Espondilosis cervical: ¿una causa de mareos?

La espondilosis cervical es una afección común, descrita brevemente como osteroartritis de la columna cervical. Surge como resultado de la sequedad relacionada con la edad del núcleo pulposo y su colapso, causando abultamiento del anillo fibroso. Esto causa un mayor estrés mecánico en las placas terminales cartilaginosas del labio vertebral del cuerpo, lo que lleva a espolones osteofíticos, que ayudan a estabilizar las vértebras hipermóviles como resultado de la pérdida de espacio discal.5,6

Estos osteofitos causan estrechamiento del espacio del cordón umbilical. La hipertrofia del ligamento flavum relacionada con la edad y el engrosamiento del hueso pueden resultar en un mayor estrechamiento del espacio del cordón umbilical.5

La espondilosis cervical afecta alrededor del 10% en la cuarta década de vida y está radiológicamente presente en más del 95% de las personas mayores de 70 años, por lo tanto, un hallazgo común en individuos aparentemente sanos mayores de 50 años. Es ligeramente más frecuente en los hombres.7 Puede ser asintomática, pero una vez sintomática produce síntomas de presión principalmente en las estructuras circundantes, especialmente en la médula espinal y los nervios originarios, causando mielopatía cervical o radiculopatía respectivamente.

Generalmente se presenta como dolor intermitente de cuello y hombro con o sin déficit neurológico5,aunque un tercio de los pacientes presentan dolor de cabeza, a menudo en el área suboccipital que irradia al vértice del cráneo.8 La presentación con déficit neurológico suele dividirse en tres categorías clínicas:

1. Principalmente radiculopatía: Disfunción radicular reflejada por dolor radicular y déficit neurológico focal

2. Principalmente mielopatía: afectación medular con signos piramidales del tracto que afectan a miembros inferiores

3. Mixto: Afectación de raíces y cuerdas, por ejemplo. dolor de cuello con déficit de raíces y mano torpe junto con paraparesia espástica y trastornos de la marcha.

Algunos de estos síntomas se ven exacerbados por los movimientos y, por lo tanto, pueden provocar distonía cervical en una enfermedad grave.

El vértigo resultante de la espondilosis cervical no es un fenómeno ampliamente aceptado. Fue descrito por primera vez por Claude Bernard en 1858, seguido por Barré en 1926. En la espondilosis cervical, el vértigo es provocado normalmente por movimientos de la cabeza, de ahí el término vértigo cervical. De hecho, el vértigo se puede aliviar eliminando la torsión del cuello contra la cabeza.9

La patogénesis de la espondilosis cervical que conduce al vértigo presentada en la literatura es bastante compleja y polémica. Hay numerosos estudios en la literatura que discuten la etiología subyacente y, sobre la base de la información de estos estudios, la patogénesis se divide ampliamente en dos categorías principales.

Los impulsos neurogénicos

aferentes del cuello viajan a través de las raíces cervicales posteriores hasta los núcleos vestibulares, que cuando se intersectan en conejos experimentales causan vértigo posicional cuando la cabeza se mueve sobre el tronco.10 También la sección transversal de los músculos suboccipitales, la desaferentación quirúrgica de C1-C3 o la anestesia suboccipital producen ataxia locomotora.

La anestesia local del tejido del cuello posterolateral profundo en humanos suele provocar un aumento transitorio del tono muscular extensor contralateral y una disminución del tono ipsilateral con tendencia a caer, desviación de la marcha y punción anterior hacia el lado inyectado.11

En la espondilosis cervical, la alteración en el flujo aferente cervical puede deberse a la presión sobre las raíces nerviosas cervicales por protuberancias de disco.12

En 1976, Mangat y McDowall investigaron la incidencia de vértigo en 55 pacientes con espondilosis cervical, ilustraron la resolución del vértigo y el nistagmo con descompresión cervical anterior, y sugirieron que el flujo aferente anormal en los nervios cervicales posteriores en pacientes con espondilosis cervical conduce a un tono vestibular inestable, que se altera aún más por la torsión del cuello.13

Barre et al14 propusieron que la irritación de los nervios simpáticos alrededor de las arterias vertebrales podría desempeñar un papel en la producción de vértigo y nistagmo como resultado de osteofitos cervicales, ya que el vértigo en la enfermedad de Meniere se puede tratar con éxito con simpatectomía cervical.

Vasogénico

La circulación vertebrobasilar abastece el laberinto vestibular, el nervio VIII, el tronco encefálico, el cerebelo y los lóbulos occipitales.1 Los osteofitos cervicales pueden presionar la arteria vertebral causando su oclusión durante el giro de la cabeza hacia el mismo lado u otro.15, 16, 17

La queja más común en pacientes con insuficiencia vertebrobasilar es el vértigo.18,19 Como el suministro de sangre al órgano vestibulococlear es una arteria terminal, depende totalmente de la circulación vertebrobasilar y, por lo tanto, es más susceptible a la insuficiencia vertebrobasilar20 que conduce al vértigo vestibular.

Olszewski y otros16 examinaron a 80 pacientes con evidencia radiológica de espondilosis cervical, pero con exploración cerebral normal por TC o RMN y sin síntomas neurológicos (excepto síntomas radiculares cervicales), y 40 pacientes presentaron vértigo posicional de al menos seis meses de duración. Estos pacientes se sometieron a exámenes neuro-otológicos y pruebas de función coclear para excluir otras causas de vértigo y también se descartaron estenosis de la arteria vertebral extracraneal y de la arteria carótida. Todos los pacientes se sometieron a ecografía doppler transcraneal con rotación de la cabeza y se confirmó una asociación significativa entre la velocidad de flujo en la arteria basilar después de la rotación del cuello y la edad, la prevalencia de vértigo y el grado de cambios radiológicos. También se demostró que la velocidad del flujo de la arteria vertebral en posición neutral no se vio afectada por cambios degenerativos en la columna cervical.

Bayrak et al21 tampoco encontraron cambios considerables en el flujo de las arterias vertebrales en posición neutra en mediciones Doppler de 91 pacientes con cambios degenerativos cervicales confirmados radiológicamente.

Sheehan et al22 demostraron insuficiencia vertebrobasilar por compresión de la arteria vertebral debido a espondilosis cervical en arteriografía vertebral, durante el giro de la cabeza. Es fundamental en aquellos que tienen factores de riesgo vascular que pueden comprometer la integridad del círculo de Willis, particularmente en los ancianos 20,23,24 cuando hay una reducción del 25% en el flujo basilar entre los 20 y los 70 años de edad.16, 21

Moubayed y Saliba en la Universidad de Montreal realizaron un estudio de cohorte retrospectivo doble ciego en 258 pacientes. Revisaron sus informes de ARM que describen arterias vertebrales y compararon a 72 pacientes con arterias vertebrales normales con 61 pacientes con arterias vertebrales estenóticas. Se encontró que el 85,7% de los pacientes con arterias vertebrales estenosadas se quejaban de vértigo posicional aislado en el cuestionario.25

Otro factor que se cree que ha contribuido a la insuficiencia vertebral posicional es que en la espondilosis cervical hay una disminución en el tamaño de los espacios del disco que causa una reducción en la longitud de la columna cervical con una disminución concomitante en la longitud de las arterias vertebrales. Como esto causa un aumento de la tortuosidad de ambas arterias vertebrales, cualquier rotación del cuello causa un mayor compromiso en el flujo sanguíneo de las arterias vertebrales. La fusión quirúrgica y la tracción del cuello después de la operación restauran la longitud y, por lo tanto, el flujo de la arteria vertebral, lo que resulta en la resolución de los síntomas.13

Se han publicado varios informes de casos que mostraron un alivio significativo del vértigo en pacientes con compresión significativa de la arteria vertebral de osteofitos cervicales.26-30

Mazloumi y Samini17 compararon a 16 pacientes con espondilosis cervical, con vértigo, que se sometieron a angiografía dinámica y / o sonografía Doppler con rotación de la cabeza para mostrar compresión de la arteria vertebral. Mostraron un mejor alivio sintomático en los pacientes tratados quirúrgicamente (75%) que en los tratados de forma conservadora, y recomendaron que se liberara la arteria vertebral si se confirmaba una compresión significativa radiológicamente y los síntomas se controlaban mal con un tratamiento conservador.

La investigación inicial ampliamente utilizada son las radiografías simples de columna vertebral para demostrar el estrechamiento del espacio discal, la osteofitosis, la pérdida de lordosis cervical y el diámetro del canal vertebral.15

Como estos cambios degenerativos se ven comúnmente en sujetos asintomáticos, el uso de radiografías simples puede ser engañoso y no concluyente.Adams et al. no reportaron diferencias significativas en la gravedad de los cambios radiológicos entre las radiografías de columna vertebral de 32 pacientes ancianos diagnosticados clínicamente con espondilosis cervical sintomática que causa efecto de presión con los de 32 controles emparejados por edad y sexo.31

La RMN es una imagen no invasiva que proporciona una excelente imagen de la médula espinal y de los elementos neuronales y, por lo tanto, se ha convertido en el estudio diagnóstico estándar para la enfermedad espondilótica con efecto de presión, para descartar la compresión de tejidos blandos y al contemplar la cirugía.32

La tomografía computarizada es otra modalidad de imagen importante, superior a la resonancia magnética en su definición de anatomía ósea, incluidos los forámenes neuronales y el diámetro del canal.32

La mielografía es útil para demostrar lesiones en las raíces nerviosas para localizar la intrusión nerviosa exacta, pero es una imagen invasiva y, por lo tanto, particularmente útil en pacientes que necesitan intervención quirúrgica.

El ultrasonido doppler transcraneal16, 33 la resonancia magnética/angiografía34 y la arteriografía selectiva35 se pueden utilizar para evaluar la compresión vascular de osteofitos cervicales.

Los trastornos neurológicos, vestibulares y psicosomáticos deben excluirse primero antes de que los mareos y la inestabilidad en los síndromes de dolor cervical puedan atribuirse a un origen cervical.3

El tratamiento de la espondilosis cervical depende de la gravedad de los síntomas y de la respuesta al tratamiento conservador, que es el pilar del tratamiento.

Opciones conservadoras que incluyen inmovilización del cuello, tratamientos farmacológicos que incluyen analgesia y relajantes musculares, modificaciones en el estilo de vida y modalidades físicas, es decir. manipulación de la columna vertebral y un programa de ejercicios en enfermedades menores no progresivas.5

Los pacientes con disfunción neurológica progresiva o déficit fijo de corta duración deben considerarse para someterse a una cirugía5 después de una evaluación cuidadosa y en plena discusión con los pacientes. Las opciones quirúrgicas incluyen descompresión mediante abordaje posterolateral o anterolateral, laminectomía, foraminotomía y neurolisis, que se pueden combinar con escisión de osteofitos.

El tratamiento del vértigo cervical está menos definido, pero debe ser multidisciplinario. Debe involucrar al otorrinolaringólogo, cirujano ortopédico, fisioterapeuta, médico, psiquiatra y neurocirujanos para prevenir la cronicidad de los síntomas.15, 31

Para el vértigo cervical no significativo, se debe ofrecer el tratamiento habitual para la espondilosis cervical, ya que la relevancia y el mecanismo del vértigo cervical son más de interés teórico.4

Los pacientes con espondilosis cervical grave, que se quejan de vértigo posicional discapacitante significativo, que no responden al tratamiento conservador, deben ser examinados por ecografía doppler transcraneal con rotación de la cabeza. Si se observa insuficiencia vertebrobasilar, se debe confirmar con un examen angiográfico adicional para planificar el tratamiento adecuado13-17,26,30 con la participación del equipo multidisciplinario.

Conflicto de intereses: ninguno declarado

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