PCI vs. CABG bei Patienten mit Drei-Gefäß- oder LM-CAD: Wer gewann schließlich die Schlacht der Titanen?

Die SYNTAXES-Studie (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With TAXUS and Cardiac Surgery Extended Survival) ist das 10-Jahres-Follow-up der ursprünglichen SYNTAX-Studie. Es ist die Studie mit dem längsten Follow-up Vergleich der Koronararterien-Bypass-Transplantation (CABG) und der perkutanen Koronarintervention (PCI) mit arzneimitteleluierenden Stents (DES) bei der Behandlung von drei Gefäßen oder links Haupt (LM) Koronararterienerkrankung (CAD).

Die SYNTAX-Studie wurde erstmals 2009 veröffentlicht1 und ist nach wie vor die wegweisende Studie für die Entscheidungsfindung und Risikostratifizierung komplexer CAD. Sowohl die erste Studie mit 1-Jahres-Follow-up als auch die zahlreichen Teilstudien innerhalb der 5-Jahres-Follow-up wurden mit einem primären Ergebnis eines Verbundes von veröffentlicht schwerwiegende unerwünschte kardiale und zerebrovaskuläre Ereignisse.2-4 In allen diesen Studien zeigte CABG im Vergleich zu PCI weniger schwerwiegende unerwünschte kardiale und zerebrovaskuläre Ereignisse. Am wichtigsten ist wohl, dass die SYNTAXSTUDIE das Heart Team-Konzept und den SYNTAX-Score einführte, um die Assimilation und Einstufung der koronaren Krankheitslast der Patienten zu ermöglichen.

Im Jahr 2018 wurden 5-Jahres-Daten aus der SYNTAX-Studie und anderen ähnlichen randomisierten Studien (11 randomisierte Studien mit 11.518 Patienten) zum Vergleich von PCI mit CABG für komplexe CAD zusammengestellt und meta-analysiert.5 Die Gesamtmortalität war bei PCI signifikant höher als bei CABG. Aufgrund der großen Anzahl von Einzeldaten war eine Subgruppenanalyse möglich. Es zeigte sich, dass PCI bei nicht-diabetischen Patienten mit Multivessel-Krankheit und niedrigem (≤22) SYNTAX-Score genauso sicher und wirksam war wie CABG. In ähnlicher Weise hatten Patienten mit nicht komplexer LM-Erkrankung ein ähnliches Überleben mit PCI und CABG. Bei Diabetikern wurde ein Trend zu einem besseren Ergebnis mit CABG im Vergleich zu PCI beobachtet, da der SYNTAX-Score anstieg. Schlussfolgerungen aus dieser Meta-Analyse wurden von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie Revaskularisation Richtlinien übernommen und Empfehlungen wurden entsprechend gemacht.6

Diese Änderungen der Empfehlungen führten zu einer Debatte zwischen Kardiologen und Herzchirurgen7-9, die im begleitenden Editorial der SYNTAXES-Studie hervorgehoben wurde.10 Der Hauptgrund für die Debatte war der Mangel an Langzeit-Follow-up in vergleichenden PCI / CABG-Studien. Die Veröffentlichung der SYNTAXES-Studie versucht, diese Lücke zu schließen und liefert Langzeit-Follow-up-Daten zur Mortalität von Patienten in der SYNTAX-Studie mit einer medianen Follow-up-Dauer von 11,2 Jahren.

Der primäre Endpunkt von SYNTAXES war der Tod aller Ursachen nach 10 Jahren bei Patienten, die zuvor PCI mit DES versus CABG zugewiesen wurden. Das sekundäre Ergebnis war der Tod aller Ursachen bei maximal verfügbarem Follow-up. Laut den Autoren trat das primäre Ergebnis bei SYNTAXEN bei 27% der PCI-Patienten und bei 24% der CABG-Patienten auf (Hazard Ratio 1, 17; 95% -Konfidenzintervall , 0, 97-1, 41; p = 0, 092), was zu dem Schluss führte, dass es keinen signifikanten Unterschied zwischen den 2 Behandlungen gibt.11 Darüber hinaus waren diese Ergebnisse über die 2 verschiedenen Lustren (0-5 und 5-10 Jahre) konsistent. Für den sekundären Endpunkt wurde jedoch eine Überlegenheit von CABG gegenüber PCI beobachtet, wobei PCI das Sterberisiko im Vergleich zu CABG um 18% erhöhte.

Eine detailliertere Untersuchung zeigte, dass Patienten mit Drei-Gefäß-Krankheit einen Überlebensvorteil mit CABG gegenüber PCI nach 10 Jahren hatten (21% vs. 28% starben; HR 1,41; 95% CI, 1,10-1,80; p = 0,006). Bei Drei-Gefäß-Erkrankungen war ein hoher SYNTAX-Score (> 33) das Hauptunterscheidungsmerkmal. Im Gegensatz zu früheren Berichten in anderen oder ähnlichen Studien bei Diabetikern war 12 Diabetes kein Unterscheidungsmerkmal der Prognose. Bei Patienten mit LM-Krankheit war kein Unterschied zwischen den 2 Gruppen erkennbar (26% vs. 28%; HR 0,90; 95% CI, 0,68-1,20; p = 0,47).

SYNTAXES ist die bisher längste Studie, in der Patienten, die mit DES der ersten Generation behandelt wurden, verfolgt und die Ergebnisse mit CABG verglichen wurden. Darüber hinaus hatten 94% der Patienten trotz der langen Nachbeobachtungszeit eine vollständige Nachbeobachtung. Die Ergebnisse der Studie müssen jedoch berücksichtigt und in die Praxis umgesetzt werden. Enttäuschend war, dass der primäre Endpunkt schwerwiegender unerwünschter kardialer und zerebrovaskulärer Ereignisse, der in früheren Berichten über klinische Studien verwendet wurde, aufgrund des Designs dieser Studie nicht verfügbar war. Daher sind Spekulationen über die genaue Ursache der in SYNTAXEN gemeldeten Todesfälle nicht möglich.13 In der Tat fehlen aufgrund des formellen Endes der ursprünglichen klinischen Studie nach 5 Jahren Follow-up Daten zu zeitgemäßer medizinischer Behandlung, invasiver Behandlung oder möglichem Cross-Over. Darüber hinaus spiegeln diese Daten nicht die aktuelle Praxis wider, einschließlich der Verwendung von DES der ersten Generation, von denen bekannt ist, dass sie höhere Wiederholungsraten aufweisen Revaskularisation und Stentthrombose,14 unvollständige Revaskularisation bei vielen Patienten, keine intrakoronare Bildgebung und ein Mangel an physiologischer Anleitung für die Strategie (Abbildung 1). Viele dieser Einschränkungen wurden in der SYNTAX II-Studie behoben.15 In dieser Studie wurden die Patienten unter Verwendung einer Weiterentwicklung des SYNTAX—Scores – des SYNTAX-II-Scores – ausgewählt, der den angiographischen Score mit einigen klinischen Merkmalen kombinierte. Die Revaskularisation basierte auf der Beurteilung des Druckdrahtes, es wurde ein Stent der dritten Generation verwendet, und das Ergebnis wurde mit intravaskulärem Ultraschall analysiert und optimiert. Mit modernen Techniken für chronische Verschlüsse wurden bessere vollständige Revaskularisationsraten erreicht, und schließlich standen verbesserte, wirksamere Antithrombotika zur Verfügung. Es wurde gezeigt, dass diese neueren dualen Thrombozytenaggregationshemmer (DAPT) die Ergebnisse nach PCI bei ausgedehnter CAD verbessern.16 Erfreulicherweise zeigen die ersten Daten von SYNTAX II signifikant bessere Ergebnisse als der PCI-Arm in SYNTAX und Daten vergleichbar mit dem chirurgischen Arm bei 2-Jahres-Follow-up.17

Abbildung 1

Unserer Meinung nach liefern die Ergebnisse der SYNTAXES-Studie nützliche Informationen über die Ergebnisse nach Revaskularisierung bei komplexen kardiovaskulären Erkrankungen. CABG lieferte dann eine bessere (vollständigere) Revaskularisation und, wenig überraschend, ein besseres Langzeitüberleben im Vergleich zu PCI. Im Jahr 2019 müssen wir die vollständige Revaskularisation und die Abschaffung der Ischämie priorisieren, und dies erfordert mehr als einen angiographisch basierten Verfahrensalgorithmus. Die Verwendung eines vergleichenden Risikoscores informiert die Entscheidungen des Herzteams, und die Verfügbarkeit zeitgemäßer, richtliniengerichteter PCI-Techniken ermöglicht bessere Ergebnisse. Bemerkenswerterweise sind die Mortalitätsraten in SYNTAXEN selbst bei CABG-Patienten suboptimal, und eine verbesserte medikamentöse Therapie zur Änderung der Prognose ist erforderlich, insbesondere bei Patienten mit Diabetes.

1. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Perkutane Koronarintervention versus Koronararterien-Bypass-Transplantation bei schwerer koronarer Herzkrankheit. N Engl J Med 2009;360:961-72.
2. Kappetein AP, Feldman TE, Mack MJ, et al. Vergleich der koronaren Bypass-Operation mit arzneimitteleluierendem Stenting zur Behandlung der linken Haupt- und / oder Dreigefäßerkrankung: 3-Jahres-Follow-up der SYNTAX-Studie. Eur Herz J 2011;32:2125-34.
3. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Koronararterien-Bypass-Transplantatchirurgie versus perkutane Koronarintervention bei Patienten mit Drei-Gefäß-Erkrankung und linker Hauptkranzgefäßerkrankung: 5-Jahres-Follow-up der randomisierten, klinischen SYNTAX-Studie. Lanzette 2013;381: 629-38.
4. Kopf SJ, Davierwala PM, Serruys PW, et al. Koronararterien-Bypass-Transplantation vs. perkutane Koronarintervention bei Patienten mit Drei-Gefäß-Krankheit: Abschließende Fünf-Jahres-Follow-up der SYNTAX-Studie. Eur Herz J 2014;35:2821-30.
5. Kopf SJ, Milojevic M, Daemen J, et al. Mortalität nach Koronararterien-Bypass-Transplantation versus perkutane Koronarintervention mit Stenting bei koronarer Herzkrankheit: eine gepoolte Analyse individueller Patientendaten. Lanzette 2018;391: 939-48.
6. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC / EACTS-Richtlinien zur myokardialen Revaskularisation. Eur Herz J 2019;40:87-165.
7. Spannzange C, Capodanno D, Onuma Y, et al. Linke Hauptkrankheit der Koronararterie: Pathophysiologie, Diagnose und Behandlung. Nat Rev Cardiol 2018;15:321-31.
8. Doenst T, Haverich A, Serruys P, et al. PCI und CABG zur Behandlung stabiler koronarer Herzkrankheiten: JACC Review Thema der Woche. J Am Coll Cardiol 2019;73:964-76.
9. Farina P, Gaudino MFL, Taggart DP. Die ewige Debatte mit einer konsistenten Antwort: CABG vs PCI. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2019;August 20:.
10. Taggart DP, Pagano D. Expansion oder Kontraktion von Stenting bei koronarer Herzkrankheit? Lanzette 2019;394: 1299-300.
11. Thuijs DJFM, Kappetein AP, Serruys PW, et al. Perkutane Koronarintervention versus Koronararterien-Bypass-Transplantation bei Patienten mit drei Gefäßen oder linker Hauptkrankheit der Koronararterie: 10-Jahres-Follow-up der multizentrischen randomisierten kontrollierten SYNTAX-Studie. Lanzette 2019;394: 1325-34.
12. Farkouh MICH, Domanski M, Dangas GD, et al. Langzeitüberleben nach Multivessel-Revaskularisation bei Patienten mit Diabetes: Die FREEDOM Follow-On-Studie. J Am Coll Cardiol 2019;73:629-38.
13. Milojevic M, Kopf SJ, Parasca CA, et al. Todesursachen nach PCI versus CABG bei komplexer CAD: 5-Jahres-Follow-up der SYNTAX. J Am Coll Cardiol 2016;67:42-55.
14. Stein GW, Rizvi A, Newman W, et al. Everolimus-eluierende versus Paclitaxel-eluierende Stents bei koronarer Herzkrankheit. N Engl J Med 2010;362:1663-74.
15. Escaned J, Spannzange C, Ryan N, et al. Klinische Ergebnisse der hochmodernen perkutanen Koronarrevaskularisation bei Patienten mit de novo three vessel disease: 1-Jahres-Ergebnisse der SYNTAX II-Studie. Eur Herz J 2017;38:3124-34.
16. Kotsia A, Brilakis ES, Held C, et al. Ausmaß der koronaren Herzkrankheit und Ergebnisse nach Verabreichung von Ticagrelor bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom: Erkenntnisse aus der PLATO-Studie (PLATelet inhibition and Patient Outcomes). Am Herz J 2014;168:68-75.e2.
17. Serruys PW, Kogame N, Katagiri Y, et al. Klinische Ergebnisse der state-of-the-art perkutane koronare Revaskularisation bei Patienten mit Drei-Gefäß-Krankheit: Zwei-Jahres-Follow-up der SYNTAX-II-Studie. EuroIntervention 2019;15:e244-e252.

Klinische Themen: Herzchirurgie, Invasive kardiovaskuläre Angiographie und Intervention, Nichtinvasive Bildgebung, Stabile ischämische Herzkrankheit, atherosklerotische Erkrankung (CAD / PAD), Aortenchirurgie, Herzchirurgie und SIHD, Interventionen und koronare Herzkrankheit, Interventionen und Bildgebung, Angiographie, Echokardiographie/ Ultraschall, Nukleare Bildgebung, Chronische Angina

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