Úvod
primární choriokarcinom (PCC) je vzácná malignita, která se může objevit jak u mužů, tak u žen. U mužů je nejčastějším primárním místem varlata.1 když je primární nádor extragonadální, může se vyskytnout v mediastinu, 2 retroperitoneu, 3 plicích, 4 mozku, 5 nebo zažívacím traktu.6 protože jeho klinické příznaky jsou atypické, je včasná diagnóza obtížná. Na rozdíl od gestačního choriokarcinomu je léčba a prognóza PCC špatná, zejména u mužů. Klinické chování, charakteristiky nádoru a prognostické parametry PCC nebyly jasně popsány. Retrospektivně jsme analyzovali případy mužů s PCC léčených v pekingské Union Medical College Hospital (PUMCH) v letech 1990 až 2012. Dále jsme přezkoumali příslušnou literaturu, abychom zvýšili porozumění této nemoci.
materiály a metody
design studie
účelem této retrospektivní studie je analyzovat řízení a prognózu PCC u mužských pacientů. Všechny záznamy případů a obrázky byly přezkoumány, s následným hodnocením až do března 2013. Všichni žijící pacienti byli klinicky dotazováni. Informace o úmrtí pacienta byly získány z údajů ze sčítání lidu, a literatura byla přezkoumána současně. Smrt v důsledku choriokarcinomu byla jediným cílovým parametrem uvažovaným v této studii.
populace ve studii
kritéria pro zařazení: Muži s PCC, kteří byli léčeni na PUMCH v letech 1990 až 2012. Všichni pacienti byli diagnostikováni patologicky. Zkoumané případy byly indexovány v PubMed z anglické jazykové literatury od roku 1990 do roku 2012. Kritéria vyloučení: byly vyloučeny případy bez úplného popisu léčby a prognózy.
Statistická analýza
Statistická analýza byla provedena pomocí statistického softwaru SPSS 17.0. Základní charakteristiky jsou popsány pomocí mediánových hodnot. T-test nebo Mann-Whitney U test byl použit pro spojité proměnné, a chí-kvadrát test nebo Fisherovy přesné testy byly použity pro kategorické proměnné. Jednorozměrné analýzy přežití byly provedeny pomocí Kaplan-Meierovy metody a vyhodnocení rozdílů mezi oběma skupinami bylo provedeno pomocí log-rank testu. Následující proměnné byly hodnoceny jako potenciální prognostické faktory s ohledem na celkové přežití (OS) v jednorozměrných analýzách: věk, metastázy, předoperační diagnóza, přítomnost chemoterapie, histologie a chirurgický zákrok. Výsledky s p-hodnotami <0.05 byly považovány za významné. Pro výpočet poměrů rizik a 95% intervalů spolehlivosti (CIs) byl použit Coxův model proporcionálních rizik v jednorozměrných analýzách. Výše uvedené proměnné byly považovány za potenciální prognostické faktory, pokud P<0,1.
výsledky
Všeobecné podmínky
v letech 1990 až 2012 bylo hlášeno celkem 3 633 případů gestační neoplazie a 46 případů PCC na PUMCH v poměru 79: 1. Z pacientů s PCC bylo 13 mužů a 33 žen (poměr =1: 12, 5). Ve stejném období bylo identifikováno celkem 418 mužských pacientů s jinými nádory zárodečných buněk v poměru 1: 33. Klinickopatologické údaje a informace o sledování 13 pacientů v PUMCH jsou uvedeny v tabulce 1. Medián věku těchto pacientů byl 31,0 let (rozmezí, 52 dní-55 let).
  |
Tabulka 1 klinické patologické rysy pacientů při PUMCH |
kromě toho bylo dříve zdokumentováno celkem 100 mužů s PCC s úplnými údaji o OS v 82 článcích publikovaných v letech 1990 až 2012. Těchto 100 případů bylo kombinováno se 13 případy léčenými na PUMCH a zahrnuto do analýzy (Tabulka 2). Střední věk všech mužů s choriokarcinomem byl 34 let (rozmezí, novorozenci až 80 let). Nejčastější věkové rozmezí bylo 20-29 let, následovalo 30-39 let.
 |
Tabulka 2 souhrn případů PCC hlášených v literatuře |
místa lézí
sedm primárních míst bylo identifikováno mezi muži na PUMCH, včetně varlat (čtyři případy), mediastina (tři případy), epifýzy (dva případy), plic (jeden případ), retroperitoneum (jeden případ), jejunum (jeden případ) a žaludek (jeden případ). Plíce byly nejčastějším metastatickým místem v 53.8% (7/13) vzorku, následuje játra, mozek, retroperitoneum a kost. Kromě toho byla varlata nejčastějším primárním místem pro všech 113 případů u 36, 2% (41/113), následovaná mediastinem (14 případů) a žaludkem (13 případů).
histologie
osm případů u PUMCH bylo čistého choriokarcinomu a ostatní byly smíšené nádory zárodečných buněk (včetně zralého teratom, nezralý teratom a embryonální karcinom) a PCC. Včetně případů literatury byl nejčastějším patologickým typem čistý choriokarcinom (89/113).
léčba
všichni pacienti byli léčeni chirurgickým zákrokem. Primární místa deseti pacientů byla zcela resekována. Z těchto deseti pacientů tři nevykazovali metastázy; sedm pacientů mělo metastázy a pouze dva z těchto pacientů měli metastatické léze vyříznuté. U jednoho pacienta bylo jeho primární místo částečně resekováno a u dalších dvou pacientů byly vyříznuty pouze metastatické léze. Dvanáct pacientů bylo léčeno kombinovanou chemoterapií (Tabulka 1). Medián počtu cyklů byl sedm (rozmezí, 3-27 cyklů). Mezi hlavní léky používané k léčbě patřily aktinomycin, etoposid, methotrexát, cyklofosfamid, cisplatina a bleomycin. Pacient s případem primárního varlatního choriokarcinomu se zralou teratomovou složkou nedostal chemoterapii po operaci, protože jeho β-hCG klesl na normální úroveň ihned po operaci. Tři pacienti dostávali radioterapii (případy 8-10; viz tabulka 1).
sledování, celkové přežití a prognostické faktory
u případů PUMCH (Tabulka 1) byl medián intervalu přežití 54 měsíců (Obrázek 1). Míra přežití 1 a 3 let byla 53.8% a 43,1%. Pouze tři pacienti měli předoperační diagnózy. Byly pozorovány tři typy klinických výsledků. 1) úplná remise: šest pacientů přežilo bez recidivy (doba sledování: 21-138 měsíců). Tři pacienti (50%) měli při počáteční diagnóze metastázy. 2) progresivní onemocnění: pět pacientů zemřelo na progresivní onemocnění do 13 měsíců. Čtyři pacienti (80%) měli při počáteční diagnóze metastázy. Všichni pacienti byli léčeni intenzivní chemoterapií a tři byli diagnostikováni před operací detekcí zvýšeného sérového β-hCG. 3) relaps (dva pacienti): 45letý muž utrpěl mrtvici a byla provedena nouzová operace kraniotomie. Histologickým nálezem byl metastatický choriokarcinom. Pooperační plicní biopsie potvrdila přítomnost primárního plicního choriokarcinomu. Po pěti cyklech chemoterapie EMA / CO se hladiny jeho β-hCG snížily na normální hodnotu. O tři měsíce později se jeho hladiny β-hCG zvýšily, což naznačuje recidivu nádoru. Po čtyřech dalších cyklech chemoterapie pacient zemřel na progresivní onemocnění. Další 49letý muž byl diagnostikován retroperitoneálním choriokarcinomem po excizi retroperitoneální hmoty. Jeho hladiny β-hCG se po 13 cyklech chemoterapie snížily na normální hodnotu. Jeho hladiny β-hCG se však zvýšily o 18 měsíců později. Bylo podáno dalších deset cyklů chemoterapie, ale pacient zemřel 54 měsíců po nástupu onemocnění.
 |
Obrázek 1 křivky OS: A) 13 případů PUMCH; b) všech 113 případů. |
v literatuře byl medián intervalu přežití 10 měsíců (rozmezí 6,4-13,6 měsíce). Křivky OS jsou znázorněny na obrázku 1. Jednorozměrné a vícerozměrné analýzy ukázaly, že pacienti mladší než 34 let (48 měsíců oproti 10 měsícům; poměr šancí (95% CI) =0,47 (0,27–0,81); P=0,029), přítomnost dalších histologických složek (54 měsíců vs. 11 měsíců; nebo (95% CI) =0,54 (0,32–0,92); P=0,011) a kombinovaná chemoterapie (14 měsíců vs. 2,5 měsíce; nebo (95% CI) =0,18 (0,06–0,53); P=0,002) byly významně spojeny s delší OS (tabulka 3).
 |
Tabulka 3 jednorozměrné a vícerozměrné analýzy pro období OS (v měsících) s ohledem na muže s PCC |
diskuse
PCC, také známý jako nongestační choriokarcinom, se může objevit jak u mužů, tak u žen. Davidsohn7 popsal první případ primárního žaludečního choriokarcinomu v roce 1905. Většina článků týkajících se tohoto nádoru byly kazuistiky nebo malé série, kvůli jeho vzácnosti. Mechanismus PCC byl dlouho diskutován a nebyly dosaženy žádné závěry. Existují tři hypotézy: 1) Tyto nádory mohou vzniknout ze zachovaných prvotních zárodečných buněk, které během embryogeneze abnormálně migrují.8 tato teorie by mohla vysvětlit výskyt karcinomů ve středových strukturách, jako je mediastinum, retroperitoneum a epifýza; nemůže však vysvětlit jiná umístění choriokarcinomu, jako jsou plíce, játra nebo žaludek. 2) nádor může být metastázou varlat choriokarcinomu, která spontánně regresovala.9 3) nádor může být rakovina, která se původně vyvíjí jako netrofoblastický novotvar a transformuje se na choriokarcinom.10 poslední teorie se zdají být proveditelnější, pokud jde o vysvětlení výskytu žaludečních a plicních choriokarcinomů.
Incidence onemocnění
údaje týkající se výskytu gestačního choriokarcinomu jsou omezené. Choriokarcinom postihuje přibližně jedno ze 40 000 těhotenství v Evropě a Severní Americe, zatímco míra choriokarcinomu je vyšší v jihovýchodní Asii a Japonsku (9, 2 a 3, 3 na 40 000 těhotenství).11 PCC je mnohem vzácnější u mužů. Podle údajů shromážděných v naší nemocnici byl poměr incidence PCC k gestačnímu choriokarcinomu 1: 79. Poměr mužů a žen byl u pacientů s PCC 13:33. Literatura odhalila, že PCC je vzácné onemocnění, které se vyskytuje na různých místech. Méně než 8% nádorů zárodečných buněk varlat obsahuje složku choriokarcinomu a čistý choriokarcinom představuje pouze 0, 3% všech primárních nádorů zárodečných buněk varlat.12 podle našich údajů tvořili muži s PCC 3% všech nádorů zárodečných buněk po integraci různých typů.
PCC se může objevit na různých místech; varlata však byla nejčastějším primárním místem u 36,2% (41/113), následovala mediastinum (14/113), žaludek (13/113), játra (12/113), plíce (11/113), mozek (8/113), tenké střevo (6/113) a další místa (8/113). Toto onemocnění se může objevit v různých věkových kategoriích, od novorozenců do 80 let; střední věk nalezený v literatuře byl 34 let ve srovnání s 31 lety mezi našimi případy. Maximální věk výskytu byl od 20 do 29 let, následoval 30 až 39 let. Pacienti v bývalé věkové skupině s podezřelými příznaky by měli být vyšetřeni na sérový β-hCG, aby se vyloučila PCC, protože onemocnění rychle postupuje a může vést k časným metastázám a smrti, pokud nejsou diagnostikovány.13 vrcholová věková skupina v našich výsledcích byla podobná výsledkům Yokoi1 a Wang.1,14
diagnóza
PCC se může objevit na různých místech v širokém věkovém rozmezí. Nedostatek specifických klinických příznaků a běžná frekvence metastáz (70/99) ztěžovaly předoperační diagnostiku. Diagnóza byla možná, když bylo místo blízko povrchu kůže a biopsie mohla být provedena relativně bezpečně. Biopsie však nelze provádět na mnoha místech (např. I když lze provést biopsii, choriokarcinomy nejsou nutně snadno diagnostikovány. Ve studii Kobayashi et al bylo pouze 8% případů primárního žaludečního choriokarcinomu diagnostikováno správně biopsií.15 β-HCG má důležitou diagnostickou hodnotu, protože PCC může také vylučovat β-hCG; podíl pacientů se zvýšenými hladinami β-hCG v séru je tedy vysoký (96,4%).1 sérový β-hCG se však u mužů téměř nikdy netestuje. Pouze tři případy byly diagnostikovány před operací u pacientů s PUMCHEM a všichni tito pacienti byli přijati do nemocnice s masami v primárním místě a zvýšenými hladinami β-hCG v séru. Všechny tyto tři případy (Tabulka 1) zemřely do 13 měsíců po stanovení diagnózy. Šetření založené na případech v literatuře ukázalo, že předoperační diagnóza neprodloužila medián celkového přežití (10 měsíců vs. 18 měsíců, P=0, 063). Mužské PCC bylo tedy obtížné diagnostikovat předoperačně a předoperační diagnóza nezměnila prognózu.
léčba
šetření založené na všech 113 případech (13 případů PUMCH plus 100 případů literatury) odhalilo špatnou prognózu. Medián intervalu přežití byl 10 měsíců. Z PUMCHOVÝCH případů šest dosáhlo dlouhodobého přežití. Medián intervalu přežití byl 54 měsíců, což bylo mnohem lepší než v literatuře. Všech 13 pacientů s PUMCHEM (100%) podstoupilo operaci, zatímco pouze 49 ze 100 případů v literatuře podstoupilo operaci. Pacienti s PUMCHEM dostávali více cyklů chemoterapie než v literatuře. Jednorozměrné a vícerozměrné analýzy ukázaly, že pacienti starší než 34 let, přítomnost jiných histologických složek a kombinovaná chemoterapie byly významně spojeny s delšími intervaly přežití.
neexistuje standardní správa pro muže s PCC. V literatuře byly použity různé léčebné strategie. Tito pacienti byli léčeni chemoterapií, radioterapií, chirurgickým zákrokem nebo nějakou kombinací. Analýza primárního žaludečního choriokarcinomu zjistila, že synchronní jaterní metastázy, zbytkové nádory po operaci a absence chemoterapie významně předpovídaly sníženou OS.15 ze 13 pacientů s PUMCHEM, čtyři neměli metastázy, tři podstoupili radikální resekci (čímž dosáhli dlouhých intervalů přežití) a jeden podstoupil částečnou resekci a brzy poté zemřel. Devět pacientů mělo metastázy: dva případy s primárními a metastatickými místy byly zcela resekovány (jeden z nich zemřel 54 měsíců po diagnóze, druhý přežil). Pokud jde o odpovídající výsledky primárního plicního choriokarcinomu, Pozorovali jsme mírnou tendenci k úplné resekci následovanou chemoterapií nebo pečlivým následným vyšetřením, čímž pacientům poskytneme nejlepší pravděpodobnost přežití.16 výsledky případů PUMCH naznačují, že kompletní resekce primárního místa a metastázy hrály důležitou roli při léčbě mužů s PCC. Protože předoperační diagnóza neprodlužuje střední celkové přežití, včasná operace bez diagnózy je stále prospěšná pro celkové přežití.
chemoterapie je nezbytnou léčbou gestačního choriokarcinomu, 17 dokonce i u mužů.18 protože většina pacientů je diagnostikována v pokročilém stádiu nádorových metastáz, někteří autoři se domnívají, že všichni pacienti by měli dostávat chemoterapii. Adjuvantní chemoterapie se dvěma až čtyřmi cykly bleomycinu, etoposidu a cisplatiny (tj.4,16 většina z 13 pacientů s PUMCHEM podstoupila chemoterapii aktinomycinem D, etoposidem, methotrexátem, cyklofosfamidem a vinkristinem (ie, protokol EMA/CO); medián počtu cyklů byl sedm (rozmezí, 3-27 cyklů).
pravidelná dlouhodobá klinická následná hodnocení jsou důležitá. Sérové hladiny β-hCG by měly být použity jako marker pro hodnocení účinnosti léčby19 a detekci relapsu onemocnění. hladiny β-hCG se snížily na normální rozmezí u pacientů s PUMCH, kteří vykazovali dlouhodobé přežití, a zvýšily se u pacientů s relapsem PUMCH, kteří zemřeli brzy. Relaps může znamenat špatnou prognózu, protože oba relapsovaní pacienti zemřeli i po podání intenzivní chemoterapie.
tato studie má určitá omezení. Jedná se o retrospektivní studii a zkreslení by mohlo vyplývat ze sběru dat. Navíc kvůli vzácnosti onemocnění neexistuje spolehlivá statistická analýza. Další studie jsou nezbytné.
závěr
PCC je extrémně vzácné onemocnění u mužů. Věková skupina vrcholového výskytu je 20 až 29 let. Prognóza PCC je špatná a neexistuje žádná standardní terapie. Většina možností léčby je empirická. Kompletní resekce primárního místa a metastáz, a to i bez předoperační diagnózy, v kombinaci s chemoterapií, zlepšuje prognózu. Mezi další prognostické faktory patří věk pacienta <34 let nebo méně a přítomnost dalších histologických složek.
zveřejnění
autoři nehlásí žádné střety zájmů v této práci.
|
Yokoi K, Tanaka N, Furukawa K, et al. Mužský choriokarcinom s metastázami do jejunu: kazuistika a přehled literatury. J Nippon Med Sch. 2008;75(2):116–121. |
|
|
Lynch MJ, Blewitt GL. Choriokarcinom vznikající v mužském mediastinu. Hrudník. 1953;8(2):157–161. |
|
|
Shkolnik Z, Deutsch AA, Reiss R. retroperitoneální choriokarcinom u muže. Br J Urol. 1983;55(3):335–336. |
|
|
Hadgu A, Tindni A, Panda m. primární plicní choriokarcinom u muže. BMJ věc Rep. 2010; 2010: pii: bcr0220102712. |
|
|
Wildi-Runge S, Crevier L, Carret AS, Robitaille Y, Deal C. hypofyzární choriokarcinom u adolescentního muže: diagnostika zpoždění CG a GH odvozená od nádoru. Růst hormon IGF Res. 2011; 21 (3): 181-184. |
|
|
Tokisue M, Yasutake k, Oya m, et al. Koexistence choriokarcinomu a adenokarcinomu v rectum: molekulární hlediska. J Gastroenterol. 1996;31(3):431-436. |
|
|
chorion-epiteliom a rakovina žaludku, vzácné spojení dvou zhoubných nádorů . Charite Annal. 1905;29:426-436. German. |
|
|
Rzeszutko M, Rzeszutko W, Nienartowicz E, Jelen M. Paratestikulární lokalizace vyhořelého neseminomatózního nádoru zárodečných buněk-NSGCT: kazuistika. Pol J Pathol. 2006;57(1):55–57. |
|
|
Fine G, Smith RW, Pachter Mr. primární extragenital choriokarcinom u mužského subjektu. Kazuistika a přehled literatury. Jsem Med. 1962;32:776–794. |
|
|
Toda S, Inoue Y, Ishino T, et al. Vzácný případ primárního plicního choriokarcinomu u muže: immunohistochemical detection for human chorionic gonadotropin, epidermal growth factor (EGF) and EGF-receptor. Endocr J. 1995;42(5):655–659. |
|
|
Lurain JR. Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(6):531–539. |
|
|
Ohr J. Tumors of the testis, adnexa, spermatic cord, and scrotum. Arch Pathol Lab Med. 2000;124(12):1855. |
|
|
Syed S, Westwood AJ. Klinická úvaha: 25letý muž s bolestmi hlavy a kolapsem. Neurologie. 2013; 80 (20): e211–e214. |
|
|
Wang L, Pitman MB, Castillo CF, Dal Cin P, Oliva e. choriokarcinom zahrnující pankreas jako první projev metastatického regresivního smíšeného nádoru testikulárních zárodečných buněk. Mod Pathol. 2004;17(12):1573–1580. |
|
|
Kobayashi A, Hasebe T, Endo Y, et al. Primární žaludeční choriokarcinom: dvě kazuistiky a souhrnná analýza 53 případů. Rakovina Žaludku. 2005;8(3):178–185. |
|
|
Serno J, Zeppernick F, Jäkel J, et al. Primární plicní choriokarcinom: kazuistika a přehled literatury. Gynekoložka. 2012; 74(2):171–176. |
|
|
Lurain JR. gestační trofoblastická nemoc II: klasifikace a léčba gestační trofoblastické neoplazie. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(1):11–18. |
|
|
Noguchi T, Takeno S, Sato T, Takahashi Y, Uchida Y, Yokoyama s. pacient s primárním žaludečním choriokarcinomem, který dostal správnou předoperační diagnózu a dosáhl prodlouženého přežití. Rakovina Žaludku. 2002;5(2):112–117. |
|
|
Jiang L, Wu JT, Peng X. primární choriokarcinom tlustého střeva: kazuistika a přehled literatury. Svět J Surg Oncol. 2013;11:23. |