Afgelopen augustus, XIFIN rapporteerde dat het verzamelde bewijs van brede en jarenlange misbruik van de CO-45 overschrijvingsbewijs Reden Code (RARC). De CO-45 is een vergoeding die hoger is dan de vergoeding schema/maximaal toegestane of gecontracteerde/wettelijke vergoeding regeling. Het vertegenwoordigt de contractuele betalingsverplichting van de instelling, en de patiënt kan niet worden gefactureerd voor dat bedrag, dat in plaats daarvan moet worden aangepast van de rekening van de patiënt. Volgens de X12 spec, kan de CARC45 niet worden gebruikt om het volledige bedrag van de procedure code aan te passen. XIFIN was in staat om een veelheid van betalers die consequent misbruik van de CARC45-code op deze manier te identificeren.Uit XIFIN-gegevens bleek dat veel betalers of ERA-aanbieders de CO/PR-45 gebruikten om volledige weigeringen of niet-betaling van vorderingen af te handelen in plaats van een meer toepasbare weigerings-of redencode voor situaties zoals niet-gedekte diensten, procedurecode bundeling, enz. Deze directe schending van de rarc-standaard, waarbij de verkeerde servicecode wordt toegepast, zal er vaak toe leiden dat providers de patiënt onjuist factureren of de claim afschrijven.
na het identificeren van de 32 grootste betalers met de hoogste gevallen van misbruik van CO/PR45, nam XIFIN contact op met de betalers en begon met hen samen te werken om systeemsaneringen te verkrijgen die het misbruik zouden aanpakken. Veel payors hebben sindsdien gecorrigeerd de problemen, maar een paar zijn nog steeds in overtreding, met inbegrip van Volkslied, die het grootste volume onder de resterende providers heeft.
hier is een blik op de recente vooruitgang die het CO-45-resolutieteam van xifin heeft geboekt door betalers per afwikkelingsfase te categoriseren:
Escalations-XIFIN heeft geen reactie ontvangen, en het EDI operations team escaleert dit probleem in de respectieve payor organisaties. De senior leden van het EDI team zullen de niet-responsieve escalaties beheren.
Research solution-de payor onderzoekt het probleem met zijn technische teams. Wanneer het onderzoek is voltooid, en een update is aan de gang, de payor zal overgaan tot hangende resolutie.
in afwachting van een oplossing — de payor werkt actief aan het oplossen van het probleem. Het XIFIN-team is niet voorzien van een geschatte datum van inzet
Opgelost — De payor heeft zijn werk in zijn systeem voltooid.
om aan te tonen hoe moeilijk het kan zijn om deze fouten en misbruik te corrigeren, hier is een momentopname van recente activiteiten.
oktober 2019
xifin ‘ s team van experts heeft contact opgenomen met betalers om proactief onderzoek te doen naar de kwestie van het ontvangen van extra ECDs. Van de 22 betalers in de categorie opgelost, hadden 16 hun systemen bijgewerkt om het probleem op te lossen, en drie hadden toekomstige ECDs. BCBSAL verplaatste zijn ECD naar November 2019, dus een resolutiebevestigingcontrole werd verplaatst. XIFIN bleef ook contact opnemen met de laatste twee betalers (Centene en Affinity) Met betrekking tot de bevestiging van hun oplossing van het carc45 misbruik.Het XIFIN-team meldde dat Blue Cross California nog steeds misbruik maakte van de CARC45-code en dat sinds 3 augustus 2019 Het Community First Health Plan het misbruik van de CARC45 aanzienlijk verminderde. Het XIFIN-team blijft toezicht houden op misbruik.In een tweede update van November 2019 merkte XIFIN op dat Blue Cross California nog steeds de CARC45-code gebruikte en dat Anthem ‘ s resolutie ook het probleem van Blue Cross California zou oplossen. Daarom nam XIFIN contact op met Anthem in een poging om de oplossing van de problemen van beide payors te versnellen. Ook Centene en Affinity leverden ECDs vanaf juni 2019 en augustus 2019. Xifin ‘ s analyse van deze gegevens toonde aan dat deze betalers nog steeds misbruik maakten van de code. XIFIN nam contact op om ook het misbruik van de code op te lossen.
December 2019
Anthem meldde dat het zijn CARC45-probleem had opgelost voor het voorbeeld dat het XIFIN-team gaf. XIFIN vroeg Anthem of het bepaald dat de fix toegepast op alle toekomstige 835s. Anthem zei dat het was de herziening van de vraag en zou reageren binnen drie weken. Ook, twee van xifin ‘ s opgeloste betalers hadden ECDs die voorbij. XIFIN bleef contact zoeken om bevestiging dat het probleem was opgelost.
februari 2020
XIFIN boekt momenteel vooruitgang met Anthem, dat het grootste aantal misbruik van de resterende betalers vertoont. XIFIN is het plannen van een oproep met Anthem om te werken door middel van het probleem en hen te helpen met het bepalen hoe ze dit misbruik kunnen oplossen. Kijk uit voor meer updates over dit probleem in een extra blog post.
XIFIN blijft toegewijd aan het volledig herstellen van dit misbruik en blijft het volgen, analyseren en opvolgen met betalers. Het is slechts een voorbeeld van de buitengewone aard van de managed services van XIFIN, evenals het vermogen van het bedrijf om problemen zoals deze te identificeren die betalers kruisen en invloed hebben op meerdere laboratoria. XIFIN, met zijn rijke data en analytics en hoge transactie volume, is uniek gepositioneerd om payors en effect verandering te betrekken.