ZNS-Infektionen bei Säuglingen /Kindern, ZNS-Infektion, Meningitis, Enzephalitis, Enzephalopathie, Myelitis, Abszess

Infektion des Zentralnervensystems bei Säuglingen und Kindern

Synonyme

ZNS-Infektion, Meningitis, Enzephalitis, Enzephalopathie, Myelitis, Abszess

Verwandte Erkrankungen

Subarachnoidalraum infektion (Meningitis), CSN-Parenchym (Enzephalitis, Myelitis, Abszess)

Beschreibung des Problems

Was jeder Kliniker wissen muss

Infektionen des ZNS gehören zu den verheerendsten Infektionskrankheiten und eine Hauptursache für Tod und Behinderung weltweit. Diese Infektionen treten häufig als medizinische Notfälle auf.

Ätiologie: bakteriell (Organismen sind altersabhängig), viral (kann saisonal sein), pilzartig (am häufigsten in immungeschwächten Populationen), parasitär (selten) und aseptisch.

Eine ZNS-Infektion kann als Infektion des Subarachnoidalraums wie bei Meningitis oder als Infektion des Parenchyms wie bei Enzephalitis, Myelitis oder Abszess auftreten. Am häufigsten hämatogen verbreitet, kann aber eine direkte Ausbreitung von benachbarten Strukturen (Otitis, Sinusitis, Zahnabszess), invasive und nichtinvasive Trauma mit Schädelfrakturen und Fremdkörper (ventrikulärer Shunt) sein.

Klinische Syndrome der ZNS-Infektion

1. Akute Meningitis: beobachtet bei bakteriellen und viralen Infektionen mit akutem Auftreten von Fieber, Kopfschmerzen, Erbrechen, Meningismus, verändertem Geisteszustand; schnelles Fortschreiten über Stunden bis Tage

2. Subakute oder chronische Meningitis: beobachtet bei tuberkulösen oder Pilzinfektionen mit allmählich einsetzendem, leichtem Fieber; progression über Wochen

3. Akute Enzephalitis: verursacht durch Viren mit 2 Formen des klinischen Erscheinungsbildes: a) Diffus: veränderter mentaler Status und b) Fokal: Tropismus des Virus für einen bestimmten Ort

4. Enzephalopathie mit systemischer Infektion: seltene Infektionen im Zusammenhang mit Shigella, Typhus, Malaria, Rickettsien, Endokarditis. Die Symptome sind vielfältig und oft mit einem veränderten mentalen Status mit Chorealbewegung verbunden.

5. Postinfektiös: assoziiert mit Viren / Impfstoffen; Die Symptome variieren je nach Läsionen: akute disseminierte Enzephalomyelitis, transversale Myelitis, Optikusneuritis, Multiple Sklerose

Notfallmanagement

Wichtige Schritte des Notfallmanagements

• Neurobeurteilung: Atemwegsschutz bei schwerem verändertem mentalen Status (GCS unter 8). Vorsichtsmaßnahmen für erhöhten Hirndruck während der Intubation treffen. Betrachten Sie ICP-Überwachung für Hinweise auf erhöhte ICP. Behandlung der Anfallsaktivität: 50% der Patienten mit Anfällen entwickeln sich zum Status epilepticus, der schwer zu kontrollieren ist und mit schlechten Neuroergebnissen korreliert.

• Kardiovaskuläre Unterstützung nach Bedarf; Der zerebrale Perfusionsdruck wird direkt vom mittleren Blutdruck beeinflusst.

• Antibiotika früh; Antibiotika nicht bis zur Lumbalpunktion zurückhalten. Starten Sie antiviral, wenn hoher Verdacht auf Herpes-Infektion.

Managementpunkte, die Sie nicht verpassen sollten

Elektrolyt- und Flüssigkeitsstörungen sind häufig:

• Diabetes insipidus: Überwachen Sie die Urinausscheidung und überprüfen Sie den Natriumspiegel auf einen Anstieg des UOP (Na in den 150er bis 160er Jahren).

• SIADH: spätes Einsetzen von Elektrolytstörungen mit Oligurie und relativer Hyponatriämie (Na kann unter 125 liegen), erhöhtes Risiko für Anfallsaktivität. Korrigieren Sie die Hyponatriämie akut, um den Na-Spiegel bei Bedarf mit 3% iger Kochsalzlösung über 125 zu bringen (Anfallsschwelle), und verlangsamen Sie dann die Korrektur auf ein normales Niveau (Na 140-145) in den nächsten 36-48 Stunden.

• Risiko einer Hypokaliämie infolge von GI-Verlusten, Hämodilution, Osmotherapie, Diuretika, Sepsis.

• Risiko für Hirnödeme.

Diagnose

Diagnostische Kriterien und Tests

• Eine vollständige und detaillierte Anamnese und körperliche Untersuchung mit Angaben zur Krankheitsdauer und Angaben zu Symptomen, Vorerkrankungen und Anamnese. Auch Expositionsgeschichte: Reisen, kranker Kontakt, Insektenstiche, sexuelle Aktivitäten, Tierkontakte.

• Initial labs: CBC, CMP, CPR, UA, Blutkulturen; CSF: mit Öffnungsdruck, Kulturen, Zytologie, Serologie

• Erste Bildgebung: CT-Kopf ohne Kontrast, um raumgreifende Läsionen, Blutungen oder Traumata auszuschließen. MRT von Gehirn und Wirbelsäule bei Myelitis / Enzephalitis

Normale Laborwerte

Siehe Tabelle I.

Tabelle I.n

Bestätigungstests

• Die Liquorkultur ist der Goldstandard bei der Diagnose einer ZNS-Infektion.

• Imaging kann hinzugefügt werden, um für Abszess, Entzündung zu bewerten, ist aber nicht unbedingt empfindlich, um die Diagnose zu stellen. Hirnödeme werden bei Scans oft nicht nachgewiesen.

Spezifische Behandlung

1. Akute Meningitis

Siehe Tabelle II.

Tabelle II.n

2. Subakute oder chronische Meningitis:

a. TB: 3- oder 4-medikamentöse Therapie.

3. Akute Enzephalitis:

Primäre potenziell behandelte Erkrankung wäre Herpex-simplex-Virus-Enzephalitis. Die Behandlung ist IV Aciclovir in geeigneten Dosierungen.

4. Enzephalopathie mit systemischer Infektion: seltene Infektionen im Zusammenhang mit Shigella, Typhus, Malaria, Rickettsien, Endokarditis. Die Symptome sind vielfältig und oft mit einem veränderten mentalen Status mit Chorealbewegung verbunden.

5. Postinfektiös: assoziiert mit Viren / Impfstoffen; Die Symptome variieren je nach Läsionen: akute disseminierte Enzephalomyelitis, transversale Myelitis, Optikusneuritis, Multiple Sklerose.

Drogen und Dosierungen

Ampicillin 50-100 mg / kg Alle 6 Stunden; max 12 g / Tag.

Vancomycin15-20 mg / kg Alle 8 Stunden; max 1 g / Dosis; Follow-Level, Dosis für Niereninsuffizienz anpassen.

Gentamycin 2,5 mg/kg Alle 8 Stunden; max. 120 mg/Dosis; folgen Sie dem Niveau, passen Sie die Dosis bei Niereninsuffizienz an.

Cefotaxim 50 mg/kg Alle 6 Stunden; max. 2 g/Dosis.

Ceftriaxon 100 mg/kg Alle 24 Stunden; max. 4 g/Tag.

Acyclovir 10-20 mg/kg alle 8 Stunden.

Krankheitsüberwachung, Follow-up und Disposition

Erwartetes Ansprechen auf die Behandlung

• Bei entsprechender Behandlung: Liquorkultur und Gramfärbung werden in 24-48 Stunden negativ, Glukose normalisiert sich in 72 Stunden. Zellzahlen und Proteine werden Tage brauchen, um sich zu normalisieren.

• Klinische Symptome: Fieber und Kopfschmerzen können 7-10 Tage anhalten,

Pathophysiologie

Invasion des ZNS in 5 Schritten:

• Besiedlung des Nasopharynx durch Anhaftung an die Schleimhaut. Methode hängt von Organismen ab: Neisseria verwendet Fimbrien an der Zellwand, Strep pneumo verwendet Oberflächenadhäsionsproteine. Die Abwehr des Wirts wird durch sekretierte Endopeptidasen unterbrochen, die das IgA des Wirts spalten.

• Invasion der Schleimhaut und Eindringen in den Blutkreislauf zwischen oder durch Epithelzellen

• Zirkulation im Blutkreislauf und Invasion der Blut-Hirn-Schranke (BBB): Polysaccharidkapsel schützt die Bakterien vor der Wirtsabwehr. Kreuzung von BBB mit ähnlichem Mechanismus wie Kreuzung der Schleimhaut am Plexus choroideus und der Hirnkapillaren in die ventrikuläre Flüssigkeit.

• Multiplikation im Liquor: LPS und Zellwandfragmente lösen über die Zytokine IL-1b, IL-6 und TNF eine Entzündungsreaktion im ZNS aus, die zu einer erhöhten Permeabilität der BHS führt.

• Endergebnisse: Hirnödem, Störungen des zerebralen Stoffwechsels, neuronale Schäden, Schlaganfälle

Epidemiologie

Bakterielle Meningitis Ätiologievariiert nach Region und Alter

• Streptococcus pneumoniae: kleine, unbewegliche GPC paarweise oder in Ketten. Die Virulenz hängt vom Kapselpolysaccharid ab. Auch verbunden mit Liquorleck (Schädelfrakturen), Asplenie, HIV, Cochlea-Implantaten.

• Haemophilus influenzae: kleine GN, pleomorphe Kokkobazillen; Typ B verursachte fast alle invasiven Erkrankungen; Die Inzidenz nahm nach der Impfung um 97% ab.

• Neisseria Meningiditis: GN Diplokokken; invasive Erkrankung durch eingekapselten Organismus. Die Virulenz hängt von vielen Faktoren ab: Kapselpolysaccharid, LPS (Endotoxin), Pili, IgA-Protease und ompS-Gen.

• Gramnegative Bazillen: E. coli ist eine häufige Ursache bei neonataler Sepsis / Meningitis. Über die Neugeborenenperiode hinaus GN-Bazillen im Zusammenhang mit GI-Infektionen, Kopftrauma, neurochirurgischen Eingriffen, Immunschwäche (Klebsiella, Salmonella, Enterobacter und Pseudomonas).

• Streptokokken der Gruppe B: häufige Ursache für invasive Neugeborenenerkrankungen. 6 typen, wobei Typ III die meisten Fälle von neonataler Meningitis verursacht. Pränatales Screening und Behandlung helfen Inzidenz von Infektionen in den entwickelten Ländern zu verringern. Kann früh oder spät einsetzen.

• Listeria monocytogenes: GP Rod, wichtige Neugeboreneninfektion im Zusammenhang mit dem Verzehr von nicht pasteurisiertem Käse oder kontaminiertem Fleisch durch die Mutter

• Anaerobier:

  Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp., Clostridium spp. Die Infektion tritt nur unter bestimmten Bedingungen auf: rupturierter Hirnabszess, chronische Otitis, Mastoiditis, Sinusitis; Kopftrauma, NSAIDS; angeborene Duraldefekte; GI-Infektionen, suppurative Pharyngitis; Liquor-Shunts; Immunsuppression.

Prognose

Bakterielle Infektion: früherkennung, Diagnose und Beginn der Behandlung sind im Allgemeinen mit besseren Ergebnissen verbunden. HIB-, Pneumokokken- und Meningokokken-Impfstoffe verringern die Inzidenz von Meningitis.

Besondere Hinweise für Pflegekräfte und Angehörige der Gesundheitsberufe.

• Früher Beginn der Behandlung: Antibiotikum. Die Behandlung sollte nicht für Lumbalpunktion verzögert werden.

• Überwachen Sie auf Elektrolytstörungen.

• Monitor für Anfallsaktivität.

Was ist der Beweis?

Feigin & Kirsche. Lehrbuch der pädiatrischen Infektionskrankheiten.

Behrman, RE, Kliegman, RM, Jenson, HB. Nelson Lehrbuch der Pädiatrie.

Nichols, DG. Rogers ‚ Lehrbuch der pädiatrischen Intensivmedizin.

Thigpen, MC. „Bakterielle Meningitis in den Vereinigten Staaten, 1998-2007“. In: N Engl J Med. Vol. 3654. 2011;26. Mai. s. 2016-25. (Aktualisierte CDC-Informationen zur Prävalenz.)

Agrawal, S, Nagel, S. „Akute bakterielle Meningitis bei Säuglingen und Kindern: Epidemiologie und Management“. Peaediatr Drogen. 2011. (Gute Auswahl an Antibiotika.)

Nationales Institut für Gesundheit und klinische Exzellenz: Anleitung. Nationales Kooperationszentrum für Frauen- und Kindergesundheit (UK). 2011. (Hervorragende evidenzbasierte Überprüfung.)