Escarlatina
La escarlatina es un exantema bacteriano que, a veces, puede confundirse con una variedad de enfermedades virales exantemáticas. Es causada por GABHS, y es principalmente una enfermedad de niños entre las edades de 1 y 10 años. Se diagnostica muy raramente en bebés. La transmisión de GABHS es generalmente a través de secreciones respiratorias. Los cambios epidemiológicos a lo largo del tiempo en los tipos de exotoxina pirogénica estreptocócica (SPE) producida por el organismo se han asociado con cambios en la gravedad de esta enfermedad. El cambio de cepas productoras de SPE-A a SPE – B y SPE-C, que se observó a principios del siglo XX, ha sido paralelo a la disminución de la morbilidad y mortalidad por escarlatina, así como a la disminución de la incidencia y gravedad de la fiebre reumática en los Estados Unidos.33 Sin embargo, se ha observado un resurgimiento más reciente de la fiebre reumática aguda en los Estados Unidos, con varias epidemias de enfermedad entre segmentos focales de la población, y aislados en estos brotes revelaron organismos más virulentos ricos en mucina y expresión de proteína M.34
La escarlatina se presenta con fiebre, dolor de garganta, dolor de cabeza y escalofríos, junto con hallazgos cutáneos. Se asocia con menos frecuencia con infección de la piel por estreptococos que con faringitis. La distinción principal entre faringitis estreptocócica y escarlatina es el exantema acompañante presente en esta última. La inspección orofaríngea revela eritema amigdalofaríngeo, exudados y máculas petequiales del paladar. Durante los primeros días de la enfermedad, la lengua puede revelar una capa blanca con papilas rojas y edematosas que se proyectan a través de ella (lengua blanca de fresa). Al cuarto o quinto día, la capa se despega, dejando una lengua roja y brillante salpicada de papilas prominentes (lengua roja de fresa).
El diagnóstico diferencial de faringitis estreptocócica incluye infección con agentes virales (especialmente mononucleosis), Micoplasma, Clamidia y Arcanobacterium haemolyticum. En adolescentes, el diagnóstico diferencial debe incluir los grupos C y G Streptococcus sp. y Neisseria gonorrhoeae, 35 y en los países en desarrollo Corynebacterium diphtheriae pueden estar implicados. Arcanobacterium haemolyticum, anteriormente conocido como Corynebacterium haemolyticum, es un bacilo grampositivo que infecta con mayor frecuencia a adolescentes y adultos jóvenes, y puede provocar un síndrome de faringitis y un exantema escarlatiniforme.36 La faringitis en estos pacientes suele ser grave (a veces se confunde con difteria), y el exantema también puede imitar ocasionalmente el síndrome de shock tóxico, el sarampión, la urticaria o el eritema multiforme.37,38
La adenopatía cervical anterior sensible se presenta con frecuencia en pacientes con escarlatina, y la rinorrea y la tos generalmente están ausentes. Algunos expertos argumentan que la presencia de los dos últimos hallazgos es un factor negativo para el diagnóstico de infección por EGA.35 El exantema de la escarlatina se presenta como una erupción fina, eritematosa, macular y papular (Fig. 16.10) que se ha descrito como «papel de lija». Involucra el tronco y las extremidades, y puede acentuarse en áreas de flexión con un componente petequial («líneas de Pastia»). En individuos de piel más oscura, el exantema de la escarlatina puede ser más difícil de reconocer, y puede consistir solo en pápulas puntiagudas que se asemejan a cutis anserina (carne de ganso) (Fig. 16.11). La palidez circunoral puede ser un signo clínico útil, y se visualiza como un borde de palidez que rodea el área perioral. El exantema generalmente se resuelve durante 4-5 días, y puede sanar con gruesas láminas de descamación, especialmente sobre las manos, los pies, los dedos de los pies y los dedos de las manos (Fig. 16.12). Una observación interesante es que los SPE producidos por los GABH contribuyen al exantema por su capacidad de estimular una respuesta de hipersensibilidad de tipo retardado, que requiere la exposición previa del huésped al organismo.39
La escarlatina se diagnostica en función de la presentación clínica junto con los resultados de las pruebas de laboratorio. El examen de laboratorio estándar de oro es un cultivo de garganta con crecimiento de GABHS. La detección rápida de antígenos (prueba de estreptococos rápidos), cuando se realiza correctamente, tiene una alta sensibilidad y especificidad.Además, las serologías antiestreptocócicas pueden ser útiles ocasionalmente. Las complicaciones de la escarlatina incluyen neumonía, pericarditis, meningitis, hepatitis, glomerulonefritis y fiebre reumática. Aunque los síntomas de la faringitis estreptocócica y la escarlatina a menudo mejoran espontáneamente, el tratamiento alivia más rápidamente los síntomas y, lo que es más importante, es el principal modo de prevención para la aparición posterior de fiebre reumática aguda (IRA). La teoría predominante con respecto a la prevención de la IRA es que la terapia antimicrobiana debe iniciarse dentro de los 9 días siguientes a la aparición de los síntomas de faringitis por EGA.35,40
El medicamento de elección para el tratamiento de la escarlatina es la penicilina V. Aunque la amoxicilina o la ampicilina se usan con frecuencia, no tienen ninguna ventaja microbiológica sobre la penicilina.40 En pacientes alérgicos a la penicilina, se indica eritromicina u otro macrólido (es decir, claritromicina o azitromicina). Otras opciones incluyen una cefalosporina de primera generación (aunque se debe considerar la posibilidad de reacción cruzada en pacientes alérgicos a la penicilina) o penicilina G intramuscular, que tiene la ventaja de no depender del cumplimiento, pero la desventaja de ser dolorosa durante la administración.40