Resumen
Las fístulas biliares son complicaciones raras del cálculo biliar. Pueden afectar el tracto biliar o gastrointestinal y generalmente se clasifican como primario o secundario. Las fístulas primarias están relacionadas con la litiasis biliar, mientras que las secundarias están relacionadas con complicaciones quirúrgicas. La cirugía laparoscópica es una opción terapéutica para el tratamiento de las fístulas biliares primarias. Sin embargo, podría ser la primera responsable del desarrollo de fístulas biliares secundarias. Un diagnóstico preoperatorio preciso junto con un cirujano experimentado en la cirugía hepatobiliar es necesario para tratar las fístulas biliares. La colecistectomía con coledocoplastia es el tratamiento más frecuente de las fístulas primarias, mientras que el drenaje de las vías biliares o la colocación endoscópica de stent es la mejor opción en caso de lesiones menores de las vías biliares iatrogénicas. La hepatoyeyunostomía en Y de Roux es la opción terapéutica extrema para ambas afecciones. La sepsis, el nivel de daño de las vías biliares y la afectación del tracto gastrointestinal aumentan la complejidad de la operación y afectan los resultados tempranos y tardíos.
1. Introducción
Las fístulas biliares se definen como úlceras crónicas en forma de tubo. Pueden conectar la vesícula biliar con el árbol biliar y rara vez comprometen el tracto gastrointestinal (fístulas internas) y la pared abdominal (fístulas externas) . Las fístulas biliares son complicaciones poco frecuentes de litiasis o neoplasia y se clasifican como primarias y secundarias .
Las fístulas internas siempre son causadas por inflamación y ocurren principalmente como complicaciones tardías de cálculos biliares o enfermedades hidatídicas, como las fístulas biliobronquiales .
Las fístulas externas están relacionadas con la lesión iatrogénica del tracto biliar y son poco frecuentes en comparación con las fístulas primarias.
La incidencia de fístulas biliares primarias varía de 1 a 2%, en pacientes sintomáticos; en América Latina es más frecuente (4,7–5,7%) . El uso generalizado de la ecografía y el tratamiento temprano para pacientes con enfermedad de cálculos biliares con cirugía laparoscópica reducen la incidencia de fístulas biliares. Sin embargo, la colecistectomía laparoscópica ha aumentado ligeramente las fístulas secundarias en comparación con la cirugía abierta (0,3–0,4 a 0,6%). La incidencia global de complicaciones laparoscópicas está relacionada con la experiencia quirúrgica: el 90% de las lesiones ocurren en los primeros 30 casos, con una reducción de 1,7% a 0,17% después del 50 caso . El uso de nuevas técnicas laparoscópicas (i. e., cirugía de puerto único) parece estar asociada con una mayor tasa de lesiones, probablemente por la necesidad de una nueva curva de aprendizaje .
La tasa de complicaciones de la colecistectomía abierta ha aumentado por dos razones: la disminución general de la experiencia en el abordaje abierto y su uso solo en casos difíciles .
Dado que solo el 20-30% de los pacientes afectados por cálculos biliares son sintomáticos , el diagnóstico en la etapa temprana no es fácilmente reconocible. En la última etapa, la presentación clínica es complicada, teniendo en cuenta que los principales síntomas y signos son varios:(i)la ictericia existe cuando la estenosis del conducto biliar está asociada con la fístula (Síndrome de Mirizzi);(ii)la colangitis y la sepsis existen cuando el sobrecrecimiento bacteriano está asociado con la inflamación de la vesícula biliar y el tracto biliar;(iii)la oclusión intestinal se produce cuando el paso de cálculos grandes en el tracto alimentario causa obstrucción del intestino delgado, generalmente en elleumeon terminal (síndrome de Bouveret);(iv)el trastorno de las pruebas de función hepática está presente de forma variable;(v)la aerobilia, en el la tomografía computarizada simple es un signo patognomónico de fístulas biliares.
2. Fisiopatología y Clasificación
2.1. Las Fístulas biliares primarias
Kehr fue la primera que describió obstrucción de cálculos biliares del conducto hepático en 1905 . En 1948, Mirizzi describió un caso de compresión del conducto hepático secundaria a un cálculo biliar impactado en el infundíbulo de la vesícula biliar; esta condición clínica se denominó «Síndrome de Mirizzi» . Esta es la primera etapa de las vías que conducen a las fístulas biliares.
En 1942, Puestow reportó una serie de 16 pacientes, con una fístula biliar interna espontánea entre la vesícula biliar, el colédoco y otros órganos abdominales y torácicos. En 1989, Csendes et al. se propuso una nueva clasificación de los pacientes con Síndrome de Mirizzi. Las fístulas desde la vesícula biliar hasta el colédoco o el conducto hepático se definen como estadios evolutivos de la misma enfermedad (Figura 1).i) La lesión de tipo 1 es la compresión externa del conducto biliar común debido a un cálculo biliar impactado en el cuello de la vesícula biliar o en el conducto cístico (el síndrome de Mirizzi original).ii) La lesión de tipo 2 es la presencia de una fístula colecistobiliar (colecistohepática o colecistocoledocal) debido a la erosión de la pared anterior o lateral del colédoco por cálculos impactados; la fístula involucra menos de un tercio de la circunferencia del colédoco.iii) La lesión de tipo 3 es la presencia de una fístula colecistobiliar con erosión de la pared del colédoco que afecta hasta dos tercios de su circunferencia.iv) La lesión de tipo 4 es la presencia de una fístula colecistobiliar con destrucción completa de toda la pared del colédoco.Este proceso fisiopatológico comienza con el impacto de los cálculos y continúa con la erosión de la vesícula biliar y la pared del colédoco. La fístula puede afectar el tracto biliar y las estructuras gastrointestinales cercanas. Con base en este proceso fisiopatológico, las fístulas colecistoentéricas deben considerarse las etapas de evolución tardía del Síndrome de Mirizzi.
En 2008, Beltrán et al. propuso la inclusión de las fístulas colecistoentéricas en la clasificación del Síndrome de Mirizzi como tipo 5: todo tipo de lesión, más fístula colecistoentérica, sinstoneeo biliar (5a) y constoneeo biliar (5b). Las fístulas bilioentéricas se clasifican en: i)fístulas colecistoduodenales: 40%; ii)fístulas colecistocólicas: 28%; iii) colecistogástricas: 32%.Los cálculos grandes, la colangitis recurrente, el sexo femenino y la vejez son factores de riesgo para las fístulas bilioentéricas . En ausencia de cálculos, una fístula bilioduodenal o más compleja puede ser causada por úlcera péptica o enfermedad hidatídica.
2.2. Las fístulas biliares Secundarias
Las fístulas biliares secundarias son causadas por lesión iatrogénica durante la colecistectomía, ya sea realizada mediante cirugía abierta o laparoscópica. La principal condición que favorece la lesión es una anatomía poco clara del tracto biliar debido a peritonitis local, inflamación o sangrado durante la operación. La falta de identificación de los puntos de referencia anatómicos dentro del triángulo de Calot es la razón más frecuente de la lesión de las vías biliares . Aunque el estudio de la vía biliar con colangiografía intraoperatoria se ha considerado ventajoso para evitar lesiones, no se recomienda su uso frecuente . La ecografía laparoscópica intraoperatoria se ha propuesto como una forma alternativa de estudiar el tracto biliar, con una precisión de 94-96% . En conjunto, la incidencia de fístulas biliares secundarias es baja (0,3–0,6% de todas las colecistectomías); la presentación clínica se caracteriza por fuga de bilis en la cavidad abdominal. Si hay un drenaje en el espacio subhepático, se desarrolla una fístula externa. Sin drenaje se encuentra peritonitis biliar. En los años 80, el bismuto propuso una clasificación de las lesiones iatrogénicas del tracto biliar en función del nivel de transección desde la confluencia de los conductos hepáticos: tipo I: transección > 2 cm desde la confluencia; tipo II: transección < 2 cm desde la confluencia; tipo III: : transección en el hilio; tipo IV: separación de los conductos principales en el hilio; tipo V: lesión por transección del conducto hepático derecho aberrante más lesión en el hilio.Esta clasificación se refiere a la cirugía abierta y es muy útil para planificar la operación quirúrgica, pero no considera los mecanismos que conducen al daño de las vías biliares durante la colecistectomía laparoscópica. El recorte incorrecto del conducto cístico o la lesión térmica por cauterización en la disección de las estructuras de Calot pueden causar daño lateral de los conductos biliares. La clasificación de las lesiones en 5 tipos propuesta por Schmidt et al. nos permite distinguir entre daño lateral y sección completa o cierre del conducto biliar . La permeabilidad del conducto cístico o la fuga del lecho hepático y la sección lateral incompleta, o el recorte, se pueden tratar con medidas endoscópicas. La decisión también depende de la salida de la fuga: la fuga de baja salida (<100 mL/día) del conducto cístico o de Luschka en el hígado de cama generalmente se resuelve espontáneamente en menos de 30 días .
Cuando la salida de la fístula es alta (generalmente > 100 mL / día durante unos días), el tratamiento endoscópico está indicado para evitar una estenosis futura. El daño mayor en los conductos biliares (es decir, la transección completa) debe ser tratado por un cirujano con experiencia suficiente en cirugía biliar avanzada.
3. Diagnóstico
El diagnóstico preoperatorio de las fístulas biliares es desafiante y se logra solo en el 8-17% de los casos .
Para planificar la mejor operación, necesitamos saber (i)la causa de la fístula: la presencia de cálculos biliares es la condición patológica más frecuente; en ausencia de cálculos, se deben buscar otras afecciones inflamatorias o neoplasias;ii)el nivel de obstrucción del tracto biliar y la presencia de erosión/destrucción de la pared; iii) la presencia de fístula bilioentérica, fácilmente reconocible por aerobilia y/o ieo biliar.La presencia de cálculos biliares se demuestra fácilmente mediante diagnósticos no invasivos.
El EE.UU. transabdominal tiene una sensibilidad del 96% con respecto a la detección de cálculos biliares . Una obstrucción parcial por compresión externa del colédoco y un colédoco distal normal son características anatómicas frecuentemente asociadas con el Síndrome de Mirizzi (EM). La precisión diagnóstica para US IN transabdominal (EM) es del 29% .
La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) tiene una mejor precisión diagnóstica (alrededor del 50% de los casos) y proporciona mejor información de la anatomía del árbol biliar y la vesícula biliar (Figura 2).
El nivel de obstrucción se demuestra fácilmente mediante TC, que también es útil para excluir lesiones neoplásicas localizadas en el hilio hepático o en el hígado (Figura 3).
La aerobilia es evidente usando EE.UU. o TAC. La obstrucción intestinal por un cálculo biliar es típicamente evidente en las tomografías computarizadas (Figuras 4 y 5).
Los procedimientos invasivos, como el ultrasonido endoscópico (USE) y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), tienen una mayor precisión diagnóstica . Existen pocos informes sobre el diagnóstico de fístulas biliares por USE, pero se ha sugerido que la ecografía intraductal (USDI) tiene una alta sensibilidad (97%) y especificidad (100%) en todos los tipos de Síndrome de Mirizzi . La CPRE tiene una precisión diagnóstica de las fístulas biliares primarias que oscila entre el 55 y el 90% y también tiene un papel terapéutico-operatorio: la recuperación de los cálculos después de la esfinterotomía y la colocación de stents y el drenaje nasobiliar del árbol biliar son útiles para el mejor tratamiento de los pacientes .
3.1. Fístulas biliares secundarias
El diagnóstico de lesión biliar se puede alcanzar durante la colecistectomía, realizada con una abertura de cirugía laparoscópica. El uso de colangiografía intraoperatoria es útil para identificar el sitio y el tamaño del daño, la presencia de cálculos biliares comunes, la presencia de estenosis y otras condiciones patológicas. El correcto diagnóstico intraoperatorio nos permite corregir el daño de forma inmediata, sin inflamación ni peritonitis . Cuando se realiza una colecistectomía difícil, el uso de drenaje en el espacio subhepático es útil para identificar rápidamente una fuga de bilis menor. Sin drenaje, un curso postoperatorio complicado (náuseas, vómitos, fiebre, dolor abdominal e ictericia) requiere una investigación inmediata. La US, la TC y la CPRM se utilizan para identificar el sitio y el tamaño de la lesión biliar y la presencia de cálculos en el conducto biliar común.
La CPRE es útil tanto para el diagnóstico (precisión del 95%) como para la terapia. Finalmente, se debe aplicar colangiografía transhepática percutánea a pacientes con cierre completo de la vía biliar distal para definir el nivel de la lesión. En casos seleccionados, se puede realizar drenaje transhepático percutáneo para drenar el tracto biliar.
4. Tratamiento
4.1. Fístulas biliares primarias
El tratamiento quirúrgico de las fístulas biliares primarias es un desafío para los cirujanos.
Es necesario un buen conocimiento de la patología, el daño en el árbol biliar y la afectación del tracto alimentario. La inflamación en el triángulo de Calot causa un trastorno significativo de la anatomía de la región del hilio y puede exponer al cirujano a una lesión intraoperatoria del conducto biliar.
La cirugía laparoscópica se puede aplicar al Síndrome de Mirizzi tipo I y al tratamiento del ieo biliar . La colecistectomía retrógrada es el enfoque clásico, pero se puede usar una cirugía anterógrada para casos difíciles. Algunos autores propusieron una colecistectomía subtotal como una opción adicional para estos pacientes . Si necesita explorar el conducto biliar común, es mejor hacer una incisión separada que también se pueda usar para drenar el tracto biliar con un tubo en T.
En el Síndrome de Mirizzi tipo 2, donde se presenta una afectación limitada del tracto biliar, la operación debe incluir una colecistectomía subtotal, dejando una pared de vesícula biliar remanente (de 5 mm de tamaño) para realizar la reconstrucción del conducto biliar. El drenaje del conducto biliar por tubo en T se realiza para proteger la coledocoplastia. La cirugía laparoscópica es difícil y se realiza solo en condiciones favorables. La cirugía robótica, consistente en colecistectomía subtotal, asociada con la inserción de stent plástico en la CPRE, ha tenido éxito en una serie limitada personal .
En las fístulas tipo 3, el mejor tratamiento es la colecistectomía subtotal con coledocoplastia, pero también se debe considerar una hepatoyeyunostomía cuando el daño es grande, como en las fístulas tipo 4 . La operación necesita una cirugía abierta.
En las fístulas tipo 5, la presencia de ieo biliar permite un tratamiento de emergencia; en ausencia de complicaciones sépticas, la operación consiste en enterotomía y extracción de cálculos (se puede realizar laparoscópicamente) con tratamiento retardado de la fístula colecistoentérica. Cuando se producen complicaciones sépticas, la operación también necesita el tratamiento de la fístula .
Dado que no se han descrito series grandes, el tratamiento quirúrgico debe proponerse con base en la experiencia personal; no hay evidencia científica para el mejor tratamiento quirúrgico.
De la revisión sistemática de Antoniou et al. , la colecistectomía laparoscópica se realiza principalmente en el Síndrome de Mirizzi tipo 1; la presencia de una fístula es considerada por muchos cirujanos como una contraindicación para la laparoscopia. Sin embargo, la tasa de conversión a cirugía abierta es la misma si hay compresión (47%) o fístulas (43%) presentes . La tasa de complicaciones es ligeramente mayor después del tratamiento del síndrome de Mirizzi tipo 2 (19,3%) en lugar del tipo 1 (16,2%). La lesión de las vías biliares y los cálculos residuales son las complicaciones más frecuentes. Existe una correlación significativa entre la precisión del diagnóstico preoperatorio y la tasa de conversión, complicaciones y reoperaciones. El tratamiento laparoscópico del Síndrome de Mirizzi es posible y seguro solo si la operación se planifica sobre la base del conocimiento de las condiciones anatómicas y patológicas.
4.2. Las Fístulas biliares secundarias
La mayoría de las fugas de bajo grado se producen desde un conducto cístico o de Luska y se pueden tratar definitivamente mediante un abordaje endoscópico. El objetivo es disminuir el gradiente de presión transpapilar; un buen flujo biliar transpapilar permite una reducción de la pérdida biliar de la fuga . La inserción de un stent biliar a través de la papila sin esfinterotomía es generalmente deseable para preservar el esfínter biliar, particularmente en pacientes más jóvenes. La esfinterotomía debe realizarse solo en caso de obstrucción del colédoco secundaria a coledocolitiasis para eliminar los cálculos retenidos o en caso de una fuga de alto rendimiento. El paciente requiere un stent biliar ya que la esfinterotomía no siempre elimina por completo el gradiente de presión transpapilar.
El stent se deja en su lugar durante aproximadamente cuatro a seis semanas y se retira si la CPRE muestra la resolución de la fuga. El mismo enfoque se puede usar para lesiones laterales menores del conducto biliar derecho o común.
Cuando la cirugía es necesaria, generalmente se realiza para drenar colecciones loculadas en lugar de reparar defectos en la continuidad del árbol biliar. En el 10% de los pacientes, las fugas de bilis no responden a la esfinterotomía y/o a la colocación de un stent de plástico : estos casos se pueden manejar mediante la colocación temporal de un stent de metal autoexpandible cubierto .
En el caso de fugas de bilis refractarias, debemos tener en cuenta la posibilidad de que la lesión provenga de la transección de un conducto hepático derecho anómalo aberrante del que surgió el conducto cístico. El diagnóstico puede requerir CPRM; esta lesión a menudo requirió una operación quirúrgica que involucró preferiblemente una hepatoyeyunostomía. Las lesiones de la bilis común principal o de los conductos hepáticos comunes son las más graves y son similares a las lesiones que se observan con mayor frecuencia en la colecistectomía abierta . Las condiciones clínicas son muy variables y pueden deteriorarse rápidamente, dependiendo del tipo de lesión: el conducto principal puede estar completamente cortado o recortado con o sin fuga de bilis. Los pacientes con fuga biliar tienen síntomas tempranos (sepsis y peritonitis) con una mediana de tres días, mientras que los pacientes que desarrollan estenosis sin fuga biliar tienen un intervalo significativo sin síntomas más largo. El diagnóstico temprano se puede obtener mediante US y tomografía computarizada; la CPRM es útil para definir la anatomía biliar, particularmente en pacientes que excluyen la ECRP mediante una transección biliar completa. Se debe evaluar la presencia de lesión concomitante de la arteria hepática derecha, ya que es un factor pronóstico de complicaciones tardías. La reparación quirúrgica primaria de los conductos biliares, en presencia de una respuesta inflamatoria local aguda, debe evitarse debido a la alta tasa de ruptura o formación de estenosis. Las lesiones sobre la bifurcación biliar causan un alto riesgo de complicaciones tempranas y tardías; la cirugía implica una anastomosis bilioentérica en todos los casos, generalmente una hepatoyeyunostomía proximal con yeyuno en Y de Roux para la prevención de la colangitis ascendente. Estas operaciones pueden ser difíciles y llevar mucho tiempo. En consecuencia, cualquier lesión biliar compleja reconocida en el momento de la operación por un cirujano con experiencia mínima en reconstrucción biliar compleja no debe repararse en ese momento. En su lugar, el paciente debe estabilizarse y transferirse lo antes posible (mejor en 24 horas) a una institución con experiencia hepatobiliar.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.
Reconocimiento
Los autores reconocen el apoyo de la Fundación Romeo ed Enrica Invernizzi, Milán.