Wat is veiliger voor dermale Vullerbehandelingen – de canule of de naald?

als facial injectable practitioners streven wij ernaar om de veiligste, meest comfortabele esthetische behandelingsresultaten te leveren die haalbaar zijn, en cosmetische injecteerbare behandelingen blijven jaar na jaar toenemen.

niet zo lang geleden werden deze diensten voornamelijk uitgevoerd om de effecten van veroudering te verzachten. Wat begon als lijn-jagen en rimpel ontspannen is geëvolueerd naar pan-gezichtsverjonging gericht op het bereiken van volumetrische harmonie.

In het tijdperk van de sociale media is de injecteerbare markt uitgebreid met een jongere doelgroep met als doel het opnieuw in evenwicht brengen van het gezicht. Deze behandelingen, gericht op verbetering en behoud van de jeugd in plaats van het corrigeren van leeftijdsgerelateerde veranderingen, omvatten kinvergroting, lip plumping, vloeibare neuscorrectie, en gummy smile modificatie.

samen staan deze procedures bekend als profiloplastie. De populariteit van de consument van cosmetische injecteerbare behandelingen kan worden toegeschreven aan hun minimale downtime, snelle resultaten, gebrek aan een behoefte aan algemene anesthesie, minimaal tot geen pijn, redelijke kosten, en laag voorkomen van belangrijke bijwerkingen.

een succesvolle behandeling van zachte-weefselvullers is gebaseerd op de juiste selectie van de patiënt, de eigenschappen van het injecteerbare product, de precisie van de plaatsing en, zeker, een esthetisch oog. Vanuit het perspectief van de beoefenaar is de eerste zorg altijd veiligheid.

gedurende het laatste decennium van injecties met zachte weefsels heeft de microcannula met stompe uiteinden aan populariteit gewonnen bij zowel artsen als patiënten. Patiënten zijn dankbaar voor het verminderde aantal naaldpunctieplaatsen, meer comfort en verminderde bloedingen en blauwe plekken. Beoefenaars waarderen dezelfde kwaliteiten, naast de algemeen aanvaarde overtuiging dat canulae veiliger zijn en niet door vaten kunnen dringen. Maar ondersteunt de wetenschap deze veronderstelling?

naarmate de markt voor wekedelenvullers zich uitbreidt van herstellende anti-aging behandelingen naar multigenerationele verbeteringen, neemt het aantal gerapporteerde behandelingen jaarlijks toe. Helaas, maar niet onverwacht, stijgt het aantal ongewenste voorvallen synchroon.

figuur 1. Extrusiepoorten in microcannulae variëren in locatie en grootte.	Figuur 2. Microcannulae tips variëren in vorm.
Figuur 3. Een introducer (pilot) naald zoals deze 23-gauge naald kan worden gebruikt om een portaal in de huid te creëren voor een 25-gauge canule.	Figuur 4. Zodra het portaal is gemaakt, kan een canule met een stompe uiteinde van 25 gauge in de huid worden ingebracht.

de meest gevreesde en potentieel ernstige complicaties zijn die vasculair van aard zijn, waarbij dermale vuller in een slagader of ader wordt geïntroduceerd. Vasculaire beschadiging is een bekende mogelijke bijwerking die is waargenomen sinds het begin van cosmetische injecties in de vroege jaren 1900.

de afgelopen tien jaar is veel aandacht besteed aan dit potentieel verwoestende resultaat en hoe dit het best kan worden voorkomen. Daartoe is de flexibele en stompe microcannula voorgesteld, en algemeen aanvaard, als een veiliger alternatief voor de injectienaald.

canule geschiedenis

het woord “canule “komt van het Latijn, wat” klein Riet ” betekent.”In wezen, een canule is een flexibele buis die kan worden ingebracht in een lichaamsholte, kanaal, of vat toe te dienen of vloeistof te verwijderen. Cannulae worden al meer dan honderd jaar gebruikt voor verschillende toepassingen in de geneeskunde, meestal voor intraveneuze therapie.

elke discussie over canulae vereist inzicht in gauge. Medische apparaten zoals naalden, katheters, hechtdraden en canulae zijn vaak gestandaardiseerd op het Birmingham Gauge System. Dit systeem staat ook bekend als de Stubs Iron Wire Gauge of de Birmingham Wire Gauge System.

deze metingen kunnen verwarrend zijn voor de medische beginner, omdat de codering ervan contra-intuïtief is. Bijvoorbeeld, een 25-gauge apparaat is groter in diameter dan een 32-gauge apparaat. Het begrijpen van de afleiding van het systeem helpt zin te maken van dit schijnbaar paradoxale systeem van classificatie.

toen de internationale handel gemeengoed werd, werden gestandaardiseerde draaddiameters noodzakelijk. Zonder een standaard referentie zou het bestellen van draad uit een ander land riskant en bijna onmogelijk zijn. Ook verwisselbare onderdelen zouden niet kunnen bestaan zonder een gevestigde schaal.

hoewel het precieze jaar van codering onzeker is, waren de eenheidsmaten in verband met het Birmingham Gauge System vóór 1735 stevig verankerd en regelmatig in gebruik. Hoewel verschillende draadmeetsystemen tegelijkertijd in gebruik waren, werd de Birmingham-methode het algemeen aanvaarde raamwerk waarmee draaddiameters zouden worden vergeleken en gestandaardiseerd.

begrijpen hoe draad wordt gemaakt verklaart de schijnbaar oneven numerieke classificatie. Het proces begint met het trekken van een stevige metalen staaf door een kegelvormige matrijs. Die eerste draw, en daarmee de eerste reductie in diameter, wordt aangeduid als 2 gauge. Met elke opeenvolgende draw (3, 4, 5, enz.), de draad kaliber afneemt in grootte.

de afmetingen van de diafragma zijn niet gebaseerd op een gewenste wiskundige breedte van draad. In plaats daarvan zijn ze gebaseerd op de tolerantie van het metaal voor het proces van het draadtrekken. De opening moet smal genoeg zijn om de draaddiameter te verminderen, maar breed genoeg om door te gaan zonder te breken.

in wezen moet een evenwicht worden gevonden tussen zinvolle reductie en draadvernietiging. Daarom, een meter vertegenwoordigt het aantal passages een staaf heeft gemaakt door middel van een bekende volgorde van matrijzen. Dit verklaart de antithetische nomenclatuur van grotere getallen geassocieerd met kleinere maten.

het zou dan duidelijk moeten zijn dat de meter een meting is van de uitwendige diameter van een canule. De breedte van het interne lumen, of holle, van een canule is een functie van de wanddikte, die per fabrikant verschilt. Andere productievariabelen zijn de locatie en oriëntatie, de grootte en het aantal van de extrusiepoorten aan de zijkant (figuur 1), de lengte en flexibiliteit van de as en de vorm van de canulepunt, die ovaal, afgerond of afgerond trapeziumvormig kan zijn (figuur 2).

microcannula variatie

Botte canulae worden gebruikt voor autologe vetoverdracht om volume te herstellen sinds het begin van de vorige eeuw.1,2 deze vet enten canulae zijn groot, met inwendige diameters variërend van 2 tot 4 mm. Dit staat voor de levensvatbaarheid van adipocytes evenals vetstamcellen toe die voor entbehoud worden vereist. Veel kleinere canulae kwamen in het begin van dit decennium beschikbaar, waardoor de weg werd vrijgemaakt voor intradermaal gebruik met zachte-weefselvullers zoals hyaluronzuur.

talrijke microcannulae die door de Food and Drug Administration (FDA) worden vrijgemaakt, worden geproduceerd en gedistribueerd door verschillende bedrijven. Volgens de American Society for Testing and Materials (ASTM), de standaard tip van cannulae (en chemische eisen voor roestvrij staal) omvat soortgelijke maar niet identieke combinaties van koolstof, mangaan, fosfor, zwavel, silicium, chroom en nikkel.

zoals vermeld zijn de variaties in de vorm van de punt ovaal, afgerond of afgerond trapeziumvormig. De flexibiliteit van de canule is het resultaat van de proportionele combinaties. Studies tonen aan dat flexibiliteit kan variëren tussen canule tot een factor twee. Wat de vasculaire penetratie betreft, zijn alle parameters, waaronder elasticiteitsmodulus, treksterkte, taaiheid, schurende en corrosieve eigenschappen en bioveiligheid, irrelevant wanneer de canulemeter onder de 27 komt. Onderzoek toont aan dat deze kleinere-gauge canulae dezelfde kracht nodig hebben als een gelijkwaardige gauge naald om schepen te penetreren.

Canulae in esthetische geneeskunde

met opzet ontworpen zonder snijkant, hebben canulae een portaal nodig voordat ze in het zachte weefsel worden ingebracht. Een pilot of” introducer ” naald wordt gebruikt voor de eerste penetratie van de huid. Idealiter moet de pilot naald een meter groter zijn dan de canule. Bijvoorbeeld, een 23-gauge naald wordt gebruikt om een 25-gauge canule te introduceren om de huid te breken (Figuur 3).

de pilotnaald wordt ingebracht in een hoek van 30° tot 45° ten opzichte van de huid en gericht in de gewenste canulebaan. De diepte van de naald inbrengen moet ten minste de lengte van de schuine kant, maar niet zo diep dat onnodige trauma en bloeden veroorzaken.

als de canule te oppervlakkig wordt geplaatst, zal hij weerstand ondervinden, wat leidt tot pijn en meerdere mislukte pogingen tot inbrengen. Een 360° rotatie van de naald is nuttig om toegang doorgankelijkheid te garanderen. De naald moet voor het verwijderen enkele ogenblikken in de huid blijven, waardoor een glad kanaal ontstaat waardoor de canule gemakkelijk kan passeren (Figuur 4).

de interesse en het gebruik van Microcannulae is toegenomen sinds hun debuut op de Amerikaanse injecteerbare markt in 2008. De heersende mening was dat, vanwege hun botte einde, cannulae veiliger waren dan naalden bij het injecteren van huidvullers. Deze conclusie dat onbedoeld risico op vasculaire injectie kon worden geëlimineerd zonder een scherpe voorsprong was een wijdverbreid geloof.

deze theorie was helaas een niet-geteste aanname. Al snel na hun introductie kwam bewijs dat in strijd was met deze premisse naar voren. Het werd duidelijk dat canulae inderdaad in staat waren tot vasculaire penetratie, resulterend in gevaarlijke occlusieve en embolische gebeurtenissen.

tegen 2015 leidde het groeiende aantal van deze rampzalige episodes tot meerdere op bewijsmateriaal gebaseerde studies die bevestigden wat de praktijkmensen zagen. Canulae kunnen en doen door bloedvaten dringen. Helaas, veel van de huidige beoefenaars zijn zich niet bewust van deze bevindingen en geloven vasculaire gebeurtenissen kunnen worden vermeden met canulae.

Microcannulae hebben vele eigenschappen die ze wenselijk maken, maar ze zijn niet zonder risico, en de grootte speelt een dominante rol in deze potentiële gevaren. In de afgelopen vijf jaar hebben vooraanstaande onderzoekers uit de academische wereld en de industrie gepleit voor de eliminatie van canule met 30 gauge als veiligheidsstrategie. Het is bekend dat deze kleinere gauge canulae vrij door schepen dringen op dezelfde manier als naalden van dezelfde gauge. Bijgevolg heeft dit goed gedocumenteerde gevaar geleid tot volledige uitsluiting van 30-gauge canulae in meer recente onderzoeken.

het bewijs dat canulae kleiner dan 25 gauge zich met betrekking tot vasculaire penetratie exact hetzelfde gedragen als naalden van dezelfde gauge, blijft toenemen. Een 2019 studie met canules en naalden in het 27 – tot 20-gauge bereik toonde aan dat een 27-gauge canule slagaders kan doordringen met exact dezelfde kracht als een 27-gauge naald. Het bepaalde dat de kracht die nodig is om een slagader te penetreren afneemt op een “statistisch significante manier” met kleinere-diameter instrumenten. Dit geldt voor zowel naalden als canulae.

de studie bevestigde ook eerdere gegevens die erop wijzen dat canulae van 25 gauge en groter geschikt zijn om vaten te penetreren. Deze canules met een grotere diameter vereisen echter aanzienlijk meer kracht voor penetratie dan een naald van dezelfde grootte. Het experiment toonde verder aan dat de kracht die nodig is om een vat te doorboren afneemt met de leeftijd van de patiënt.Een van de sterke punten van deze studie was het gebruik van niet-gebalsemde en niet-latex geïnjecteerde specimens. Dit is belangrijk, omdat het algemeen bekend is dat postmortem vasculaire injectie van latex de hoeveelheid kracht die nodig is om bloedvaten te penetreren aanzienlijk beïnvloedt.

zonder twijfel bieden microcannulae enkele technische voordelen ten opzichte van traditionele naalden. De mogelijkheid om brede, multidirectionele draden en aliquots van vulmiddel te leveren met minder naaldinbrengplaatsen is een duidelijk voordeel. Maar als veiligheid wordt gedefinieerd als het onvermogen om vasculatuur te penetreren, is het duidelijk dat 27-gauge en kleinere canulae niet superieur zijn aan gelijkwaardige gemeten naalden.

er zijn veel gevallen waarin naalden meer wenselijk zijn voor de levering van het product dan canulae. Bijvoorbeeld, gebieden die nauwkeurige plaatsing in kleine volumes zoals mondelinge commissuren en lippen profiteren van het gemak van nauwkeurigheid aangeboden door een naald.

hoewel veel mensen uit de praktijk op basis van veiligheid overschakelden van naalden naar canulae, wordt deze aanname niet langer ondersteund. Veiligheidsrichtlijnen onderschrijven nu de meer veeleisende methode van een naald in plaats van de 27-gauge of 30-gauge canule. Dit bevordert een terugkeer naar de grotere precisie die een naald biedt in situaties waarin een 30-gauge of 27-gauge canule substitutie uitsluitend gebaseerd was op veiligheidsproblemen.

het gebied van facial injectables blijft evolueren met producten en normen die in overeenstemming zijn met de wetenschappelijke vooruitgang. Protocollen en richtlijnen met betrekking tot elk aspect van het veld veranderen en worden jaarlijks bijgewerkt. Bovendien is een techniek of apparaat niet aanvaardbaar alleen omdat anderen in de industrie het gebruiken.In 1979 verbood de FDA het gebruik van vloeibare siliconen als huidvuller. Ondanks deze officiële regelgeving en het feit dat het cosmetische gebruik ervan in veel staten illegaal is, blijven sommige artsen deze injecties uitvoeren. Het is belangrijk dat beoefenaars van juridische beroepen actueel blijven en niet onder de communautaire norm blijven.

met betrekking tot microcannulae is het onderzoek in overeenstemming. Canulae van 27-gauge en kleiner zijn niet minder kans om vaten te penetreren dan naalden van dezelfde gauge. In termen van veiligheid raden experts uit de industrie het gebruik van 25-gauge of Grotere canule aan wanneer levering met een naald niet essentieel is voor het esthetische resultaat.

tandheelkunde en alle gezondheidszorg zijn verplicht aan op bewijsmateriaal gebaseerde gegevens wanneer zij aan patiënten dienen. Dit wordt de standaard van zorg genoemd. Wat betreft de vasculaire penetratie door canulae, dat bewijs is duidelijk.

in 2016 rapporteerden Goodman et al dat in 17% van de gevallen waarin een intra-arteriële injectie van dermale vuller plaatsvond, de injectie werd uitgevoerd met een canule. Artsen en patiënten moeten bewust worden gemaakt van de potentiële risico ‘s, en deze risico’ s worden niet geëlimineerd door simpelweg een canule te gebruiken.

1. Miller CG. Canule implantaten en herziening van implantatie technieken in Esthetische Chirurgie. Chicago: Chicago Oak Press, 1926.
2. Coleman SR. structurele vettransplantaten: het ideale vulmiddel? Clin Plast Sur. 2001; 28(1): 111-119.

Dr. Meinecke is sinds 2004 actief op het gebied van facial injectables. Haar organisatie, FACES, biedt cosmetische en therapeutische injecteerbare training voor medische en tandheelkundige professionals met een kern focus op uitgebreide gezichtsanatomie. Haar cursussen integreren kadaveronderzoek met levende patiëntinjecties. Naast onderwijs landelijk, Dr. Meinecke is de facial injectables course director en instructeur aan de Boston University School Of Dental Medicine. Ze is de auteur van Start and Grow Your Cosmetic Injectable Practice en voormalig voorzitter van de Maryland Academy of General Dentistry. Ze is voorzitter van de ADA-Raad voor communicatie en is woordvoerder van de Academie voor algemene tandheelkunde (AGD). Ze is een Fellow in de AGD, het International College of Dentists, en het American College of Dentists ook. Ze heeft een eigen praktijk in Potomac, Maryland.

moet u Facial Injectables toevoegen aan uw praktijk?

wanneer en hoe nee te zeggen tegen gezichts-injecteerbare patiënten

het onderste gezicht beïnvloedt de totale esthetiek in injecteerbare Procedures