Giardia (ver Diarrea crónica)

DESCRIPCIÓN GENERAL: Lo que todo médico necesita saber

Parásito protozoario intestinal flagelado por Giardia lamblia (también conocido como Giardia duodenalis o Giardia intestinalis)

¿Cuál es el mejor tratamiento?

• 5-los compuestos nitroimidazólicos (por ejemplo, metronidazol, tinidazol, ornidazol, secnidazol) son los agentes antiinfecciosos preferidos para el tratamiento de la Giardia. De estos, el metronidazol se ha utilizado ampliamente durante más de 40 años en la práctica clínica y sigue siendo el más utilizado en todo el mundo.

• El metronidazol oral se absorbe rápidamente y tiene una semivida en plasma inferior a 7 horas.

• En los ensayos clínicos de metronidazol se empleó una variedad de regímenes de dosificación diferentes, que incluyen dos y tres veces al día (por lo general, 250 mg/dosis) durante 5 a 10 días; ciclos cortos de 1 a 3 días o terapia de dosis única diaria.

• En ensayos clínicos en pacientes tratados durante 5-10 días, se han notificado tasas de curación entre el 60 y el 100% tanto en adultos como en niños, con una mediana de eficacia de aproximadamente el 90%.

• En los ensayos clínicos que analizan ciclos más cortos o terapia de dosis única diaria con metronidazol, se observa una reducción de la eficacia.

• Los efectos secundarios parecen estar relacionados con la dosis y generalmente son autolimitados; incluyen sabor metálico, náuseas, dolor de cabeza, vértigo y leucopenia. La hepatotoxicidad es un efecto secundario poco frecuente. Se debe advertir a los pacientes que se abstengan de ingerir alcohol cuando tomen metronidazol.

• El tinidazol es una alternativa al metronidazol. Varios estudios han evaluado la eficacia de una sola dosis de tinidazol, 2g en adultos y 50 mg/kg en niños. La eficacia de tinidazol en dosis única oscila entre el 72 y el 100%, con una mediana de eficacia de aproximadamente el 89%.

• Una dosis única de tinidazol es mucho mejor tolerada que un tratamiento de metronidazol de 7 a 10 días. Dado que la eficacia de ambos regímenes es similar, recomendamos usar tinidazol cuando esté disponible.

• Las pautas de tratamiento actuales de los Estados Unidos recomiendan como tratamiento de primera línea un tratamiento de 5 a 7 días de metronidazol o una dosis única de tinidazol o un tratamiento de 3 días de nitazoxanida.

• Hay fracasos clínicos con metronidazol. Además, hay informes de disminución de la sensibilidad in vitro al metronidazol.

• Los agentes de primera línea incluyen:

  Otros 5-nitroimidazoles (por ejemplo, Secnidazol, Ornidazol)

  El ornidazol es una alternativa al metronidazol o tinidazol. Varios estudios han demostrado una eficacia del 90-100% tras una dosis única o 1 o 2 g en pacientes adultos.

  El secnidazol es otra alternativa. Los ensayos clínicos que emplean una dosis única han demostrado una eficacia entre el 80 y el 98%.

  Ambos medicamentos se toleran razonablemente bien, con efectos secundarios reportados que incluyen náuseas, vómitos y dolor abdominal. Se han notificado tres casos de hepatitis con colangitis asociada con el uso de ornidazol, todos los cuales mejoraron después de la interrupción del medicamento.

  La disponibilidad de estos agentes es más limitada que el metronidazol o el tinidazol.

  Bencimidazoles

  Dos miembros de la clase de medicamentos bencimidazoles, albendazol y mebendazol, se han estudiado tanto in vitro como in vivo en el tratamiento de Giardia lamblia.

  El albendazol y el mebendazol tienen un amplio espectro de efectividad contra helmintos y algunos protozoos. Se absorben mínimamente del intestino y son relativamente bien tolerados.

  Los ensayos in vitro de estos compuestos en la década de 1990 sugirieron que tienen una actividad in vitro frente a la Giardia igual o mejor que los nitroimidazoles.

  Las tasas de curación en niños con Giardia de 78-86% se observan con ciclos de 3-5 días de mebendazol.

  Un estudio en México demostró una eficacia similar con mebendazol (80,4%) en comparación con nitazoxanida (78%) en el tratamiento de la Giardia en niños.

  Un ensayo que comparó un ciclo de 3 días de mebendazol con una dosis única de secnidazol en niños en Cuba demostró tasas de curación de 78,1 y 79,4%, respectivamente. La diferencia no fue estadísticamente significativa y ambos regímenes de tratamiento fueron bien tolerados.

  Un estudio de niños con Giardia en Cuba demostró una eficacia del 64% con un ciclo de 1 día de mebendazol versus una eficacia del 82% con una dosis única de tinidazol, lo que sugiere que un solo día de mebendazol es inferior a una dosis única de tinidazol.

  El albendazol también ha demostrado ser un tratamiento alternativo eficaz para la giardiasis, y generalmente se prefiere al mebendazol debido a una farmacocinética más favorable.

  Aunque se han demostrado resultados divergentes en ensayos que utilizan desde una dosis única de albendazol hasta un ciclo de 5 días con tasas de curación entre el 35 y el 96%, los ensayos clínicos que utilizan un ciclo de 5 días de albendazol han arrojado tasas de curación del 78-90%. Un ensayo demostró una eficacia similar con un ciclo de albendazol de 5 días (90,4%), en comparación con un ciclo de metronidazol de 7 días (90,4%), lo que sugiere que el albendazol es una alternativa viable al metronidazol en el tratamiento de la Giardia en niños.

  Un metaanálisis de la eficacia del albendazol versus metronidazol encontró que el albendazol, cuando se administró en una dosis única de 400 mg / día durante 5 días, fue igual de efectivo que el metronidazol en el tratamiento de la giardiasis.

  Dada la seguridad, efectividad y bajo costo del albendazol, así como su amplio espectro de acción contra los helmintos, este medicamento se puede usar como alternativa al metronidazol, especialmente en áreas en las que se producen con frecuencia coinfecciones con Giardia y helmintos.

  Los efectos secundarios de los bencimidazoles son poco frecuentes, pero incluyen náuseas, vómitos, diarrea y dolor epigástrico.

  Los bencimidazoles pueden ser particularmente útiles en áreas en las que se producen con frecuencia infecciones con Giardia y helmintos transmitidos por el suelo.

  Nitazoxanida

  Tanto los estudios in vitro como los clínicos han demostrado la eficacia de la nitazoxanida en el tratamiento de la giardiasis. Las Pautas de Tratamiento de 2010 «Medicamentos para Infecciones Parasitarias», publicadas en la Carta Médica, recomiendan un curso de 3 días de Nitazoxanida como una de las alternativas de tratamiento de primera línea para la giardiasis.

  Se ha demostrado que la nitazoxanida es eficaz en niños y adultos con infección por Giardia lamblia, con una eficacia del 70-90%.

  En un estudio, un ciclo de 3 días de nitazoxanida demostró ser tan eficaz como el metronidazol, con tasas de curación del 85 y el 80%, respectivamente. También se ha notificado que la nitazoxanida es eficaz en el tratamiento de la giardia en pacientes con VIH con fracaso clínico con metronidazol y albendazol.

  En un estudio con niños en Cuba, se demostró que una dosis única de tinidazol tenía una tasa de curación significativamente mayor que la de un ciclo de 3 días de nitazoxanida (90,5% con tinidazol versus 78,4% con nitazoxanida).

  La nitazoxanida generalmente se tolera bien con pocos efectos secundarios (los efectos secundarios reportados incluyen dolor abdominal, diarrea, vómitos y dolor de cabeza).

• Los agentes alternativos incluyen

  Quinacrina

  La quinacrina es un medicamento que ha demostrado ser eficaz contra la giardia ya en 1937. Se ha notificado que la eficacia clínica alcanza el 90% en algunos estudios en los que se utilizó un ciclo de 5 a 10 días.

  Los efectos secundarios incluyen dolor de cabeza, náuseas, vómitos y un sabor amargo. Otros efectos secundarios notificados son hemólisis en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), psicosis tóxica y exacerbación de la psoriasis. Está contraindicado durante el embarazo debido a su posible relación con espina bífida y agenesia renal. Su disponibilidad y uso clínico en la giardiasis es ahora relativamente limitado.

  Furazolidona

  La furazolidona ha demostrado ser eficaz in vitro e in vivo y se ha utilizado desde la década de 1960.

  En estudios clínicos, se ha demostrado que la furazolidona es menos eficaz que el metronidazol y la quinacrina. Cuando se utiliza durante 7-10 días, la eficacia es de hasta el 85%. Los ciclos de menos de 5 días tienen una eficacia sustancialmente disminuida.

  Los efectos secundarios comunes incluyen náuseas, vómitos, diarrea y hemólisis en pacientes con deficiencia de G6PD.

  La dosis recomendada es de 100 mg PO cada día durante 7-10 días (6 mg/kg / día para niños).

  Paramomicina

  La paramomicina es un aminoglucósido de espectro relativamente amplio con actividad contra muchos protozoos, helmintos y algunas bacterias.

  La paramomicina se absorbe mal y, por esa razón, alcanza altas concentraciones en el intestino.

  Clínicamente, se considera que la eficacia de la paramomicina es inferior a la de otros compuestos antigiárdicos; se han notificado tasas de curación del 55-91%.

  La dosis recomendada es de 25-35 mg/kg / día PO en 3 dosis divididas durante 5-10 días.

• Para las personas que no toleran o no responden a un agente, se debe probar un medicamento diferente. En las infecciones recalcitrantes, la combinación de dos clases diferentes de agentes puede tener éxito (por ejemplo, tinidizazol más albendazol o tinidazol más paromomicina o quinacrina más metronidazol o nitazoxanida más uno de estos agentes). Sin embargo, no hay datos sólidos sobre la eficacia comparativa de las diferentes opciones de combinación, y la evidencia de su éxito se encuentra en el nivel de informes de casos/series de casos.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la infección con este organismo?

• Infección asintomática

  La giardiasis asintomática es una entidad bien reconocida, y los estudios que observan brotes de giardiasis han mostrado tasas de infección asintomática de hasta 76%. La diseminación asintomática de quistes puede durar 6 meses o más, y los transeúntes asintomáticos de quistes son potencialmente una fuente de infección para su hogar y también para la comunidad. El tratamiento de individuos asintomáticos es un tema que sigue siendo controvertido. En áreas hiperendémicas, los estudios han mostrado tasas altas de reinfección de hasta el 35% 3 meses después del tratamiento. La Academia Americana de Pediatría no recomienda el tratamiento de niños asintomáticos. Sin embargo, en ciertas circunstancias, en particular si se sospecha reinfección en el hogar, puede ser razonable considerarla.

• Los síntomas de giardiasis aguda

  generalmente se desarrollan después de un período de incubación de 1-2 semanas y pueden durar de 2 a 4 semanas. Los síntomas de giardiasis aguda, según se informa en estudios de brotes de giardia, incluyen:

  Diarrea (de inicio repentino; inicialmente puede ser acuosa; 70-100%)

  Malestar (70-85%)

  Náuseas (70-75%)

  Heces con mal olor y grasas (esteatorrea; 55-70%)

  Flatulencia (35-75%)

  Molestias abdominales, calambres o dolor (30-80%)

  Pérdida de peso(40-65%)

  Hinchazón (40-45%)

  Vómitos (15-30%)

  Fiebre (10-20%)

• Infección crónica

  La giardiasis crónica puede o no haber sido precedida por una fase aguda de la enfermedad. Aunque la mayoría de las infecciones crónicas ocurren en pacientes con inmunidad normal, ciertos grupos de pacientes, incluidos aquellos con inmunodeficiencia variable común (IDCV) y agammaglobulinemia ligada al cromosoma X de Bruton (ALX), son más propensos a la giardiasis crónica. Sorprendentemente, los síntomas de la giardiasis en individuos infectados por el VIH parecen ser similares y no más graves que los de la giardiasis en individuos VIH negativos, con infección asintomática que ocurre comúnmente en presencia del VIH.

  Los síntomas de giardiasis crónica pueden incluir:

  Episodios intermitentes o periódicos de diarrea

  Esteatorrea

  Pérdida de peso

  Malabsorción

  Malnutrición

  Retraso del crecimiento

  Malestar

  Fatiga

  Incluso cuando la infección es asintomática, la giardiasis crónica puede llevar a una mala absorción de grasas, azúcares, carbohidratos y vitaminas, lo que resulta en deficiencia de lactasa y deficiencias de vitamina A, vitamina B12 y folato.

  La intolerancia a la lactosa adquirida es común después de la infección por Giardia y se presenta en hasta el 40% de los pacientes; clínicamente, esto se manifiesta con exacerbación de los síntomas intestinales después de la ingestión de productos lácteos.

  Se ha demostrado que la infección por Giardia lamblia en la primera infancia está asociada con una función cognitiva deficiente, retraso del crecimiento y retraso en el crecimiento.

• Los hallazgos físicos no son específicos, pero pueden incluir:

  Pérdida de peso

  Deshidratación

  Desnutrición

  Retraso en el crecimiento (niños)

  Retraso del crecimiento (niños)

  Sensibilidad abdominal

¿Otras enfermedades imitan sus manifestaciones?

Otras enfermedades que imitan la Giardia incluyen:

• Cryptosporidiosis (Cryptosporidium parvum infection)

• Cyclosporiasis (Cyclospora cayetanensis infection)

• Amoebiasis (Entamoeba histolytica infection)

• Dientamoeba fragilis infection

• Irritable bowel syndrome

• Inflammatory bowel disease

• Blastocystis hominis (pathogenic role is still somewhat controversial)

• Coeliac enfermedad

¿Qué estudios de laboratorio debe pedir y qué debe esperar encontrar?

Resultados que confirman el diagnóstico

• Muestras de heces, muestras de tejido

• La identificación de quistes o trofozoitos de Giardia lamblia mediante microscopía de luz en muestras de heces frescas y concentradas es el estándar de oro diagnóstico para detectar la infección por Giardia.

• Sin embargo, la microscopía es laboriosa, requiere mucho tiempo y carece de sensibilidad cuando se examinan heces individuales. Cuando se examinan tres muestras de heces con microscopía, la sensibilidad y la especificidad son muy altas (99 y 97%, respectivamente).

• La detección de giardia se puede mejorar significativamente con el uso de una» Prueba Triple de Heces», que combina múltiples muestras (en 3 días consecutivos), un fijador, un método de concentración y una tinción permanente fácil de usar.

• El examen microscópico de una biopsia de intestino delgado o un aspirado de líquido duodenal puede identificar quistes o trofozoitos de Giardia lamblia; sin embargo, esto requiere una prueba invasiva (endoscopia).

• Otras muestras, reacción en cadena de la polimerasa (PCR), etc.

• En los últimos 15 años se ha avanzado en el desarrollo y validación de pruebas diagnósticas no morfológicas para antígenos de Giardia y ADN de parásitos. Los kits comerciales que utilizan ensayos de inmunoabsorción enzimática (ELISA), ensayos inmunocromatográficos y ensayos de inmunofluorescencia directa (AFD) se utilizan de forma rutinaria en muchos laboratorios.

• Los DFA (o anticuerpos fluorescentes directos) usan anticuerpos marcados con fluoresceína dirigidos contra antígenos de la pared celular de quistes de Giardia y permiten la visualización de parásitos intactos. Se informa que estas pruebas tienen una sensibilidad del 96-100% y una especificidad del 99,8-100%.

• Se ha notificado que los ELISA o inmunoensayos enzimáticos (EIA), que detectan antígenos de Giardia lamblia, tienen una sensibilidad del 88-100% y una especificidad del 97-100.

• La detección de antígenos mediante ensayo inmunocromatográfico en muestras de heces tiene una sensibilidad que oscila entre el 58 y el 100%, dependiendo de la marca de tira reactiva utilizada y una especificidad del 97-100%.

• Los métodos basados en PCR tienen una especificidad y sensibilidad excelentes en comparación con la detección de antígenos y una sensibilidad mayor en comparación con la microscopía. Sin embargo, esto no está ampliamente disponible como herramienta diagnóstica en la práctica clínica.

• Muchos ensayos disponibles en el mercado pueden detectar tanto Giardia como Criptosporidio.

• Los inmunoensayos a menudo se realizan de forma rutinaria para detectar la giardia, pero no deben reemplazar la microscopía, ya que hay muchos patógenos que pueden imitar la Giardia y requieren un examen microscópico

• En los seres humanos, los efectos clínicos de la infección por Giardia van desde el estado portador asintomático hasta un síndrome de malabsorción grave.

• Los factores que posiblemente contribuyen a la variación en las manifestaciones clínicas incluyen la virulencia de la cepa de Giardia, el número de quistes ingeridos, la edad del huésped y el estado del sistema inmune del huésped en el momento de la infección.

• Las interacciones microbianas del huésped que gobiernan la patogénesis de la infección por Giardia todavía se comprenden de manera incompleta, y los síntomas pueden estar presentes en ausencia de cualquier lesión morfológica significativa en la mucosa intestinal.

• Los estudios que utilizan modelos in vivo e in vitro han demostrado que Giardia lamblia causa malabsorción de glucosa, sodio y agua, así como una reducción de la actividad de la disacaridasa. La mala absorción y la mala digestión se deben al acortamiento difuso de las microvellosidades epiteliales. Otros cambios en la mucosa incluyen hiperplasia de criptas y aumento del número de linfocitos intraepiteliales.

• Se ha demostrado que la lesión enterocítica en modelos murinos (ratones) está mediada por linfocitos T del huésped activados. La pérdida del área de superficie del borde del cepillo intestinal, la reducción de las actividades de la disacaridasa y el aumento de la proporción cripta/vellosidad parecen estar mediados por las células T CD8+, mientras que las células CD4+ y CD8+ parecen mediar el flujo de linfocitos intraepiteliales.

¿Qué estudios de diagnóstico por imágenes serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de Giardia?

• Las imágenes no ayudan en el diagnóstico de la giardiasis; sin embargo, pueden ayudar a descartar otras enfermedades, como la enfermedad inflamatoria intestinal.

¿Qué complicaciones comunes están asociadas con esta infección, y hay tratamientos adicionales que pueden ayudar a aliviar estas complicaciones?

La giardiasis ha sido implicada en una variedad de trastornos crónicos del tracto gastrointestinal (GI), incluyendo alergia alimentaria, síndrome del intestino irritable y enfermedad inflamatoria intestinal. No se conocen bien los mecanismos por los cuales la infección por giardia puede iniciar o exacerbar estas afecciones.

Se han notificado casos de fenómenos de hipersensibilidad, incluyendo erupción maculopapular, prurito, urticaria, uveítis, artritis reactiva y ulceración aptosa; sin embargo, estos son raros.

La giardiasis crónica puede llevar a una mala absorción de grasas, azúcares, carbohidratos y vitaminas, lo que resulta en deficiencia de lactasa y deficiencias de vitamina A, vitamina B12 y folato. La intolerancia temporal a la lactosa es común después de la infección por Giardia.

Se ha demostrado que la infección por Giardia lamblia en la primera infancia está asociada con una función cognitiva deficiente, retraso del crecimiento y retraso en el crecimiento.

¿Cuál es el ciclo de vida del parásito y cómo explica el ciclo de vida la infección en los seres humanos?

• Ciclo de vida del parásito (ver Figura 1)

  Giardia tiene dos formas morfológicas, quistes y trofozoitos, que se pueden encontrar en las heces de pacientes infectados

  El quiste es la forma infecciosa y es relativamente resistente al medio ambiente: en condiciones favorables de temperatura y humedad, como agua a 4-10°C, los quistes pueden permanecer viables durante varios meses.

  La infección se produce por la ingestión de quistes en agua contaminada, alimentos o por vía fecal-oral (a través de las manos o fómitos).

  La ingestión de tan solo 10 quistes puede provocar giardiasis.

  Después de la ingestión de un quiste, se produce una excistación, que produce dos trofozoitos de cada quiste, en el intestino delgado proximal como resultado de la exposición al pH gástrico ácido y a las enzimas pancreáticas quimotripsina y tripsina.

  Los trofozoitos son formas parasitarias en forma de pera, binucleadas y con múltiples flagelos que se replican en las criptas del duodeno y el yeyuno superior y se reproducen asexualmente por fisión binaria.

  Un disco adhesivo en la superficie ventral del trofozoito facilita la fijación a la superficie mucosa del duodeno y el yeyuno.

  Cuando las condiciones son favorables, los trofozoitos pueden localizarse a otros sitios, como la vesícula biliar, el tracto urinario, la mucosa gástrica, la mucosa colónica e ileal y el páncreas.

  Trofozoitos que no se adhieren al tránsito del intestino delgado hacia el colon y experimentan enquistación en elleumeon, posiblemente como resultado de la exposición a sales biliares o de hambre de colesterol. Con el tiempo se transmiten en forma de quistes en las heces.

  Los quistes son la forma más común de giardia que se encuentra en las heces no diarreicas.

  En el entorno de la diarrea, los trofozoitos también se pueden encontrar en las heces.

  La giardia puede transmitirse por ingestión de agua o alimentos contaminados, por vía fecal-oral (a través de fómites o propagación de persona a persona), por propagación de animal a persona o por contacto sexual oral o anal.

  Se ha observado una variación estacional significativa en varios estudios de vigilancia en Canadá y los Estados Unidos, con un pico de casos en verano y principios de otoño.

  Esta variación estacional puede confundirse por el hecho de que este período coincide con un aumento de las actividades al aire libre en estos países, como nadar en piscinas, parques acuáticos, lagos y ríos.

  Las condiciones ambientales que proporcionan predisposición a la Giardia incluyen:

  Contacto con agua dulce recreativa

  Saneamiento deficiente

  Alta concentración intra/peridomicilar de animales domésticos

  Contacto con animales

  Entornos de guardería

• La prevalencia de la infección por Giardia

  La giardiasis ocurre en todo el mundo y es especialmente común en áreas en las que hay malas condiciones sanitarias e instalaciones de tratamiento de agua insuficientes

  La prevalencia de Giardia lamblia en niños de países en desarrollo ha sido reportada como 3-38%.

  En los países desarrollados, la Giardia lamblia infecta aproximadamente al 2% de los adultos y al 6-8% de los niños y es responsable de los brotes frecuentes de diarrea transmitidos por el agua.

  Los grupos con mayor riesgo de infección por Giardia incluyen bebés y niños pequeños, especialmente aquellos en entornos de cuidado infantil; adoptados internacionales; viajeros a áreas endémicas de enfermedades; aquellos en contacto cercano con personas infectadas; personas que tragan agua recreativa contaminada; campistas; mochileros; cazadores; personas que tienen contacto con animales infectados; y hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH).

  Un estudio australiano mostró que los HSH tenían dos o tres veces más probabilidades de infectarse con Giardia que la población general (1,5%), con tasas más altas en los HSH VIH positivos (4,5%) en comparación con los hombres VIH negativos (3%).

  Un estudio de niños ecuatorianos mostró que el predictor más consistente de riesgo de Giardia fue una alta concentración peri-domiciliaria de animales domésticos; vivir en un hogar de este tipo aumentó el riesgo de infección por Giardia de dos a cinco veces.

  Los datos de vigilancia de los Estados Unidos indican que la incidencia de giardiasis se mantiene relativamente estable. Se dispone de datos limitados de vigilancia del mundo en desarrollo.

  Giardia ha sido incluida en la Iniciativa de Enfermedades Olvidadas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 2004. Parte de esta iniciativa ha sido la introducción de nuevas directrices para la calidad del agua potable con la esperanza de prevenir la transmisión de esta y otras enfermedades por el agua.

• Problemas de control de infecciones

  No se recomienda una profilaxis antiinfecciosa.

  No hay vacunas

  Los quistes de giardia son relativamente resistentes a la cloración y a la desinfección con luz ultravioleta.

  El agua hirviendo es muy eficaz para inactivar los quistes de Giardia.

  La filtración con un tamaño de poro menor o igual a 2 µm es muy efectiva.

  Los quistes pueden sobrevivir a la congelación incluso después de unos pocos días.

  El lavado frecuente de manos debe emplearse en áreas con un mayor riesgo de transmisión fecal-oral, como las guarderías.

  Los pañales sucios deben desecharse adecuadamente.

Gráfico 1

¿Cómo causa este organismo la enfermedad?

• La giardia no es invasiva

¿CUÁL ES LA EVIDENCIA para recomendaciones específicas de manejo y tratamiento?

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