Discusión
Los resultados son consistentes con los datos encontrados en la literatura, apuntando al aumento significativo del nacimiento de neonatos brasileños con labio leporino y/o paladar hendido. La presencia de hendidura se asoció con prematuridad, raza/color blanco, hijos de madres con edad mayor o igual a 35 años y peores condiciones de vitalidad al nacer.12-16
La tasa promedio de labio leporino y/o paladar hendido fue de 0,51 / 1000 nacidos vivos; corroborando un análisis realizado en el período 2000-2013 que apuntaba a un promedio nacional de 0,48 / 1000 nacidos vivos.13 En cuanto a las regiones brasileñas más afectadas por esta anomalía, las regiones Sur y Sureste presentaron tasas más altas, hecho que concuerda con la literatura, en la que la mayor prevalencia de labio leporino y/o paladar hendido en Brasil se verificó en la región Sur, siendo la tasa más baja correspondiente a la región noreste.17 Sin embargo, cabe señalar que, como se evidencia en los resultados, la región Noreste presenta una tendencia creciente para el desarrollo de anomalías, lo que puede explicarse por la mejora en las notificaciones de datos también en esa región.17
En el período cubierto por el estudio, las tasas brasileñas de labio leporino y/o paladar hendido mostraron una tendencia creciente, como ya se ha señalado en estudios realizados con datos hasta 2013, 13 y de manera similar a otros países como los Países Bajos9 y Argentina.18 En Brasil, las regiones Noreste y Sureste también mostraron tasas ascendentes, mientras que la región Medio Oeste mostró un comportamiento discordante con otras regiones con tasas crecientes, seguido de una tendencia decreciente.
A pesar de la confiabilidad de los datos proporcionados por el Sinasc,14 la discrepancia de tasas encontrada en las regiones del país, así como entre los años de estudio, también puede ser atribuida a la rotación de profesionales de la salud,19 que muchas veces no están orientados en cuanto al llenado correcto de la declaración de nacimiento vivo, impactando así en la calidad del registro de datos. Por lo tanto, destacamos la importancia de la sensibilización y el empoderamiento de estos profesionales ante la adecuada cumplimentación de la información que alimenta las bases de datos disponibles para la población.
En relación a la edad materna, la edad mayor o igual a 35 años también fue encontrada en un estudio de casos y controles realizado en Irán, con 187 niños, como factor de riesgo de fisura15,así como en un estudio brasileño.13 Evidencia científica creciente que indica que la edad materna avanzada es un factor asociado con el desarrollo de anomalías congénitas.16,20 Esto se debe al envejecimiento de los óvulos, que pueden tener defectos estructurales debido a la edad avanzada.16,20 Otro factor que influye son las enfermedades crónicas preexistentes, que pueden debilitar el funcionamiento adecuado del cuerpo femenino, causando daños al feto.16,20
Sin embargo, paradójicamente, encontramos un estudio de casos y controles realizado con 340 bebés en Vietnam, que señaló como el grupo de edad más afectado, la población de hasta 24 años de edad.21 En Argentina, un estudio de casos y controles con 13.444 bebés también mostró que las mujeres menores de 19 años tenían más probabilidades de presentar niños con labio leporino y/o paladar hendido.18 Se entiende que la asociación entre edad materna y desarrollo de hendidura tiene controversias en la literatura, aunque los resultados de este estudio han señalado un mayor riesgo de mal funcionamiento en madres de edad avanzada. Una hipótesis para tales discrepancias en relación a la edad materna puede estar relacionada con posibles diferencias metodológicas en los estudios, o incluso con factores de confusión de las poblaciones en estudio, que pueden no haber sido identificados y/o controlados adecuadamente en la ejecución del análisis de datos.
En este estudio, la variable baja escolaridad se presentó como factor protector en el cuadrienio 2005-2008, pero se sabe que la falta de información es un factor agravante en salud, siendo la baja escolaridad una característica predominante brasileña en el perfil de muertes neonatales.5,6,21 Se destaca que, de 2009 a 2016, la baja escolaridad se demostró como un riesgo para la fisura, corroborando la literatura.22 En Argentina se encontró que la escolaridad materna y paterna también se consideran factores de riesgo de fisuras,18 así como en Vietnam, donde la baja escolaridad se asocia con mayores probabilidades de fisura.21
Con respecto a la presencia de un compañero, este estudio indicó que la ausencia de un compañero se asocia con labio leporino y/o paladar hendido, ratificando así hallazgos de otros estudios.
Otro factor asociado a la atención a niños con labio leporino y / o paladar hendido es el número insuficiente de consultas prenatales, inferior al mínimo recomendado de siete. La calidad y la cantidad de las consultas prenatales son esenciales para la seguridad maternoinfantil, ya que están directamente relacionadas con las tasas de mortalidad neonatal.22 En la misma dirección, se sabe que los bebés con labio leporino y / o paladar hendido tienen más chances de nacer prematuros, como señalan las conclusiones de un estudio de revisión sistemática brasileña.23 Este hecho puede estar directamente relacionado con el tipo de parto elegido para el nacimiento, porque las cesáreas por conveniencia no cumplen con la madurez del bebé, causando la aparición de bebés prematuros que presentan tasas ascendentes.23
Los resultados encontrados aquí permiten afirmar que no siempre el número de consultas prenatales está relacionado con la baja adherencia de la gestante, ya que, considerando el labio leporino y/o paladar hendido como factor de riesgo para la prematuridad, el embarazo puede ser interrumpido prematuramente. Sin embargo, esto no justifica la no realización del número mínimo recomendado, ya que, desde el diagnóstico, el bebé con labio leporino y/o paladar hendido exige mayor seguimiento y atención, así como la familia que también requiere cuidados y orientación.
En relación al tipo de parto, se pudo verificar que los niños con presencia de labio leporino y/o paladar hendido nacieron predominantemente por cesárea. Ante este escenario, se observa que la cesárea ha sido realizada sin indicación clínica, muchas veces, con el pretexto de brindar mayor seguridad y comodidad a la parturienta.24 Brasil es reconocido internacionalmente como el país con las tasas más altas de cesáreas en el mundo, y aproximadamente 40% en el sector público y 80 a 95% en el sector privado.25
Con respecto a la puntuación de Apgar en los minutos 1 y 5, no se encontraron estudios que confirmaran los hallazgos del presente estudio. Se sabe que los bebés que presentaron evaluación por el puntaje de Apgar menor de siete en el 1er y 5to minuto revelaron más posibilidades de evolucionar a la muerte de aquellos bebés con puntajes superiores a ocho, 22 reforzando la necesidad de ofrecer calidad de asistencia en el momento del nacimiento, con el objetivo de reducir el riesgo de muerte de los bebés con labio leporino y/o paladar hendido.
El género masculino como factor de riesgo para labio leporino y/o paladar hendido, contrario a la raza / color de piel, que es factor protector para el desarrollo de anomalías, confirma los hallazgos en estudios nacionales e internacionales, que también apuntan al género femenino como factor protector y por otro lado a las razas blanca, amarilla e indígena como las que tienen mayor predominio de anomalías.22,23
Un estudio realizado en paralelo con los datos del último censo en Brasil, mostró que no hay diferencia significativa en el número de nacimientos entre razas blancas y mixtas en la población brasileña, siendo representada por 41% y 47%, respectivamente.24 Por lo tanto, es importante investigar si el factor protector vinculado a la raza/color no blanco no está asociado a diferencias regionales y grupos étnicos en Brasil, lo que fortalece la posibilidad de un factor protector en la raza/color no blanco.
Además, la mayor prevalencia de nacimientos con labio leporino y/o paladar hendido se encuentra en los continentes asiático y americano, representando 1/500 nacimientos; mientras que, en poblaciones africanas, la prevalencia de la anomalía que se configura en 1/2500 nacidos vivos17,reforzando los resultados de este estudio que traen la raza/color no blanco como factor protector para la ocurrencia de labio leporino y/o paladar hendido en Brasil.
El bajo peso al nacer señalado como factor de riesgo también refuerza los hallazgos de la literatura, hecho que puede explicarse por la elección de la vía de nacimiento, ya que la mayoría de los bebés con labio leporino y/o paladar hendido nacen de partos programados por cesárea, lo que significa que no siempre están ya maduros para el nacimiento, siendo retirados de la vida intrauterina antes de la etapa de aumento de peso.25,26
Finalmente, vale la pena señalar que un equipo multidisciplinario e interdisciplinario, con el fin de garantizar que pueda disfrutar de todas las características del tratamiento disponible, debe seguir el desarrollo de un niño con labio leporino y/o paladar hendido. Es importante tener en cuenta que, una vez iniciado el tratamiento, de forma adecuada y temprana, se amplifican las posibilidades de que el bebé con labio leporino y/o paladar hendido tenga un desarrollo con calidad de vida.
Algunas limitaciones relacionadas con el uso de datos secundarios, pueden derivar de lo incompleto en relación con el llenado o el subregistro, especialmente en el caso de un estudio ecológico, comparando diferentes regiones de Brasil. Sin embargo, destacamos la imposibilidad de acceso a datos adicionales, como una división de la enfermedad en hábitos sindrómicos y no sindrómicos, así como maternos, que podrían contribuir al estudio, pero no están disponibles para todo el país. Sin embargo, cabe destacar que los sistemas de información son fundamentales para el desarrollo de investigaciones de mayor inclusión, como las que tratan de trazar el esquema de un fenómeno a nivel nacional. Sin embargo, reforzamos la necesidad de nuevos estudios regionales con diferentes enfoques en un intento de una mayor compresión de los hallazgos.
En conclusión, se enfatiza la necesidad de fortalecer y crear nuevas redes de atención de salud para la persona con labio leporino y/o paladar hendido, especialmente en regiones con tendencia creciente en la prevalencia de esta enfermedad. Es necesario que los profesionales estén preparados para promover el cuidado adecuado al bebé con labio leporino y/o paladar hendido y sus familias, con el objetivo de brindar asistencia e información calificada desde el prenatal, parto y posparto, y la identificación y monitoreo temprano del bebé con labio leporino y / o paladar hendido, para que la familia se sienta segura y tranquila con la nueva situación que se experimentará. Se sugiere realizar más estudios sobre este tema, fortaleciendo el conocimiento sobre un tema tan importante.