al camarón examinados. Posteriormente, otros estudios confirmaron que el antígeno II es el principal alérgeno del camarón y se identificó como tropomiosina . Este último pertenece a una familia de proteínas asociadas con el filamento delgado en las células musculares y los microfilamentos en las células no musculares. La tropomiosina no solo es un alérgeno importante de los crustáceos, sino que también se ha demostrado en varias especies de moluscos . A diferencia de la tropomiosina de invertebrados, las tropomiosina de vertebrados no son alergénicas. El análisis de manchas e inmunoblots en sujetos con antecedentes de alergia a la carne de vertebrados no mostró ninguna unión de IgE a la tropomiosina de carne de res, cerdo, conejo o pollo . Estudios similares demostraron que la IgE específica de los sujetos alérgicos al camarón no reaccionó de forma cruzada con ninguna tropomiosina de mamíferos o sus fragmentos .

La tropomiosina es termoestable, pero su alergenicidad puede cambiar mediante ciertos métodos de procesamiento. La ebullición puede dar lugar a la reacción de Maillard (glicación) y la formación de neoepitopos , como se demostró en algunos pacientes, el extracto de camarón hervido indujo respuestas de prueba cutánea más grandes que el extracto crudo . Además, el extracto de camarón tratado con ultrasonido de alta intensidad durante 180 minutos demostró una disminución de la unión con sueros de pacientes alérgicos al camarón .

Además de la tropomiosina, se han identificado y caracterizado otros alérgenos en mariscos. Se ha identificado una nueva clase potencial de alérgenos panalérgicos de invertebrados en el camarón blanco del Pacífico y el camarón tigre negro como Lit v 2 y Pen m 2, respectivamente . La arginina cinasa también se ha encontrado en moluscos , junto con otros alérgenos como la cadena pesada de miosina, la hemocianina y la amilasa . Sin embargo, la importancia clínica de estos alérgenos en los moluscos no está definida en la actualidad.

Otros dos alérgenos identificados en el camarón blanco del Pacífico (Litopenaeus vannamei) son la cinasa de cadena ligera de miosina y la proteína de unión al calcio sarcoplasmático , identificadas como Lit v 3 y Lit v 4, respectivamente. La proteína de unión al calcio sarcoplásmico parece ser un alérgeno importante en la población pediátrica, la proteína de unión al calcio sarcoplásmico recombinante fue reconocida por IgE sérica de 20 de 52 (38,4%) sujetos alérgicos al camarón, con una frecuencia más alta en niños (17 de 23; 74%) que en adultos (3 de 29; 10%).

Reactividad cruzada dentro de la familia de los crustáceos

Los sujetos con hipersensibilidad a los camarones suelen reaccionar clínicamente a otros tipos de crustáceos. La tropomiosina mostró homologías muy altas de hasta el 98% entre las especies de crustáceos, incluyendo cangrejos, cangrejos y langostas . Los sujetos alérgicos a los crustáceos también suelen reaccionar a las especies del grupo de los moluscos. Leung et al. demostraron in vitro que los sueros de nueve pacientes alérgicos a crustáceos tenían la unión de IgE a antígenos de las 10 especies de moluscos analizadas. Sin embargo, la antigenicidad cruzada in vitro no indica necesariamente alergenicidad cruzada clínica.

Además, Jirapongsananuruk et al demostraron que la alergia al camarón puede ser específica de la especie. Algunos estudios reportaron una reactividad clínica del 38% entre camarones y otros miembros de crustáceos, del 14% entre crustáceos y moluscos, y del 49% entre miembros de moluscos . Cabe señalar que estas cifras se derivaron principalmente de reacciones clínicas autonotificadas.

Reactividad cruzada con otros antígenos de invertebrados

En pacientes con alergias respiratorias, se ha demostrado que la tropomiosina para ácaros del polvo doméstico (HDM) es un alérgeno importante . La tropomiosina de D. pteronyssinus (Der p 10) tiene una homología del 75-80% a camarones y moscardones y del 65% a moluscos . Las tropomiosina de HDM y cucaracha tienen identidades de secuencia altas a la tropomiosina de mariscos de alrededor del 80%. Estos datos indican una posible sensibilización a la tropomiosina por inhalación de una variedad de fuentes distintas de los crustáceos , de ahí la terminología emergente «síndrome de ácaros, crustáceos y moluscos».

En un estudio de 9 judíos ortodoxos, que observan leyes dietéticas kosher que prohíben comer mariscos, se exploró la presencia de sensibilización a IgE para camarones . Los 9 sujetos tenían alergias respiratorias perennes y una prueba cutánea HDM positiva, que también dio positivo a camarones en los 9 y a cucarachas en 2 de los 7 examinados.

Los niveles altos de IgE sérica a tropomiosina se correlacionan con la gravedad de la alergia a los mariscos, sin embargo, puede no ser el único alérgeno responsable de la sensibilización a los mariscos en individuos sensibilizados con HDM . Se estudiaron sueros de pacientes con alergia al camarón y sensibilidad a la HDM, pero no reactivos a la tropomiosina, y se encontró una reacción cruzada con un nuevo alérgeno de 20 kDa presente tanto en el camarón como en la HDM . Los autores postularon que este alérgeno podría corresponder a la proteína de unión al calcio sarcoplásmica y a los alérgenos de cadena ligera de miosina. La arginina-quinasa encontrada en crustáceos decápodos y la HDM (Der p 20) también se han propuesto como un probable panalérgeno con una homología de secuencia del 78% con el alérgeno de camarones Pen m 2 .

Algunos informes sugieren que la inmunoterapia con inyección de HDM puede aumentar la sensibilización o empeorar la alergia a los mariscos . Sin embargo, Asero realizó un estudio prospectivo en sujetos no sensibilizados con camarones que recibían inmunoterapia con inyección de HDM para alergias respiratorias y se les permitía comer mariscos. Después de 3 años de inmunoterapia con HDM, los participantes no mostraron reacciones a los camarones mediante pruebas cutáneas o exposición oral abierta. Por lo tanto, no hay evidencia sólida de que la alergia al marisco pueda desarrollarse a través de la inmunoterapia con HDM.

Cabe señalar que los alérgenos de los crustáceos y los moluscos no reaccionan de forma cruzada con los alérgenos de los peces y que no se ha demostrado reactividad entre alérgenos conocidos o proteínas homólogas . Sin embargo, los pacientes alérgicos a Anisakis simplex pueden reaccionar a los pescados o mariscos parasitados. Aunque la tropomiosina podría no ser el alérgeno principal en la alergia a Anisakis, la posible reactividad cruzada clínica podría ocurrir en sujetos alérgicos a crustáceos debido a una alta homología de secuencia de aminoácidos (74%) de la tropomiosina de crustáceos y Anisakis .

Presentaciones clínicas de alergia al marisco

Los síntomas de la alergia al marisco pueden variar desde urticaria leve hasta anafilaxia potencialmente mortal. La mayoría de las reacciones son mediadas por IgE de inicio rápido y pueden ser gastrointestinales, cutáneas o respiratorias. Los síntomas pueden limitarse a picazón o sensación de ardor bucal transitoria (síndrome de alergia oral) a los pocos minutos de comer mariscos . Recientemente, se ha notificado un caso de síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias en mariscos en un niño de 6 años después de la ingestión de almejas . La anafilaxia inducida por el ejercicio dependiente de los alimentos también se ha descrito para los mariscos . En ciertos sujetos, la anafilaxia puede resultar por un efecto sinérgico de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos con la ingesta de mariscos .

La proteína de mariscos es un alérgeno potente y puede provocar síntomas por inhalación o contacto con la piel . Los alérgenos transportados por el aire son particularmente abundantes en las cercanías de cocinar mariscos hirviendo, al vapor o friendo. La exposición ocupacional, como en las plantas de procesamiento de cangrejos de nieve, no solo puede causar síntomas en sujetos altamente alérgicos, sino que también puede causar sensibilización de novo . Los síntomas pueden limitarse a las vías respiratorias o afectar a otros sistemas, como la piel o la anafilaxia sistémica. La estimación reportada de prevalencia de asma ocupacional en trabajadores de procesamiento de mariscos es de 2-36% .

La exposición por contacto con la piel ocurre más en entornos ocupacionales y las manifestaciones son comúnmente cutáneas en forma de urticaria o dermatitis alérgica de contacto, aunque ocasionalmente puede ser sistémica. La prevalencia de dermatitis de contacto ocupacional con mariscos osciló entre el 3 y el 11% . Se informó de que al menos un caso de urticaria de contacto con los camarones fue causado por la proteína de la cáscara y no por la carne misma .

Enfoque diagnóstico

Es importante establecer desde el principio si la reacción adversa es causada por alergia o toxicidad a los mariscos. Una historia detallada es esencial, con énfasis en el tipo específico implicado de mariscos, la cantidad consumida, el tipo de síntomas, el momento de inicio y los síntomas en otras personas que consumieron la misma comida. El tratamiento de las intoxicaciones alimentarias es principalmente sintomático.

Además de la historia y el tipo de manifestación, las reacciones alérgicas se apoyan documentando la sensibilización, es decir, la prueba cutánea positiva o el nivel de IgE específico elevado. A menos que el paciente haya tenido una reacción potencialmente mortal, se debe realizar la verificación mediante una exposición oral ajustada, preferiblemente de forma ciega y controlada con placebo . Vale la pena señalar que las pruebas cutáneas con extractos comerciales pueden dar un resultado falso negativo, mientras que el método de pinchazo a pinchazo puede ser más confiable, particularmente al usar el mismo alimento implicado. Carnes et al demostraron que el uso de extractos cocidos en lugar de crudos para la prueba de pinchazos cutáneos se correlacionó bien con el desafío de alimentos.

Si la historia clínica revela factores concomitantes, como el ejercicio, la ingestión de alcohol o la ingesta de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, dichos factores deben incorporarse en la prueba de provocación.

Manejo

En general, el manejo de cualquier alergia alimentaria es básicamente una evitación estricta basada en reacciones clínicas probadas y no una mera sensibilización. Debido a la reactividad cruzada, generalmente se recomienda evitar todos los crustáceos. No es necesario evitar los moluscos a menos que el paciente sea alérgico al mismo tiempo. Dado que la reactividad cruzada entre los crustáceos no es completa, es posible que la alergia se limite a ciertos miembros de los crustáceos. Se debe alertar a los pacientes de la posible exposición oculta inadvertida al alimento infractor, especialmente en restaurantes donde se pueden usar equipos de cocina o utensilios para servir para diferentes alimentos.

Además de evitar estrictamente, se debe aconsejar a los pacientes que han tenido reacciones graves que usen una identificación de Alerta Médica y que estén entrenados en el uso del autoinyector de epinefrina. Debido a que las reacciones futuras pueden ser más graves , algunos médicos tienden a recetar autoinyectores de epinefrina a la mayoría de los sujetos alérgicos a los alimentos.

Aunque ha habido algunos protocolos de investigación recientes para inmunoterapia oral o sublingual para ciertos alimentos, hasta donde sabemos, ninguno se ha hecho con mariscos. Tal vez se vean algunos informes en un futuro próximo.