Resumen
El citomegalovirus (CMV) puede causar una enfermedad grave que incluye colitis, neumonitis y, con menos frecuencia, encefalitis, en individuos profundamente inmunocomprometidos. Los hallazgos de imágenes del SNC son inespecíficos y el diagnóstico se realiza mediante la identificación del CMV en el líquido cefalorraquídeo mediante pruebas de PCR o cultivo celular. El inicio temprano de la terapia antiviral es clave con un resultado general deficiente. Aquí presentamos a un paciente con SIDA recién diagnosticado y neumonía por pneumocystis jiroveci que era febril y permaneció encefalopático durante las primeras 6 semanas de su ingreso a pesar del tratamiento y el extenso trabajo para encefalopatía. Finalmente, se le diagnosticó encefalitis y radiculitis por CMV y no mejoró significativamente. Este caso es importante debido a múltiples puntos (1) la presentación poco frecuente de encefalitis/radiculitis por CMV que ocurre más de 1 mes después de la hospitalización; (2) en la era de la terapia antirretroviral altamente activa (TARGA), las complicaciones graves del SIDA rara vez son vistas por las nuevas generaciones de médicos y generalmente no se piensan en ellas; (3) las dificultades para evaluar el estado mental alterado y la debilidad en un paciente intubado que recibe sedación. En pacientes inmunodeprimidos con ventilación mecánica, se debe considerar la evaluación temprana con LP cuando se presente alteración del estado mental y fiebre de etiología poco clara.
1. Introducción
El citomegalovirus (CMV) es un miembro de la familia Herpesviridae y a menudo causa una infección autolimitada en individuos inmunocompetentes , mientras que puede causar enfermedades más graves, como colitis, neumonitis y, con menos frecuencia, encefalitis, en pacientes profundamente inmunocomprometidos . En el VIH/SIDA, el CMV que resulta en enfermedad ocurre con mayor frecuencia cuando los recuentos de CD4+ son inferiores a 50 células/ml y se presenta con mayor frecuencia como retinitis o enfermedad gastrointestinal (esofagitis, colitis), mientras que la encefalitis o las radiculopatías son poco frecuentes . Los hallazgos de imágenes del SNC son inespecíficos y el diagnóstico se realiza mediante la identificación del CMV en el líquido cefalorraquídeo mediante pruebas de PCR o cultivo celular. Una vez identificado, se debe iniciar el tratamiento antiviral con ganciclovir, foscarnet o cidofovir . La supervivencia después de la enfermedad por CMV en el SNC es precaria , y la mayoría de los datos se notificaron antes de la terapia antirretroviral.
2. Relato de caso
Un varón de 65 años con hipertensión arterial y fibrilación auricular fue admitido en el Centro Médico de la Universidad de Rochester con fiebre, dolor torácico y disnea. Una angiografía torácica por TC reveló opacidades bilaterales en vidrio esmerilado con linfadenopatía mediastínica y sin enfermedad embólica. Fue admitido en el servicio de medicina general y recibió tratamiento por neumonía adquirida en la comunidad con ceftriaxona y doxiciclina. Sus fiebres persistieron durante los primeros tres días. En el día 6 del hospital, su terapia antimicrobiana se amplió a vancomicina, piperacilina-tazobactam y azitromicina debido al empeoramiento de la hipoxia y se continuó durante 10 días. Se encontró que era VIH positivo con un nivel de ARN superior a 500.000 copias/ml y un recuento de CD4 de 15. En el día 9 del hospital requirió intubación por el empeoramiento de la hipoxia. Se sometió a broncoscopia con lavado broncoalveolar (LBA) con pneumocystis jiroveci identificado en PCR y microscopía y se identificó CMV en cultivo de células virales. La terapia con sulfametoxazol/trimetoprima y glucocorticoides se inició empíricamente y completó 21 días de terapia.
El día 23 del hospital fue desentubado. Debido al aumento del letargo, fue reintubado el día 27 del hospital para proteger las vías aéreas. Después de la intubación desarrolló fiebres intermitentes durante 25 días con estado mental alterado. Se reinició el tratamiento con vancomicina y piperacilina-tazobactam. Se realizó un estudio inicial de encefalopatía con amoníaco normal (18 µmol/L), cabeza de TC normal con y sin contraste y evaluación negativa de infección, incluidos cultivos de sangre, orina, aspirado traqueal y heces fecales. Se realizó un electroencefalograma que mostró encefalopatía moderada sin anomalías epileptiformes. La terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) con elvitegravir, cobicistat, emtricitabina y tenofovir alafenamida se inició el día 33 del hospital después de que se devolvieran las pruebas de genotipo del VIH. Hubo preocupación por fiebre medicamentosa por dexmedetomidina y piperacilina-tazobactam y ambos medicamentos se suspendieron los días 32 y 37 del hospital. Después de no mejorar la fiebre, se realizó una resonancia magnética de la cabeza con y sin contraste el día 37 del hospital y se observaron infartos agudos en el tálamo bilateral, el lóbulo parietal derecho y los ganglios basales derechos. Neurología consideró que era un fenómeno embólico de fibrilación auricular. También desarrolló heces blandas, persistentes y no sangrantes con estudios negativos de heces bacterianas y parasitarias, por lo que se comprobó la PCR sérica de CMV en el día 43 del hospital, mostrando 2,623,108 UI/ml. Con nueva rigidez nucal en el examen y debilidad en la extremidad inferior derecha, se realizó una punción lumbar el día 44 del hospital después de que otra TC de cabeza fuera normal. El análisis del líquido cefalorraquídeo fue consistente con encefalitis y la PCR del LCR para el ADN del CMV fue positiva (Tabla 1). Después de que la PCR del CMV sérico devolviera la positividad, el ganciclovir se inició el día 47 del hospital. La resonancia magnética de la columna cervical, torácica y lumbar mostró un aumento leptomeníngeo lineal extenso a lo largo de la médula espinal inferior, el cono medular y las raíces de la cola equina con engrosamiento de las raíces en relación con la radiculomielitis (Figura 1). En este punto, su estado mental seguía siendo pobre con cuadriparesia y paraplejia flácida. Se sometió a traqueotomía en el día 50 del hospital.
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La PCR de ADN del CMV sérico y la PCR de ARN del VIH se controlaron semanalmente para controlar la eficacia del tratamiento, y ambas disminuyeron significativamente durante el tratamiento (Tabla 2). No se realizaron más punciones lumbares. Recibió 30 días de ganciclovir IV 469 mg dos veces al día antes de disminuir a ganciclovir IV 469 mg al día después de dos semanas consecutivas de PCR de ADN CMV sérico indetectable, día 76 del hospital. Recibió ganciclovir por vía INTRAVENOSA diariamente durante 85 días en total, antes de cambiar a valganciclovir oral de 900 mg al día. La PCR de ARN del VIH en suero siguió disminuyendo y fue de 49 copias / ml el día 128 del hospital (96 días después del inicio de la TARGA). Permaneció con ventilación mecánica, pudo mover las extremidades superiores con ayuda y pudo responder preguntas sencillas. Nunca recuperó la función en sus extremidades inferiores. Después de una mejoría mínima, optó por detener la ventilación mecánica y falleció el día 147 del hospital.
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3. Discusión
Este informe de caso destaca la presentación poco frecuente y rara de encefalitis y radiculitis por CMV, los datos limitados sobre el tratamiento y el pronóstico en la era TARGA, y las dificultades para evaluar el estado mental alterado, fiebre y debilidad de las extremidades en un paciente inmunodeprimido intubado.
La infección por CMV generalmente causa enfermedad asintomática en individuos inmunocompetentes . La enfermedad grave por CMV (colitis, neumonitis y encefalitis) se observa típicamente en estados de inmunodeficiencia profunda, incluidos el trasplante de órganos sólidos , el trasplante de médula ósea y el SIDA avanzado con recuentos de CD4 inferiores a 50 células/µL . Aunque la PCR cuantitativa plasmática del CMV se mide con frecuencia en pacientes inmunodeprimidos, su papel en el establecimiento del daño a los órganos terminales del CMV no está claro. La mayoría de los individuos están expuestos al CMV en su vida y, por lo tanto, las pruebas de PCR de CMV en sangre periférica no siempre indican la actividad o gravedad de la enfermedad . De acuerdo con las pautas más recientes de los NIH y los CDC, los análisis de sangre para detectar ADN o antígeno del CMV no se recomiendan para el diagnóstico de la enfermedad de los órganos terminales del CMV debido a su escaso valor predictivo positivo. La enfermedad neurológica por CMV se diagnostica sobre la base de un síndrome clínico compatible y la presencia de CMV en el LCR o el tejido cerebral, con mayor frecuencia evaluado con PCR. Por lo tanto, se debe reservar el inicio del tratamiento anti-CMV hasta que se establezca un diagnóstico definitivo . La encefalitis por CMV en el SIDA es extremadamente infrecuente, con tasas de identificación de ~2% de los pacientes antes de la llegada de la terapia TARGA . Con una disminución del SIDA, las infecciones oportunistas no son frecuentes para los médicos más jóvenes y se piensa que son menos comunes.
El CMV diseminado en el sistema nervioso central puede presentarse con meningitis, encefalitis o radiculopatías. Los síntomas suelen incluir alteración del estado mental, delirio, confusión, debilidad o retención urinaria . Las imágenes con TC y RMN pueden tener hallazgos variables y, en algunos casos, pueden ser normales . Actualmente, el diagnóstico se realiza mediante la identificación del CMV en el líquido cefalorraquídeo con pruebas de PCR . Arribas et al. se informó que los pacientes de SIDA con moléculas de ADN de CMV en LCR mayores de 103 por 8 µL tenían enfermedad grave por CMV . Una vez identificado, se debe iniciar el tratamiento, aunque el régimen de elección es controvertido porque no hay ensayos prospectivos que evalúen la terapia antiviral para la encefalitis por CMV. Dados los malos resultados en muchos pacientes con enfermedad neurológica relacionada con el CMV, algunos expertos recomiendan el inicio de ganciclovir y foscarnet intravenosos ; sin embargo, hay toxicidades significativas asociadas con estos medicamentos (anemia, neutropenia, trombocitopenia, náuseas, diarrea y disfunción renal) y, por lo tanto, se deben considerar los beneficios y riesgos de la terapia. La recomendación de terapia dual se extrapoló de un ensayo aleatorizado en el que se encontró que los pacientes con retinitis por CMV recidivante tuvieron mejores desenlaces con el uso de terapia dual en comparación con aquellos que recibieron monoterapia con cualquiera de estos fármacos . También se ha utilizado cidofovir . Aunque el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS) que causa empeoramiento de la enfermedad neurológica es una preocupación, el momento óptimo de inicio de la TARGA en pacientes con SIDA con encefalitis por CMV es desconocido y no se ha estudiado. Dado el mal pronóstico, incluso en pacientes tratados, el tratamiento debe iniciarse tan pronto como se realice el diagnóstico. El tiempo hasta la mejoría clínica sin TARGA es variable y puede tardar hasta dos meses después de comenzar la terapia antiviral . La duración de la terapia de inducción varía entre 2-6 semanas y debe continuarse hasta que se observe una mejoría neurológica y virológica, tras lo cual se inicia la terapia de mantenimiento. La supervivencia después del diagnóstico de CMV neurológico es precaria . Antes de la TARGA, la mediana de supervivencia fue de 4,6 semanas desde el inicio de los síntomas y en la mortalidad hospitalaria del 38% . No hay datos sobre los resultados de la encefalitis por CMV y las estrategias de manejo en la era TARGA.
El estado mental alterado/delirio es un hallazgo común en los pacientes en la unidad de cuidados intensivos y se asocia con un aumento de la estancia hospitalaria y la mortalidad . Hay múltiples etiologías, incluidas neurológicas (accidente cerebrovascular o convulsiones), infecciosas (sepsis, meningitis, encefalitis), desregulación de la temperatura (hipertermia/hipotermia), metabólicas (disfunción renal o hepática), medicamentos (benzodiacepinas), abstinencia (alcohol), hipoxia/hipercarbia, insuficiencia cardíaca o delirio . Hasta el 80% de los pacientes con ventilación mecánica experimentan delirio . Por lo general, se realiza una tomografía computarizada de la cabeza sin contraste y solo se detectan anomalías una cuarta parte del tiempo . Las etiologías infecciosas fuera del cultivo amplio (aspirado traqueal, sangre y cultivo de orina) siempre deben considerarse en el estudio del estado mental alertado en un paciente inmunodeprimido intubado, incluida la punción lumbar.
En nuestro reporte de caso, discutimos la presentación única de un paciente con SIDA que inicialmente presentó neumonía por pneumocystis y posteriormente fue diagnosticado con encefalitis y radiculitis por CMV a las 6 semanas de su estadía en el hospital después de tener cambios persistentes en el estado mental y debilidad mientras estaba en ventilación mecánica. En el paciente inmunodeprimido intubado, se deben considerar amplias diferencias, incluyendo etiologías infecciosas, en pacientes con alteración mental persistente, fiebre o debilidad. El reconocimiento temprano y el inicio de la terapia son clave para mejorar los resultados del CMV en el sistema nervioso central.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses con respecto a la publicación de este artículo.