Zusammenfassung
Das Cytomegalovirus (CMV) kann bei stark immungeschwächten Personen schwere Erkrankungen wie Kolitis, Pneumonitis und seltener Enzephalitis verursachen. Die Befunde der ZNS-Bildgebung sind unspezifisch und die Diagnose erfolgt durch Identifizierung von CMV in der zerebralen Rückenmarksflüssigkeit durch PCR-Tests oder Zellkultur. Eine frühzeitige Einleitung einer antiviralen Therapie ist der Schlüssel zu einem insgesamt schlechten Ergebnis. Hier präsentieren wir einen Patienten mit neu diagnostiziertem AIDS und Pneumocystis-Jiroveci-Pneumonie, der fieberhaft war und in den ersten 6 Wochen seiner Aufnahme trotz Behandlung und umfangreicher Aufarbeitung der Enzephalopathie enzephalopathisch blieb. Letztendlich wurde bei ihm CMV-Enzephalitis und Radikulitis diagnostiziert und es gelang ihm nicht, sich signifikant zu verbessern. Dieser Fall ist wichtig, weil mehrere Punkte (1) die ungewöhnliche Darstellung von CMV-Enzephalitis / Radikulitis über 1 Monat in einem Krankenhausaufenthalt auftritt; (2) in der Ära der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) schwere Komplikationen von AIDS werden von neueren Generationen von Ärzten selten gesehen und sind in der Regel nicht gedacht; (3) die Schwierigkeiten bei der Beurteilung des veränderten mentalen Status und der Schwäche bei einem intubierten Patienten, der Sedierung erhält. Bei immunsupprimierten Patienten unter mechanischer Beatmung sollte eine frühzeitige Beurteilung mit LP in Betracht gezogen werden, wenn ein veränderter psychischer Status und Fieber unklarer Ätiologie vorliegen.
1. Einleitung
Das Cytomegalievirus (CMV) gehört zur Familie der Herpesviridae und verursacht bei immunkompetenten Personen häufig eine selbstlimitierende Infektion , während es bei stark immungeschwächten Patienten schwerere Erkrankungen wie Kolitis, Pneumonitis und seltener Enzephalitis verursachen kann . Bei HIV / AIDS tritt CMV am häufigsten auf, wenn die CD4 + -Anzahl weniger als 50 Zellen / ml beträgt, und tritt am häufigsten als Retinitis oder gastrointestinale Erkrankung (Ösophagitis, Kolitis) auf, während Enzephalitis oder Radikulopathien selten sind . Die Befunde der ZNS-Bildgebung sind unspezifisch , und die Diagnose wird gestellt, indem CMV in der zerebralen Rückenmarksflüssigkeit durch PCR-Tests oder Zellkultur identifiziert wird. Nach der Identifizierung sollte eine antivirale Therapie mit Ganciclovir, Foscarnet oder Cidofovir eingeleitet werden . Das Überleben nach einer ZNS-CMV-Erkrankung ist schlecht , wobei die meisten Daten vor einer antiretroviralen Therapie berichtet wurden.
2. Fallbericht
Ein 65-jähriger Mann mit Bluthochdruck und Vorhofflimmern wurde mit Fieber, Brustschmerzen und Dyspnoe in das Medical Center der Universität von Rochester eingeliefert. Ein CT-Thoraxangiogramm ergab bilaterale Schliffglastrübungen mit mediastinaler Lymphadenopathie und ohne embolische Erkrankung. Er wurde in den allgemeinmedizinischen Dienst aufgenommen und wegen ambulant erworbener Lungenentzündung mit Ceftriaxon und Doxycyclin behandelt. Sein Fieber hielt die ersten drei Tage an. Am 6. Krankenhaustag wurde seine antimikrobielle Therapie auf Vancomycin, Piperacillin-Tazobactam und Azithromycin aufgrund einer sich verschlechternden Hypoxie ausgeweitet und 10 Tage lang fortgesetzt. Er war HIV-positiv mit einem RNA-Spiegel von mehr als 500.000 Kopien / ml und einer CD4-Zahl von 15. Am 9. Tag im Krankenhaus musste er intubiert werden, um die Hypoxie zu verschlimmern. Er unterzog sich einer Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage (BAL) mit Pneumocystis jiroveci, die in PCR-Tests und Mikroskopie identifiziert wurde, und CMV wurde in viraler Zellkultur identifiziert. Die Sulfamethoxazol / Trimethoprim- und Glucocorticoid-Therapie wurde empirisch begonnen und er beendete die 21-tägige Therapie.
Am 23. Krankenhaustag wurde er extubiert. Aufgrund zunehmender Lethargie wurde er am 27. Nach der Intubation entwickelte er 25 Tage lang intermittierendes Fieber mit verändertem mentalen Status. Vancomycin und Piperacillin-Tazobactam wurden wieder aufgenommen. Eine anfängliche Aufarbeitung der Enzephalopathie wurde mit normalem Ammoniak (18 µmol / l), normalem CT-Kopf mit und ohne Kontrast und negativer Beurteilung der Infektion einschließlich Blut-, Urin-, Trachealaspirat- und Stuhlkulturen durchgeführt. Ein Elektroenzephalogramm wurde durchgeführt und zeigte eine moderate Enzephalopathie ohne epileptiforme Anomalien. Die hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART) mit Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabin und Tenofoviralafenamid wurde am 33. Es gab Bedenken wegen Medikamentenfieber durch Dexmedetomidin und Piperacillin-Tazobactam, und beide Medikamente wurden am 32. und 37. Nachdem sich das Fieber nicht besserte, wurde am Krankenhaustag 37 eine MRT des Kopfes mit und ohne Kontrast durchgeführt, die akute Infarkte im bilateralen Thalamus, im rechten Parietallappen und in den rechten Basalganglien zeigte. Neurologie fühlte, dass es embolische Phänomene von Vorhofflimmern war. Er entwickelte auch persistierende, nicht-blutige lose Stühle mit negativen Bakterien- und Parasiten-Stuhlstudien, so dass die Serum-CMV-PCR am Krankenhaus-Tag 43 mit 2.623.108 IE / ml überprüft wurde. Mit neuer Nackensteifigkeit bei der Untersuchung und Schwäche der rechten unteren Extremität wurde am 44. Die Spinalflüssigkeitsanalyse stimmte mit einer Enzephalitis überein und die CSF-PCR für CMV-DNA war positiv (Tabelle 1). Nachdem die Serum-CMV-PCR-Positivität zurückgekehrt war, wurde Ganciclovir am 47. Die MRT-Bildgebung der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule zeigte eine ausgedehnte lineare leptomeningeale Verstärkung entlang des unteren Rückenmarks, des Conus medullaris und der Wurzeln des Cauda equine mit Verdickung der Wurzeln, die für Radikuloyelitis charakteristisch sind (Abbildung 1). Zu diesem Zeitpunkt blieb sein geistiger Zustand mit Quadriparese und schlaffer Querschnittslähmung schlecht. Er unterzog sich einer Tracheotomie am 50.
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Die Serum-CMV-DNA-PCR und die HIV-RNA-PCR wurden wöchentlich überprüft, um die Wirksamkeit der Behandlung zu überwachen, und beide nahmen während der Behandlung signifikant ab (Tabelle 2). Es wurden keine weiteren Lumbalpunktionen durchgeführt. Er erhielt zweimal täglich 30 Tage lang IV Ganciclovir 469 mg, bevor er nach zwei aufeinanderfolgenden Wochen nicht nachweisbarer Serum-CMV-DNA-PCR, Krankenhaustag 76, auf IV Ganciclovir 469 mg täglich abnahm. Er erhielt IV Ganciclovir täglich für insgesamt 85 Tage, bevor er auf orales Valganciclovir 900 mg täglich umstellte. Die HIV-RNA-PCR im Serum nahm weiter ab und betrug am 128. Krankenhaustag (96 Tage nach Beginn der HAART-Therapie) 49 Kopien/ml. Er blieb mechanisch beatmet und konnte seine oberen Extremitäten mit Hilfe bewegen und einfache Fragen beantworten. Er konnte die Funktion seiner unteren Extremitäten nie wiedererlangen. Nach minimaler Besserung entschied er sich, die mechanische Beatmung einzustellen und starb am 147.
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3. Diskussion
Dieser Fallbericht hebt die seltene und seltene Präsentation von CMV-Enzephalitis und Radikulitis, die begrenzten Daten zur Behandlung und Prognose in der HAART-Ära und die Schwierigkeiten bei der Bewertung des veränderten mentalen Status, des Fiebers und der Schwäche der Extremitäten bei einem intubierten immunsupprimierten Patienten hervor.
Eine CMV-Infektion verursacht normalerweise asymptomatische Erkrankungen bei immunkompetenten Personen . Schwere CMV-Erkrankungen (Colitis, Pneumonitis und Enzephalitis) treten typischerweise bei tiefgreifenden Immundefizienzzuständen auf, einschließlich solider Organtransplantation , Knochenmarktransplantation und fortgeschrittenem AIDS mit CD4-Werten von weniger als 50 Zellen / µl . Obwohl die quantitative CMV-PCR im Plasma häufig bei immungeschwächten Patienten gemessen wird, ist ihre Rolle bei der Feststellung von CMV-Endorganschäden unklar. Die Mehrheit der Personen ist im Laufe ihres Lebens CMV ausgesetzt, und daher ist der Test auf CMV-PCR im peripheren Blut nicht immer ein Hinweis auf die Krankheitsaktivität oder den Schweregrad . Gemäß den neuesten NIH- und CDC-Richtlinien werden Blutuntersuchungen zum Nachweis von CMV-DNA oder -Antigen aufgrund ihres schlechten positiven prädiktiven Wertes nicht für die Diagnose von CMV-Endorganerkrankungen empfohlen. Die neurologische CMV-Erkrankung wird auf der Grundlage eines kompatiblen klinischen Syndroms und des Vorhandenseins von CMV im Liquor oder im Hirngewebe diagnostiziert, am häufigsten mit PCR. Die Einleitung einer Anti-CMV-Therapie sollte daher bis zur endgültigen Diagnose vorbehalten bleiben . CMV-Enzephalitis bei AIDS ist äußerst selten mit Identifikationsraten von ~ 2% der Patienten vor dem Aufkommen der HAART-Therapie . Mit einer Abnahme von AIDS, opportunistische Infektionen sind nicht häufig von jüngeren Ärzten angetroffen und sind weniger häufig gedacht.
Disseminiertes CMV im Zentralnervensystem kann bei Meningitis, Enzephalitis oder Radikulopathien auftreten. Symptome umfassen typischerweise einen veränderten mentalen Status, Delirium, Verwirrung, Schwäche oder Harnverhalt . Die Bildgebung mit CT und MRT kann unterschiedliche Befunde haben und in einigen Fällen normal sein . Derzeit wird die Diagnose gestellt, indem CMV in der zerebralen Rückenmarksflüssigkeit mit PCR-Tests identifiziert wird . Arribas et al. berichtet, dass AIDS-Patienten mit CSF-CMV-DNA-Molekülen von mehr als 103 pro 8 µL eine schwere CMV-Erkrankung hatten . Einmal identifiziert, sollte die Behandlung eingeleitet werden, obwohl das Regime der Wahl umstritten ist, da es keine prospektiven Studien zur Bewertung der antiviralen Therapie für CMV-Enzephalitis gibt. Angesichts der schlechten Ergebnisse bei vielen Patienten mit CMV-bedingten neurologischen Erkrankungen empfehlen einige Experten die Einleitung von IV Ganciclovir und IV Foscarnet ; es gibt jedoch signifikante Toxizitäten im Zusammenhang mit diesen Medikamenten (Anämie, Neutropenie, Thrombozytopenie, Übelkeit, Durchfall und Nierenfunktionsstörungen) und daher müssen Nutzen und Risiken der Therapie berücksichtigt werden. Die Empfehlung für eine duale Therapie wurde aus einer randomisierten Studie extrapoliert, in der festgestellt wurde, dass Patienten mit rezidivierter CMV-Retinitis bessere Ergebnisse mit der dualen Therapie erzielten als diejenigen, die eine Monotherapie mit einem dieser Mittel erhielten . Cidofovir wurde ebenfalls verwendet . Obwohl das entzündliche Syndrom der Immunrekonstitution (IRIS), das eine Verschlechterung der neurologischen Erkrankung verursacht, ein Problem darstellt, ist der optimale Zeitpunkt für den Beginn der HAART bei AIDS-Patienten mit CMV-Enzephalitis unbekannt und wurde nicht untersucht. Angesichts der schlechten Prognose auch bei behandelten Patienten sollte die Therapie begonnen werden, sobald die Diagnose gestellt ist. Die Zeit bis zur klinischen Besserung ohne HAART ist variabel und kann bis zu zwei Monate nach Beginn der antiviralen Therapie dauern . Die Dauer der Induktionstherapie variiert zwischen 2 und 6 Wochen und sollte fortgesetzt werden, bis eine neurologische und virologische Besserung festgestellt wird. Das Überleben nach der Diagnose eines neurologischen CMV ist schlecht . Vor der HAART betrug das mediane Überleben 4,6 Wochen ab Beginn der Symptome und die Mortalität im Krankenhaus 38% . Es liegen keine Daten zu CMV-Enzephalitis-Ergebnissen und Managementstrategien in der HAART-Ära vor.
Veränderter mentaler Status / Delirium ist ein häufiger Befund bei Patienten auf der Intensivstation und verbunden mit erhöhtem Krankenhausaufenthalt und Mortalität . Es gibt mehrere Ursachen, darunter neurologische (Schlaganfall oder Krampfanfall), infektiöse (Sepsis, Meningitis, Enzephalitis), Temperaturstörungen (Hyperthermie / Hypothermie), metabolische (Nieren- oder Leberfunktionsstörungen), Medikamente (Benzodiazepin), Entzug (Alkohol), Hypoxie / Hyperkarbie, Herzinsuffizienz oder Delirium . Bis zu 80% der mechanisch belüfteten Patienten leiden unter Delirium . Typischerweise wird eine nichtkontrastierte Kopf-CT durchgeführt und Anomalien werden nur ein Viertel der Zeit gefunden . Infektiöse Ätiologien außerhalb der breiten Kultivierung (Trachealaspirat-, Blut- und Urinkultur) sollten bei der Aufarbeitung des psychischen Zustands bei einem intubierten immunsupprimierten Patienten einschließlich Lumbalpunktion immer berücksichtigt werden.
In unserem Fallbericht diskutieren wir die einzigartige Präsentation eines AIDS-Patienten, der sich zunächst mit einer Pneumocystis-Pneumonie präsentierte und anschließend 6 Wochen nach seinem Krankenhausaufenthalt mit CMV-Enzephalitis und Radikulitis diagnostiziert wurde, nachdem er anhaltende psychische Statusänderungen und Schwäche während der mechanischen Beatmung hatte. Bei intubierten immunsupprimierten Patienten sollten bei Patienten mit anhaltendem verändertem psychischen Status, Fieber oder Schwäche breite Unterschiede, einschließlich infektiöser Ätiologien, berücksichtigt werden. Früherkennung und Therapiebeginn sind der Schlüssel zur Verbesserung der Ergebnisse von CMV im Zentralnervensystem.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bezüglich der Veröffentlichung dieses Artikels bestehen.