Treatment of Oesophageal Varices in Liver cirrose

Abstract

achtergrond: de ontwikkeling van cirrose met resulterende portale hypertensie kan leiden tot oesophageal varices met een frequentie van 7% per jaar. Het bloeden van varices gebeurt wanneer de portaaldruk ≥12 mm Hg is en het leven kan bedreigen. Samenvatting: het elimineren van de etiologie van cirrose is een centrale stap om de vorming van varices te voorkomen. Bij patiënten met vastgestelde varices kan primaire profylaxe met niet-selectieve bètablokkers (NSBB) de progressie van varices vertragen en de eerste variceale bloeding voorkomen. Nsbb, vergelijkbaar met andere middelen zoals renine/angiotensineblokkers, statines en rifaximine, kan het extra voordeel hebben van het afzwakken van ontstekingsstimuli, wat kan bijdragen aan de progressie van varices. Variceal band ligatie is een alternatief voor primaire bloeden profylaxe met uitstekende resultaten. Elke acute variceale bloeding moet worden behandeld met bandligatie na zorgvuldige reanimatie. Vroege preventieve transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) bij gedecompenseerde cirrotische patiënten is zeer effectief in het beheersen van de bloeding en verbetert de overleving. Secundaire profylaxe tegen verdere variceale bloedingen met behulp van NSBB en band ligatie wordt aanbevolen bij de meeste andere patiënten. TIPS kunnen bij geschikte patiënten worden overwogen als secundaire profylaxe tegen terugkerende variceale bloedingen. Toekomstig onderzoek moet gericht zijn op het voorkomen van varices en het richten van ontstekingen om cirrotische complicaties te verminderen. Belangrijkste Boodschappen: De behandelingsstrategieën hangen van het stadium van de patiënt langs de natuurlijke geschiedenis van varices af: NSBB of band ligation voor primaire profylaxe; band ligation of vroege uiteinden voor scherpe bloeding; en een combinatie van nsbb + band ligation of uiteinden voor secundaire profylaxe (Fig. 1).

© 2018 S. Karger AG, Bazel

vorming van Varices en voorkomen van Variceale bloedingen

levercirrose is de meest voorkomende oorzaak van obstructie van de bloedstroom in het veneuze portaalsysteem, wat leidt tot de vorming van collaterale vaten die het bloed naar het rechter atrium terugbrengen. Deze collateralen-voornamelijk gelegen in de mucosa en submucosa van de distale slokdarm, de gastro – oesofageale verbinding of de maag fundus-kunnen scheuren en levensbedreigende bloedingen veroorzaken. Aangenomen wordt dat zodra de portaaldruk 10 mm Hg overschrijdt, varices zich ontwikkelen. Verdere verhoging van de portaaldruk tot 12 mm Hg, zoals bepaald door het meten van de gradiënt van de bloeddruk tussen het portaal en de inferieure vena cava (hvpg) , is de voorwaarde voor variceale bloeding. Dit, samen met de ontwikkeling van ascites, geelzucht en encefalopathie, zijn tekenen van decompensatie bij levercirrose. Het potentieel van bloeding treedt op boven een drempel van 12 mm Hg. Naast de bloeddruk in het vat, wordt het risico op bloedingen bepaald door morfologische parameters (variceale grootte en locatie) . Bij gecompenseerde cirrose zonder oesofageale varices ontwikkelen dergelijke zekerheden zich met een snelheid van 7-8% per jaar .

behandeling van cirrose etiologie

leverfibrose en leverontsteking bevorderen portale hypertensie en de vorming van varices. Dus, het belangrijkste doel van de behandeling van varices is tijdige behandeling van de cirrose etiologie, of het nu overmatige alcoholinname – de meest voorkomende oorzaak van levercirrose – of de aanwezigheid van hepatotrope virussen. Bij patiënten met chronische leverziekte vereist dit een diagnose van de etiologie in het pre-cirrotische Stadium, voorafgaand aan de ontwikkeling van significante portale hypertensie . Verscheidene hulpmiddelen voor niet-invasieve vroege diagnose van fibrose zijn beschikbaar , die vroege behandeling voor de preventie van cirrose en zijn complicaties toelaten . Helaas, patiënten met levercirrose worden vaak doorverwezen na cirrose is goed vastgesteld, vooral in het geval van alcoholgebruik stoornissen. Ondanks dit, zijn er stappen die kunnen worden genomen om progressie van cirrose te voorkomen, zoals meer aandacht voor levensstijl, omdat overgewicht, diabetes en overmatige alcoholinname wegen delen voor de pathogenese van chronische leverziekte, cirrose en portale hypertensie .

botvorming van Varices

in het geval van gevorderde leverziekte blijft de eliminatie van etiologie van cirrose de belangrijkste factor bij de behandeling van deze patiënten. Intrahepatische inflammatoire stimuli en portale hypertensie kunnen echter aanhouden . Grotere studies zijn nodig om te onderzoeken of patiënten met succes behandeld voor hepatitis B en hepatitis C infecties en die met niet-alcoholische steatohepatitis met aanhoudende metabole schade kunnen profiteren van adjuvante medicijnen, zoals niet-selectieve bètablokkers (NSBB) , renine-angiotensinesysteem remmers , statines of rifaximine , alleen of in combinatie . Al deze medicijnen stompen ontstekingsstimuli en verminderen de portaaldruk.

beoordeling van Varices en bloedingsrisico

hoewel endoscopie de gouden standaard blijft voor de diagnose van oesofageale varices – afwezig bij ongeveer de helft van de patiënten op het moment van de diagnose van cirrose – wordt nu aanvaard dat deze procedure kan worden vermeden bij patiënten met een leverstijfheid van < 20 kPa, zoals bepaald door gecontroleerde transiënte elastografie en een trombocytenaantal van meer dan 150 × 109/L . De meeste van deze patiënten hebben klinisch ongeziene cirrose gecompenseerd (Child-Pugh Groep A). Bij alle andere patiënten bepaalt endoscopie verdere therapie. De grootte van slokdarmvarices en het zogenaamde rode kleurteken op de bloedvaten (red wales en cherry red spots)-gedeeltelijk overeenkomend met intra – epitheliale kleine bloedkanalen en hoge intravariceale bloeddruk – evenals gelijktijdige maagvarices zijn belangrijke morfologische parameters die variceale bloedingen voorspellen, vooral in combinatie met gevorderde decompensatie (hoge Child-Pugh score) en etiologie (met een hoger risico op bloedingen bij alcoholische versus niet-alcoholische cirrose) .

preventie van eerste bloeding

patiënten met kleine varices, gecompenseerde cirrose (Child-Pugh Klasse A) en geen rode wale symptomen hebben geen maatregelen nodig voor primaire profylaxe van bloedingen, maar follow-up endoscopie moet worden uitgevoerd voor tijdige beoordeling van de progressie naar een hogere bloedingsrisicocategorie. De controle-intervallen zijn afhankelijk van progressie van de leverziekte. Als etiologie of pathogenese van verdere leverschade kan worden gestopt, is endoscopische follow-up om de 3 jaar voldoende . Anders moeten patiënten om de 1-2 jaar een bovenste endoscopie krijgen. Patiënten met kleine varices met rode wale tekens of gedecompenseerde cirrose zijn kandidaten voor NSBB, op voorwaarde dat de behandeling door de patiënt wordt verdragen en dat er geen contra-indicaties zijn, die bij ongeveer een kwart van de patiënten voorkomen . Patiënten met grote varices, in het bijzonder met gelijktijdige rode wale-tekenen, moeten NSBB of endoscopische bandligatie (in geval van intolerantie of contra-indicaties voor NSBB) krijgen om eerste bloeding te voorkomen . NSBB vermindert het risico op eerste bloedingen van ongeveer 35 tot 20% binnen 2 jaar . Hoewel het mechanisme van beide benaderingen is totaal verschillend (nsbb verminderen portaal veneuze tributaire bloedstroom, terwijl band ligatie vernietigt vaten met een hoog bloedingsrisico), is er geen bewijs dat het combineren van beide – in tegenstelling tot secundaire profylaxe van bloeden – superieur is aan ligatie of medicamenteuze therapie alleen. Beide zijn even effectief met een trend in het voordeel van afbinding . NSBB kan schadelijk zijn bij patiënten met gedecompenseerde cirrose met een lage systolische bloeddruk (< 90 mm Hg), tekenen van nierdisfunctie (creatinine > 1,5 mg/dL) en/of een lage cardiale output . Hier moet nsbb worden gestopt of de dosering worden verlaagd . Hoewel het wordt aangeraden om NSBB te titreren tot een verlaging van de basale hartslag met 25% is bereikt, zijn er aanwijzingen dat lagere doseringen even effectief kunnen zijn , waarschijnlijk met minder bijwerkingen. Carvedilol, een NSBB met extra alfa-1 adrenoceptorblokkerende eigenschappen, induceert een betere hemodynamische respons dan propranolol en kan progressie van varices voorkomen . Het wordt ook geadviseerd voor primaire profylaxe van het aftappen. Het medicijn moet worden gestart met lage doseringen onder zorgvuldig toezicht. Helaas is er tot op heden onvoldoende informatie over de vraag of standaard hemodynamische controle van de respons op NSBB de behandeling van primaire profylaxe verbetert.

patiënten die nsbb gebruiken voor primaire profylaxe van variceale hemorragie hebben geen follow-up endoscopieën nodig zolang er geen tekenen zijn van intestinale bloedingen, terwijl degenen die ligatie krijgen dat wel doen.

behandeling van Acute bloedingen

in de afgelopen decennia is de mortaliteit van variceale bloedingen gedurende 30 dagen verbeterd. Het ligt nu in het bereik van 10-20% .

Patiënten met levercirrose die worden verdacht van bloeden van varices moeten onmiddellijk hemodynamische stabilisatie, voorzichtig transfusie tot een doel hemoglobine niet hoger dan 7-8 g/dL om te voorkomen dat de volume-geïnduceerde stijging van de portal druk, vasoactieve geneesmiddelen te verminderen portal zijrivier flow, antibiotica (tegen inflammatoire stimuli) en endoscopie zo snel mogelijk te definiëren en de behandeling van de bloeding bron onder zorgvuldige bescherming van de luchtwegen. Patiënten met gecompenseerde cirrose (kind A en bloeding) moeten de standaardbehandeling van variceale bloedingen zonder TIPS krijgen. Er is steeds meer bewijs dat het plaatsen van preventieve TIPS met behulp van PTFE-bedekte stents snelle en permanente hemostase bereikt en de overleving verbetert bij patiënten met actieve bloedingen en gedecompenseerde levercirrose . De beschikbaarheid van deze procedure is echter vaak beperkt. Bij patiënten met ascites, TIPS heeft het extra voordeel van het verbeteren van natrium excretie, die het optreden van ascites voorkomt of behandelt gelijktijdig ascites. Preventieve vroege TIPS kunnen ook andere risicovolle overbrugging procedures, zoals slokdarmcompressie stents of ballon tamponade vervangen. Patiënten moeten in een stabiele hemodynamische toestand verkeren voor deze procedure.

preventie van Rebleeding afhankelijk van het stadium en de etiologie van cirrose

patiënten bij wie variceale bloedingen met succes zijn behandeld en die na het acute voorval zonder verdere complicaties dag 5 hebben bereikt, hebben rebleedprofylaxe nodig als er tijdens de noodperiode geen TIPS zijn ingebracht, aangezien deze patiënten binnen 2 jaar een rebleedrisico van 60-70% hebben. Dit risico kan worden verminderd tot 45% door NSBB, door bandligatie tot ongeveer 30% en tot ongeveer 25% door gecombineerde therapie. Dus, de combinatie van NSBB en herhaal ligatie tot vernietiging van varices wordt beschouwd als standaard van zorg voor rebleeding profylaxe . Er is bewijs dat toevoeging van nsbb of nsbb alleen-naast hun effect op de preventie van bloedingen – de mortaliteit vermindert in vergelijking met band ligation als enige rebleeding profylaxe. Dit gunstige effect op de overleving is het meest prominent bij patiënten die een adequate vermindering van de portaaldruk met NSBB vertonen . Helaas is nog niet geëvalueerd of hemodynamische non-responders profiteren van verdere toepassing van NSBB in de setting van rebleeding profylaxe of niet . Er zijn aanwijzingen dat patiënten met een hogere portaaldruk een betere hemodynamische respons vertonen op NSBB dan patiënten met een lage HVPG (< 10 mm Hg) . Het blijft onduidelijk of de gunstige effecten van NSBB op de mortaliteit te wijten zijn aan het portale drukreducerende effect of als gevolg van andere gepostuleerde mechanismen, zoals het afblazen van inflammatoire stimuli uit de darm . Ondanks deze positieve effecten moet toediening van NSBB met zorg worden overwogen bij patiënten met hemodynamische instabiliteit en/of nierdisfunctie.

het inbrengen van TIPS is significant effectiever in de preventie van rebleeding dan elke andere niet-shuntprocedure. Dit vertaalt zich echter niet in een overlevingsvoordeel en de betere rebleedprofylaxe gaat ten koste van een hoger percentage openlijke encefalopathie . Hepatische encefalopathie wordt verlaagd met de plaatsing van bedekte kleine lumenstents . Gezien de positieve effecten van TIPS op de verbetering van de nierfunctie, preventie van ascites en mogelijke verbetering van de overleving , TIPS plaatsing moet worden beschouwd als een secundaire profylaxe interventie, vooral bij jongere patiënten met hoge portaaldruk en beperkte leverdisfunctie. Of het plaatsen van TIPS standaard initiële behandeling voor variceale bloedingen moet worden bij alle patiënten met gedecompenseerde cirrose moet verder worden onderzocht.

Open vragen en terrein voor verder onderzoek

nieuwe concepten voor de preventie van de vorming van varices en eerste bloedingen zijn voornamelijk gebaseerd op het onderbreken van de etiologie van varices, of het afstoten van ontstekingen en remodellering van de lever. Voor de meeste van deze strategieën ontbreken adequate gecontroleerde proeven. Hier hebben we meer informatie nodig.

met betrekking tot acute bloedingen en preventie van rebleeding zijn kleine LUMENTIPS zeer effectief. De insertie onderbreekt het risico van continue en terugkerende bloedingen en voorkomt de vorming van ascites of verbetert de behandeling van co-bestaande ascites. Maar de kwaliteit van leven is niet verbeterd in vergelijking met de combinatie van geneesmiddelen en/of ligatie . Nieuwe of verergering van hepatische encefalopathie is de belangrijkste zorg van TIPS plaatsing. Een therapie die effectief voorkomt hepatische encefalopathie en richt zich op gelijktijdige ontsteking bij patiënten met levercirrose zou een ideale begeleiding om TIPS. Het is de moeite waard voor verder klinisch onderzoek om een dergelijke gecombineerde aanpak vast te stellen.

Kernpunten

1. NSBB of band ligatie kan worden gebruikt als primaire profylaxe tegen variceale bloeden.

2. Acute variceale bloedingen moeten worden behandeld met bandligatie, gecombineerd met vroege TIPS bij patiënten met ernstige leverdisfunctie.

3. Secundaire profylaxe kan worden bereikt met een combinatie van NSBB en band ligatie.

4. Patiënten die nsbb niet verdragen, moeten worden beoordeeld op TIPS als secundaire profylaxe, vooral als er ook ascites aanwezig zijn.

5. Gebruik nsbb met voorzichtigheid bij patiënten met hemodynamisch compromis of renale disfunctie bij baseline!

6. NSBB worden niet gebruikt voor preprimary profylaxe van varices omdat er niet genoeg bewijs is dat ze de vorming van varices in vroege gecompenseerde levercirrose stompen. Hier is de behandeling van etiologie de sleutel, en vermeende anti-fibrotische geneesmiddelen kunnen worden getest.

auteur contacten

Details over artikel / Publicatie

Copyright / Drug dosering / Disclaimer

Copyright: Alle rechten voorbehouden. Geen enkel deel van deze publicatie mag worden vertaald in andere talen, gereproduceerd of gebruikt in welke vorm of op welke wijze dan ook, elektronisch of mechanisch, met inbegrip van fotokopieën, opname, microscopie, of door een systeem voor het opslaan en ophalen van informatie, Zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.
dosering van het geneesmiddel: de auteurs en de uitgever hebben alles in het werk gesteld om ervoor te zorgen dat de selectie en dosering van het geneesmiddel zoals beschreven in deze tekst in overeenstemming zijn met de huidige aanbevelingen en praktijk op het moment van publicatie. Gezien het lopende onderzoek, de wijzigingen in de overheidsvoorschriften en de constante stroom van informatie met betrekking tot medicamenteuze therapie en medicijnreacties, wordt de lezer echter verzocht de bijsluiter voor elk geneesmiddel te controleren op eventuele veranderingen in indicaties en dosering en op toegevoegde waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen. Dit is vooral belangrijk wanneer het aanbevolen middel een nieuw en/of zelden gebruikt geneesmiddel is.
Disclaimer: De verklaringen, meningen en gegevens in deze publicatie zijn uitsluitend die van de individuele auteurs en bijdragers en niet van de uitgevers en de uitgever(s). Het verschijnen van advertenties of/en productreferenties in de publicatie is geen garantie, goedkeuring of goedkeuring van de geadverteerde producten of diensten of van hun effectiviteit, kwaliteit of veiligheid. De uitgever en de redacteur(s) wijzen de verantwoordelijkheid af voor eventuele schade aan personen of goederen als gevolg van ideeën, methoden, instructies of producten waarnaar in de inhoud of advertenties wordt verwezen.