Hypertension i kronisk nyresygdom: navigering af beviser

abstrakt

Hypertension er både en vigtig årsag og konsekvens af kronisk nyresygdom. Bevis fra adskillige kliniske forsøg har vist fordelen ved blodtrykskontrol. Det forbliver imidlertid uklart, om tilgængelige resultater kunne ekstrapoleres til patienter med kroniske nyresygdomme, fordi de fleste undersøgelser af hypertension har udelukket patienter med nyresvigt. Derudover omfatter kronisk nyresygdom en stor gruppe af kliniske lidelser med heterogen naturhistorie og patogenese. I dette papir, Vi gennemgår aktuelle beviser, der understøtter behandling af hypertension i forskellige former for kronisk nyresygdom og fremhæver nogle af hullerne i den eksisterende litteratur.

1. Indledning

Hypertension er en væsentlig risikofaktor for hjerte-kar-og nyresygdom. Omvendt er kronisk nyresygdom (CKD) den mest almindelige form for sekundær hypertension, og stigende beviser tyder på, at det er en uafhængig risikofaktor for kardiovaskulær sygelighed og dødelighed . Forekomsten af CKD er blevet bedre karakteriseret siden National Kidney Foundation udstedte en standardklassificering baseret på niveauet af glomerulær filtreringshastighed (GFR) og tilstedeværelsen eller fraværet af tegn på nyreskade. Patienter med trin 1 og 2 CKD skal vise tegn på nyreskade (f.eks. proteinuri) og GFR på henholdsvis 90 og 60-89 mL/minut. Trin 3, 4 og 5 svarer til GFR på henholdsvis 30-59, 15-29 og <15 mL/minut, uanset andre tegn på nyreskade . Det anslås, at 10-13% af voksne i USA lider af en vis grad af CKD .

bevis fra et stort antal kliniske forsøg har tydeligt vist, at effektiv behandling forbedrer de skadelige virkninger af ukontrolleret hypertension . Desværre har de fleste forsøg udelukket patienter med CKD, og de forsøg, der specifikt målrettede CKD-patienter, fokuserede primært på progression af nyresygdom som det primære kliniske endepunkt. I dette papir, Vi gennemgår epidemiologi, patofysiologi, og terapi af hypertension i CKD og fremhæve hullerne i de tilgængelige beviser.

2. Epidemiologi

ca .en ud af tre voksne i USA har hypertension. Forekomsten af hypertension er højere blandt patienter med CKD, gradvist stigende med sværhedsgraden af CKD. Baseret på en national undersøgelse af repræsentativ prøve af ikke-institutionaliserede voksne i USA anslås det, at hypertension forekommer hos 23,3% af individer uden CKD og 35,8% af fase 1, 48,1% af fase 2, 59,9% af fase 3 og 84,1% af fase 4-5 CKD-patienter . Forekomsten af hypertension varierer også med årsagen til CKD; stærk tilknytning til hypertension blev rapporteret hos patienter med nyrearteriestenose (93%), diabetisk nefropati (87%) og polycystisk nyresygdom (74%) .

på trods af den høje forekomst af hypertension og tilgængeligheden af effektive lægemidler opnår kun et mindretal af patienterne anbefalede behandlingsmål. Denne situation kan dog ændre sig i den generelle befolkning. Sammenligning af nylige kohorter med patienter i tidligere årtier viser, at bevidsthed og kontrol af hypertension er forbedret fra henholdsvis 69% til 80% og 27% Til 50%. Rapporter om CKD-patienter, der er indskrevet i prospektive observationsstudier, har beskrevet satser for bevidsthed og kontrol af hypertension som svarende til de nuværende niveauer i den generelle befolkning . Befolkningsdata indikerer imidlertid, at ikke kun bevidsthed og kontrol af hypertension, men også oddsene for tilstrækkelig behandling af andre kardiovaskulære risikofaktorer er lavere hos dem med CKD . Mulige forklaringer på denne uoverensstemmelse er den utilsigtede konsekvens af undersøgelsesdeltagelse på klinisk pleje eller overholdelse og forskelle i sammensætning af forskellige studiepopulationer. Selvom en betydelig andel af CKD—patienter kræver flere antihypertensive stoffer-32% tog fire eller flere antihypertensive lægemidler i en undersøgelse —synes nonadherence ikke at være mere almindelig end hos patienter uden CKD . Billedet kompliceres yderligere af den høje forekomst af maskeret og hvidfrakkehypertension blandt CKD-patienter, hvilket resulterer i forkert klassificering af ægte blodtryk; 24-timers ambulant blodtryksovervågning kan, derfor, være nødvendigt for pålideligt at diagnosticere hypertension og vurdere opnåelse af blodtryksmål .

Hypertension er også ekstremt almindelig blandt patienter i hæmodialyse eller peritonealdialyse og dem, der har gennemgået nyretransplantation. I modsætning til hos patienter i peritonealdialyse er fjernelsesvæske hos patienter i intermitterende tre gange ugentlig hæmodialyse episodisk, hvilket fører til store forskelle mellem præ -, post-og interdialyse blodtryk. Denne variation i blodtryk hindrer en klar definition af hypertension og målblodtryk hos hæmodialysepatienter. En cutoff prædialyse blodtryk på 150/85 for at definere hypertension og kontrol; de viste prædialyse blodtryk > 150/85 for at have 80% følsomhed ved forudsigelse af forhøjet interdialytisk ambulant blodtryk . Baseret på denne definition fandt de, at 86% af hæmodialysepatienter havde hypertension, hvoraf kun 30% havde tilstrækkelig kontrol . Lignende prævalens af hypertension blev rapporteret hos peritonealdialysepatienter, og over 70% af de nyretransplanterede patienter har hypertension .

intens Kontrovers omgiver fordelen ved blodtrykskontrol hos dialysepatienter . Analyser af registerdata viser et U-formet forhold mellem blodtryk og dødelighed. I modsætning hertil replikerer undersøgelser af udvalgte patienter med lav risiko for hjerte-kar-sygdom observationen i den generelle befolkning, at risikoen for negativt hjerte-kar-resultat stiger med blodtrykket. Mens det nøjagtige patofysiologiske grundlag for denne uoverensstemmelse er uklart, er det blevet antydet, at høj dødelighed hos dialysepatienter med lavere blodtryk skyldes sameksisterende alvorlig hjertesygdom. Til støtte for denne forklaring er det gunstige resultat set i interventionsarmen i det hyppige Hæmodialysenetværk (FHN) dagligt forsøg på trods af at det har lavere tryk end kontrolgruppen . Hos nyretransplantatmodtagere antyder observationsstudier, at hypertension efter transplantation er en uafhængig risikofaktor for transplantatsvigt og død, og at tilstrækkelig blodtrykskontrol reducerer denne risiko .

3. Patofysiologiske overvejelser

nyrerne spiller en så vigtig rolle i langvarig blodtryksregulering, at Guyton hævdede, at vedvarende hypertension ikke kunne forekomme i fravær af nedsat nyrefunktion af natrium . Faktisk udviser næsten alle former for eksperimentel og human hypertension nedsat natriumudskillelse af nyrerne ved normalt blodtryk . I sine sædvanlige eksperimenter med store dyr og isolerede perfunderede nyrer viste Guyton, at akut stigning i blodtrykket resulterer i en hurtig stigning i renal natriumudskillelse og normalisering af blodtrykket. Omvendt øgede natriumbelastningen kun blodtrykket, når renal natriumudskillelse blev begrænset af ablation på 70% af nyremassen eller administration af angiotensin eller aldosteron. Under disse omstændigheder blev stigning i blodtrykket oprindeligt medieret af ekspansion af ekstracellulær væske (ECF) volumen på trods af reduktion i total perifer resistens. På dette stadium medieres stigningen i blodtrykket af øget hjerteproduktion; dette manifesterer sig som overvejende systolisk hypertension. Over tid normaliseres ECF-volumen og hjerteudgang imidlertid, og højt blodtryk skyldes forhøjet perifer resistens, hvilket øger diastolisk blodtryk.

at subtile nyredefekter kan ligge til grund for patogenesen af essentiel hypertension hos mennesker understøttes yderligere af flere beviser. I en række patienter med nyresvigt på grund af histologisk bevist hypertensive nefrosclerose resulterede transplantation med nyrer fra normotensive donorer i opløsningen af deres hypertension . Det har også vist sig, at normotensive personer med familiehistorie af hypertension reagerer på saltbelastning med mindre natriuresis og højere blodtryk end dem uden familiehistorie . Endelig blev hypertensive ofre for dødsulykker udstyret med færre nefroner end normotensive kontroller i en obduktionsserie . Den nøjagtige karakter af nyredefekt eller defekter, der er ansvarlige for upassende natriumudskillelse, eller af faktorer, der formidler den efterfølgende stigning i perifer resistens, forbliver uklar.

den kritiske rolle af volumenudvidelse i hypertension på grund af CKD understreges af effekten af ultrafiltrering eller diuretika på blodtrykskontrol hos CKD-patienter. Dialyseenheder, der anvender otte timer tre gange ugentligt eller kort daglig hæmodialyse, rapporterer, at kun et mindretal af patienterne har brug for antihypertensive medicin til blodtrykskontrol . Denne observation bekræftes i FHN Daily-forsøget, som også viste forbedring i det sammensatte resultat af død eller venstre ventrikulær hypertrofi i den hyppigere dialysegruppe . Tilsvarende kunne bedre volumen-og blodtrykskontrol opnås ved peritonealdialyse eller brug af loop-diuretika i tidligere stadier af CKD .

positiv saltbalance er den dominerende, men ikke den eneste faktor i dannelsen af hypertension i CKD. Som nævnt ovenfor har eksperimentelle beviser tydeligt vist, at hypertension på grund af tilbageholdelse af salt og vand opretholdes ved øget perifer resistens. Dette er blevet gentaget hos hypertensive uræmiske mennesker . Tabel 1 viser en liste over faktorer, der foreslås at forårsage hypertension i CKD sammen med deres tilsvarende mekanismer.

aktivering af renin-angiotensinsystemet (RAS) er veldokumenteret hos dialysepatienter med ukontrolleret hypertension på trods af optimeret ultrafiltrering . Behandling af sådanne patienter med bilateral nefrektomi eller Ras-hæmmere har vist sig at resultere i kontrol af blodtrykket, hvilket antyder svigtende nyrer som kilde til overskydende renin . Ud over dets direkte pressoreffekt er det muligt, at aktiveringen af RAS kan bidrage til hypertension i CKD ved at stimulere det sympatiske nervesystem. I mikroneurografiske undersøgelser har patienter med CKD øget sympatisk nerveaktivitet, der reagerer på angiotensin-konverterende Ace-hæmning eller bilateral nefrektomi . Selv når nyrefunktionen er godt bevaret, er aktivering af RAS en vigtig faktor i patogenesen af hypertension ved polycystisk nyresygdom og antages at skyldes kompression af nyrevaskulaturen ved at forstørre cyster . Andre faktorer, der foreslås for at forklare øget vaskulær resistens i CKD, inkluderer øget produktion af endotelin og endogent digitalislignende stof ; reduceret dannelse af vasodilatorer såsom salpetersyre og kininer ; og ubalance mellem vasodilator og vasokonstriktor prostaglandiner . Mens forrang oksidativ stress i hypertension og kronisk nyresygdom er ukendt, det almindeligt ledsager begge lidelser og menes at bidrage til dels til deres patogenese .

Graftfunktion er en vigtig forudsigelse for hypertension efter nyretransplantation . Derudover bidrager calcineurinhæmmere (tacrolimus og cyclosporin) og glukokortikoider til patogenesen af hypertension hos nyretransplanterede modtagere. Calcineurinhæmmere har vasokonstriktoregenskaber, men den nøjagtige mekanisme er ikke kendt. Forstyrrelser i biologien af vasoaktive stoffer diskuteret ovenfor og effekten på glat muskel calciummetabolisme er blevet beskrevet . Stenose af nyrearterien i en transplantation eller af arterier proksimal til arteriel anastomose er en sjælden, men potentielt reversibel årsag til hypertension efter nyretransplantation.

4. Behandling af Hypertension ved kronisk nyresygdom

patienter med CKD er mere tilbøjelige til at dø, stort set af hjerte-kar-sygdomme, end kræver dialyse . Når de udvikler nyresygdom i slutstadiet (ESRD), har dialysepatienter otte gange dødeligheden for deres aldersmatchede kolleger i den generelle befolkning, hvor kardiovaskulære årsager tegner sig for mere end 50% af dødsfaldene . Det er derfor kritisk vigtigt at kontrollere modificerbare risikofaktorer (f.eks.

5. Blodtryksmål

de seneste nationale retningslinjer fra Joint National Commission on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure VII (JNC VII) og Kidney Disease Kvalitet Outcome Initiative (K/Doki) anbefaler blodtryk < 130/80 som mål for behandling af patienter med CKD . Som diskuteret nedenfor er der konsistente beviser for, at opnåelse af dette blodtryksmål forsinker progressionen af nyresygdom hos patienter med CKD og proteinuri. Det er dog tvivlsomt, om dette blodtryksmål gælder for alle patienter med CKD. For det første er der hos patienter uden signifikant proteinuri ingen data, der understøtter mere aggressiv blodtrykskontrol end hvad der anbefales til hypertensive patienter uden CKD (<140/90). For det andet er sikkerheden ved intensiv blodtrykssænkning hos patienter over 70 år, som i vid udstrækning er udelukket fra de fleste kliniske forsøg, der undersøger fordelene ved blodtrykskontrol, ikke fastlagt. For det tredje indikerer sekundære analyser af prospektive undersøgelser, at patienter med CKD kan have en overdreven risiko for slagtilfælde, når systolisk blodtryk sænkes under 120 mm Hg, eller af myokardieinfarkt, når diastolisk blodtryk sænkes under 80 mm Hg. . Fordelen ved behandling af isoleret systolisk hypertension hos patienter med CKD er ikke blevet testet direkte i et klinisk forsøg. Den systoliske Hypertension hos ældre-programmet, som udelukkede patienter med nedsat nyrefunktion, har vist, at behandling af systolisk hypertension reducerer sygelighed og dødelighed; det er dog vigtigt at bemærke, at det gennemsnitlige systoliske blodtryk opnået i den aktive behandlingsarm var 143 mm Hg . Da patienter med CKD har tendens til at være ældre og har flere kardiovaskulære risikofaktorer, anbefales det at individualisere behandlingen hos nogle patienter, især dem, der ikke har signifikant proteinuri.

de fleste kliniske forsøg, der undersøgte kontrol af blodtryk hos patienter med CKD, brugte progression af nyresygdom som deres primære endepunkt og stratificerede deres studiepopulation efter graden af proteinuri eller etiologi af nyresygdom. I de følgende afsnit vil beviset for fordele ved blodtryksbehandling blive diskuteret separat for diabetisk nefropati, andre proteinuriske nyresygdomme og nonproteinurisk nefropati. Tabel 2 opsummerer behandling af hypertension i CKD i henhold til arten af nyresygdom.

6. Behandling af Hypertension i diabetisk nefropati

det er almindeligt accepteret, at behandling af diabetisk nefropati bør omfatte en ACE-hæmmer eller angiotensin-receptorblokker (ARB) for at nå et blodtryksmål på mindre end 130/80 mmHg. De fleste, men ikke alle, kliniske forsøg, der undersøgte virkningen af specifik klasse af antihypertensive midler på forværring af proteinuri eller nyrefunktion i diabetisk nefropati, fandt, at ACE-hæmmere eller ARB ‘ er er genbeskyttende. Hos patienter med type 1-diabetes forsinkede behandling med captopril progression af mikroalbuminuri (daglig urinudskillelse af albumin på 30-300 mg) til åbenlyst proteinuri og åbenlyst nefropati til ESRD . To store kliniske forsøg viste også, at brug af Arbs irbesartan og losartan til patienter med åbenlys diabetisk nefropati på grund af type 2-diabetes reducerede risikoen for progression af nyresygdom .

fordelen ved at nå det aktuelt anbefalede målblodtryk på < 130/80 er ikke blevet testet direkte i kliniske forsøg med diabetisk nefropati. Sekundære analyser af eksisterende forsøg antyder imidlertid, at sænkning af blodtrykket til dette niveau kan forbedre nyre-og kardiovaskulære resultater. Det Forenede Kongeriges prospektive diabetesundersøgelse (UKPDS) sammenlignede effekten af at sænke blodtrykket under 150/85 og 180/85 mmHg hos patienter med type 2-diabetes og hypertension . Patienter med laserkrævende diabetisk retinopati og serumkreatinin >2 mg/dL blev ekskluderet; gennemsnitligt blodtryk opnået i de stramme og sædvanlige kontrolgrupper var henholdsvis 144/82 og 152/87 mm Hg, og mere end 80% af patienterne havde udskillelse af albumin i urinen <50 mg/L. i en posthoc-analyse af de originale data fandt forfatterne ingen blodtrykstærskel for den gavnlige effekt af blodtrykssænkning og anbefalede at sigte mod systolisk blodtryk på 120 mm Hg eller lavere hos diabetespatienter med hypertension .

Irbesartan in Diabetic Nefropathy Trial (IDNT) vurderede de renoprotektive virkninger af at tilføje irbesartan, amlodipin eller placebo til standard antihypertensive regimer . Alle tre grupper havde en median daglig urinproteinudskillelse på 1,9 gram, og det opnåede blodtryk i irbesartan -, amlodipin-og placebogrupperne var henholdsvis 140/77, 141/77 og 144/80 mm Hg. Sekundære analyser af IDNT viste, at progressiv sænkning af blodtrykket op til systolisk blodtryk på 120 mmHg beskytter mod kardiovaskulære hændelser og forringelse af nyrefunktionen, men yderligere reduktion i blodtrykket er skadeligt; en lignende tendens op til diastolisk blodtryk på 85 mmHg blev observeret for kardiovaskulære, men ikke renale endepunkter .

den normotensive passende blodtrykskontrol i Diabetes (ABCD) og modifikation af diæt ved nyresygdom (MDRD) undersøgelser er to andre forsøg, der ikke beviste værdien af lavere blodtryk for deres primære endepunkter, men antydede en gavnlig effekt i post-hoc analyser . Det normotensive ABCD-forsøg sammenlignede intensivt med moderat blodtrykssænkning ved hjælp af nisoldipin eller Enalapril hos normotensive patienter med type 2-diabetes. Det opnåede blodtryk i de intensive og moderate behandlingsarme var henholdsvis 128/75 og 137/81 mm Hg; tilsvarende satser for mikroalbuminuri var 21% og 25%. Der var ingen forskel i faldet i nyrefunktionen—det primære endepunkt—men mindre grad af proteinuri blev noteret ved intensiv behandling. Der blev ikke observeret nogen forskel mellem armene nisoldipin og enalapril. MDRD-undersøgelsen bestod stort set af ikke-diabetiske patienter; det sammenlignede effekten af intensiv versus sædvanlig blodtrykskontrol og lavt versus højt proteinindtag på nyrefunktionen. Undersøgelsen viste ingen forskel i det primære resultat mellem de forskellige arme, men undergruppeanalyse viste, at sænkning af det gennemsnitlige blodtryk til 92 mmHg (svarende til 125/75 mm Hg) bevarede nyrefunktionen hos dem med proteinuri på >3 g/dag eller >1 g/dag i en delmængde med glomerulær filtreringshastighed på 25-55 ml/min/1, 73 m2 .

som ovenstående resume viser, kræver omhyggelig gennemgang af de data, der understøtter anbefalingen om at sænke BP til <130/80 hos patienter med diabetisk nefropati forsigtighed ved anvendelse af retningslinjen universelt; de fleste undersøgelser opnåede ikke dette kontrolniveau, og anbefalingen er hovedsageligt baseret på post hoc-analyse. Dette gælder især i lyset af resultaterne af Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure (ACCORD BP) forsøg . Dette store forsøg med diabetespatienter med hjerte-kar-sygdom eller mindst to yderligere risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom vurderede virkningen af at sænke systolisk blodtryk under 120 eller 140 mm Hg. Undersøgelsesdeltagerne havde gennemsnitlig serumkreatinin på 0,9 mg / dL og minimal eller ingen proteinuri. På trods af opnåelse af systolisk blodtryk på 119 og 135 mm Hg ved intensiv og standardbehandling var der ingen forskel i det sammensatte primære endepunkt (ikke-dødelig slagtilfælde, ikke-dødelig myokardieinfarkt eller kardiovaskulær død) eller dødelighed af alle årsager mellem de to grupper. Den intensive kontrolgruppe havde lavere risiko for slagtilfælde, men på bekostning af højere satser for alvorlige bivirkninger.

7. Behandling i nondiabetisk Proteinurisk nefropati

evidens fra kontrollerede kliniske forsøg indikerer, at blodtrykskontrol begrænser progressionen af nondiabetisk proteinurisk nyresygdom. MDRD-undersøgelsen, som diskuteret ovenfor, antydede, at graden af proteinuri bestemmer den gavnlige virkning afledt af stram blodtrykskontrol . Selvom der ikke blev fundet nogen yderligere fordel ved brug af ACE-hæmmere i MDRD-forsøget, understøtter efterfølgende randomiserede kontrollerede undersøgelser brugen af ACE-hæmmere til genbeskyttelse, især hos patienter med signifikant proteinuri (daglig urinproteinudskillelse på 1 g eller mere) . Da disse undersøgelser ikke har opnået blodtryk < 130/80, opnås den bedste tilgængelige evidens for målretning af blodtryk under dette niveau fra undergruppeanalyse af MDRD-undersøgelsen. Data om anvendelse af ARB ‘er ved nondiabetisk proteinurisk nyresygdom er begrænsede, men ARB’ er antages generelt at svare til ACE-hæmmere . I modsætning til deres støtte til renoprotektion giver disse undersøgelser ikke tilstrækkelige data om virkningen af blodtrykskontrol på kardiovaskulære resultater.

8. Behandling i Nonproteinuric nefropati

fordelen ved strammere blodtrykskontrol end < 140/90 eller ved anvendelse af ACE-hæmmere eller ARB ‘ er til nonproteinuric nefropati er ikke fastlagt. I den afroamerikanske undersøgelse af nyresygdom og Hypertension (AASK) blev patienter randomiseret til behandling med ramipril, amlodipin eller metoprolol og til lave og sædvanlige blodtryksmål . Amlodipin-armen blev afsluttet for tidligt, fordi interimanalyse antydede, at den havde dårligere resultat end dem, der blev behandlet med ramipril. Ca.to tredjedele af deltagerne havde urinprotein-til-kreatinin-forhold mindre end 0,22 (svarende til 300 mg/dag) ved baseline. Det opnåede blodtryk i de lave og sædvanlige blodtryksgrupper var henholdsvis 128/78 og 141/85 mm Hg. Der var ingen forskel i progressionshastigheden for nyresygdom, men ramipril syntes mere effektivt end amlodipin eller metoprolol til at nedsætte det sammensatte sekundære resultat af forværret nyrefunktion, ESRD eller død. En langsigtet opfølgning af aask-kohorten foreslog denne fordel påløbet hos dem med højere niveauer af proteinuri . Fravær af yderligere fordel ved strammere blodtrykskontrol eller anvendelse af ACE-hæmmere er også blevet bemærket hos patienter med polycystisk nyresygdom, en tilstand, der ikke er kendetegnet ved tung proteinuri .

9. Kombinationsbehandling

de fleste patienter med CKD kræver mere end en antihypertensiv medicin til behandling af hypertension. Valg af midler, der har komplementære virkningsmekanismer eller er angivet til at tackle andre comorbide tilstande, er en nyttig strategi til at optimere Terapi og minimere bivirkninger. Loop diuretika er ofte nødvendige for at behandle volumenoverbelastning eller hyperkalæmi.

Dobbeltblokade med ACE-hæmmere og ARB ‘ er reducerer proteinuri i højere grad end nogen af klasserne alene, men har ikke vist sig at bevare nyrefunktionen eller forbedre kardiovaskulære resultater . Det giver anledning til bekymring den øgede risiko for bivirkninger, der blev observeret i det igangværende Telmisartan alene og i kombination med Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) . I dette store forsøg med patienter med høj risiko for vaskulær sygdom var det gennemsnitlige serumkreatinin cirka 1,1 mg / dL, en tredjedel af deltagerne var normotensive, og kun 13% af patienterne havde mikroalbuminuri; dobbelt blokade var forbundet med dårligere nyrefunktion og hyperkalæmi, og der var ingen forskel i kardiovaskulære hændelser eller dødelighed. Kombination af aldosteronantagonister med RAS-hæmmere, selvom de har yderligere antiproteinuriske virkninger, bør frarådes af samme grunde—manglende påvist klinisk fordel og øget risiko for bivirkninger .

rollen og sikkerheden ved kombinationsblokade af RAS bestående af en direkte renininhibitor hos patienter med CKD er endnu ikke fuldt ud belyst. Aliskiren i forsøget med evaluering af proteinuri i Diabetes (undgå) undersøgte en gruppe nøje udvalgte diabetespatienter med GFR >30 ml/min/1, 73 m2 og ingen tegn på hyperkalæmi; tilføjelsen af aliskiren til losartan blev veltolereret og reduceret albuminuri . Resultaterne af fremtidige undersøgelser, herunder resultaterne af et igangværende klinisk forsøg med diabetespatienter med samme grad af CKD som i Undgå , kan svare på, om kombinationsblokade af RAS ved hjælp af direkte reninhæmmere resulterer i forbedring af hårde kliniske endepunkter.

10. Ikke-farmakologisk terapi

selvom farmakologisk terapi ofte er nødvendig for at kontrollere blodtrykket hos de fleste patienter med CKD, natriumbegrænsning, rygestop, moderat alkoholforbrug, vægttab og regelmæssig motion bør være en del af en omfattende strategi for effektiv behandling af hypertension i CKD. Kostanbefalinger skal ændres i henhold til CKD-stadiet for optimalt at regulere protein -, fosfor-og kaliumindtag .

11. Behandling af nyrearteriestenose

aterosklerotisk nyrearteriestenose kan forårsage hypertension og CKD. Da de fleste læsioner er asymptomatiske, er den sande prævalens ikke kendt. Undersøgelser af data om forsikringskrav og patienter, der gennemgår angiografi for ikke-relaterede indikationer, rapporterer store variationer i prævalensen fra 0,5% til så høj som 45% . Sygdommens naturlige historie er også kontroversiel, hvor kun et mindretal af patienter udvikler progressiv nyresvigt eller ufravigelig hypertension . Hidtil har kontrollerede kliniske forsøg ikke vist overlegenheden af perkutan revaskularisering i forhold til medicinsk terapi . Disse undersøgelser, imidlertid, strakte sig over en lang periode og anvendte forskellige interventioner, adgangskriterier, behandlingsprotokoller, og slutpunkter. Indtil resultaterne af et stort igangværende forsøg tydeliggør rollen som revaskularisering, er medicinsk behandling af hypertension og andre aterosklerotiske faktorer fortsat grundpillen i behandlingen af aterosklerotisk nyrearteriestenose. Revaskularisering kan være berettiget hos patienter med tilbagevendende lungeødem, ensom eller transplanteret nyre eller forværret nyresvigt.

12. Behandling af Hypertension efter nyretransplantation

baseret på evidens for nativ kronisk nyresygdom anbefaler K/Doki at sigte mod blodtryk < 130/80 hos nyretransplanterede modtagere. Som diskuteret ovenfor er anvendeligheden af dette mål for patienter, der ikke har proteinurisk nativ nyresygdom, ikke blevet fastslået. Hvorvidt specifikke klasser af antihypertensiva giver yderligere fordele for transplantationsmodtagere ud over, hvad der opnås ved kontrol af blodtrykket i sig selv, vides heller ikke. Så længe der ikke er specifikke kontraindikationer mod eller overbevisende indikationer for en bestemt klasse af midler, kan ethvert antihypertensivt middel anvendes til transplantationsmodtagere. Tæt overvågning er berettiget, når der anvendes nondihydropyridin-calciumkanalblokkere og hæmmere af RAS, fordi førstnævnte hæmmer metabolisme af immunsuppressive midler af cytochrom P450-systemet, og sidstnævnte kan resultere i hyperkalæmi .

13. Eksperimentelle tilgange

fremskridt inden for enhedsteknologi har muliggjort genopblussen af invasive præfarmakoterapiinterventioner for resistent hypertension, der blev opgivet på grund af tekniske vanskeligheder eller overdreven sygelighed. Foreløbige resultater af carotis sinusstimulering og kateterbaseret renal sympatisk denervering antyder, at vedvarende reduktion i blodtrykket kunne opnås med acceptable risici . Hvis disse tidlige resultater kunne replikeres i forskellige kliniske omgivelser, herunder patienter med CKD, ville de udvide udvalget af muligheder for behandling af resistent hypertension.

14. Sammendrag

behandling af hypertension hos CKD-patienter bør tage hensyn til arten af den underliggende nyresygdom. Patienter med diabetisk nefropati eller proteinurisk nondiabetisk nyresygdom drager fordel af behandling med ACE-hæmmere eller ARB ‘ er til et mål blodtryk på <130/80 mm Hg, hvis det tolereres. Et mål på < 140/90 mm Hg er acceptabelt for de fleste patienter med andre former for CKD. Dobbelt eller tredobbelt blokade af RAS bør generelt undgås.