theorieën over de pathogenese van endometriose

Abstract

endometriose is een veel voorkomende chronische ontstekingsziekte die wordt gedefinieerd door de aanwezigheid van extra-uterien endometriumweefsel. De etiologie van endometriose is complex en multifactorieel, waar verscheidene niet volledig bevestigde theorieën zijn pathogenese beschrijven. Dit overzicht onderzoekt bestaande theorieën over de initiatie en verspreiding van verschillende soorten endometriotische laesies, evenals kritisch beoordeelt de talloze biologisch relevant bewijs dat ondersteunen of tegen elk van de voorgestelde theorieën. De huidige literatuur stelt voor dat stamcellen, disfunctionele immuunrespons, genetische predispositie, en afwijkende peritoneale omgeving allemaal betrokken kunnen zijn bij de oprichting en verspreiding van endometriotische letsels. Een georkestreerde wetenschappelijke en klinische inspanning is nodig om alle factoren betrokken bij de pathogenese van deze veelzijdige ziekte te overwegen en om nieuwe therapeutische doelen voor te stellen om effectieve behandelingen voor deze verontrustende aandoening te bereiken.

1. Endometriose is een chronische, goedaardige, oestrogeenafhankelijke ontstekingsziekte die ongeveer 10% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd treft en 35-50% van de vrouwen met bekkenpijn en onvruchtbaarheid . Het kan een slopende ziekte met symptomen van dysmenorroe, dyspareunia, en chronische bekkenpijn.

de definitie van endometriose is histologisch en vereist de identificatie van de aanwezigheid van endometriumklier en stromaachtig weefsel buiten (ectopisch) de baarmoeder. Deze ectopische laesies bevinden zich vaak op de bekkenorganen en buikvlies . Af en toe, ectopische endometriotische laesies kunnen worden gevonden in andere delen van het lichaam, zoals nier, blaas, longen, en zelfs in de hersenen . De klinische presentatie van endometriose is gevarieerd en sluitende diagnose vereist laparoscopie . Er zijn inspanningen geweest om de chirurgische enscenering van endometriose en histopathologische veranderingen te standaardiseren met bijgewerkte gemodificeerde American Fertility Society scoring . Nochtans correleert deze objectieve chirurgische stadiëring niet noodzakelijk met de klinische symptomen . Bovendien is er een ernstig gebrek aan kennis over de natuurlijke progressie van de ziekte bij vrouwen, omdat de ernst meting zal vereisen herhaalde invasieve chirurgie. Er zijn meldingen van endometriose geassocieerd met spontane regressie, geen progressie en progressie tot ovariumcarcinomen . Op dit moment bestaan er geen methoden om de toekomstige prognose van het ziektestadium vanaf de eerste chirurgische diagnose te voorspellen. De jaarlijkse kosten van endometriose worden geraamd op 12 419 us $per vrouw (ongeveer 9579 euro), die een derde van de directe kosten van de gezondheidszorg vertegenwoordigen, waarvan twee derde wordt toegeschreven aan productiviteitsverlies . Om voor de hand liggende en hierboven genoemde redenen, ondanks dat het de causale basis is voor meer dan 30% van de nieuwe verwijzingen naar gynaecologische klinieken (lokale gegevens), blijft de behandeling van endometriose moeilijk.

momenteel is er geen curatieve behandeling voor endometriose en klinische behandeling van symptomen zoals pijn vindt plaats door middel van medische en/of chirurgische maatregelen. De medische behandeling volgt het basisprincipe van het verminderen van ontsteking, het onderdrukken van ovariële cycli en het remmen van het effect van oestrogeen. Chirurgische behandeling probeert ofwel verwijderen alleen de geïdentificeerde endometriotische laesies of volledige excisie van bekkenorganen . Controverses bestaan met betrekking tot de beste methode van behandeling; bijvoorbeeld, hebben sommige auteurs voorgesteld dat de chirurgische uitsnijding ziekteherhaling bevordert terwijl anderen chirurgische uitsnijding als manier beschouwen om het risico van vooruitgang aan strenge ziekte of toekomstige eierstokkanker te verminderen . Noch medische noch chirurgische opties bieden langdurige of universeel aanvaardbare verlichting voor patiënten. Het verbeteren van onze huidige kennis over de pathogenese van endometriose helpt de klinische en fundamentele wetenschappelijke onderzoekers om nieuwe, meer geschikte doelen te identificeren voor het formuleren van effectievere therapeutische en diagnostische middelen.

vele theorieën zijn voorgesteld om de pathogenese van endometriose te verklaren en tot op heden zijn ze nog niet definitief bevestigd. In dit overzicht zullen de predisponerende factoren in het ontwikkelen van endometriose, evenals de wisselwerking tussen de pathologische mechanismen betrokken bij de initiatie en voortplanting van verschillende endometriotische laesies, worden besproken.

2. Methoden

2.1. Search Strategy and Selection Criteria

we zochten eerst ” Pubmed “naar relevante literatuur met behulp van de termen” endometriose “en” pathogenese “of” Classificatie ” voor studies gepubliceerd van 2000 tot 2013 en identificeerden 872 manuscripten. Hoewel deze papers de basis vormden voor dit overzicht, hebben we voor een gedetailleerd begrip van het onderwerp onze zoektocht uitgebreid naar veel oudere maar vaak gerefereerde artikelen. Studies die door de auteurs geschikt werden geacht omvatten Studies die de pathofysiologie van menselijke endometriose onderzochten: uit in vitro basiswetenschappelijke (moleculaire, genetische en functionele) studies, studies waarbij gebruik werd gemaakt van dierlijke (knaagdier/primaat) modellen, genexpressie en epidemiologische studies.

3. Resultaten

3.1. Classificatie van endometriose

ondervraging van pathogenese van endometriose wijst op de huidige nadelen verbonden aan de classificatie van deze ziekte. De herziene American fertility society classificeert endometriose volgens meerdere criteria, waaronder histopathologische en anatomische kenmerken, waarbij oppervlakkige endometriose wordt onderscheiden van diepe laesies van het peritoneum en de eierstokken . Diepe endometriose wordt willekeurig gedefinieerd als adenomyose externa, infiltratie in het peritoneum met >5 mm . Het is opmerkelijk dat het huidige classificatiesysteem wordt beperkt door fouten van de waarnemer en de reproduceerbaarheid, wat de slechte correlatie tussen de omvang van de ziekte en de klinische presentatie ervan kan verklaren . Bovendien wordt histologische informatie van endometriose beperkt door de technische efficiëntie in endometriotische biopsie bemonstering en verwerking, met name wanneer de laesies zich dicht bij organen zoals urineleiders, darm en blaas . Een apart classificatiesysteem (ENZIAN score) is onlangs geïntroduceerd voor diepe infiltrerende endometriose. Het is een nuttig hulpmiddel bij het beschrijven van dit type endometriose, maar het moet verder worden verfijnd . Klinische verschillen tussen oppervlakkige en diepe endometriose zijn beschreven, waarbij ernstige pijn geassocieerd is met >95% van de diepe endometriose in vergelijking met oppervlakkige endometriose . Progressie van oppervlakkige endometriose is vergeleken met die van een goedaardige tumor, terwijl recidief en progressie van diepe endometriose zeldzaam zijn . Oppervlakkige en diepe endometriose is door sommige auteurs gecategoriseerd als twee verschillende ziekten met verschillende pathogenese, terwijl anderen ze beschouwen als verschillende manifestaties van dezelfde ziekte . Dit gebrek aan consensus met de classificatie van ziekten leidt natuurlijk tot een andere dubbelzinnigheid rond veel van de beschikbare literatuur over pathogenese.

3.2. Retrograde menstruatie

Retrograde menstruatietheorie is het oudste principe dat de etiologie van endometriose verklaart. Deze theorie stelt voor dat endometriose optreedt als gevolg van de retrograde stroom van afgesleten endometriumcellen/puin via de eileiders in de bekkenholte tijdens de menstruatie . Echter, retrograde menstruatie komt voor bij 76% -90% van de vrouwen met patent eileiders en niet al deze vrouwen hebben endometriose . Het grotere volume retrograde menstruatievocht in het bekken van patiënten met endometriose in vergelijking met gezonde vrouwen kan het risico op implantatie van endometriotische laesies verhogen . In niet-menselijke primatenmodellen is het mogelijk om endometriose te induceren door autologe menstruatieproducten te vaccineren die retrograde menstruatie simuleren in de buikholte van bavianen en makaken . Met een enkele inoculatie van menstruele endometriumweefsel direct in de bekkenholte, tot 46% van de dieren hebben de ontwikkeling van endometriotische laesies in de bekkenholte , terwijl 100% van de dieren ontwikkelde peritoneale endometriotische laesies na twee opeenvolgende cycli van inentingen van curetted menstruele endometrium. Deze laesies waren histologisch en klinisch vergelijkbaar met humane ectopische endometriotische laesies . Bovendien werd in een recente studie diepe nodulaire endometriose gegenereerd door ectopische implantatie van endometrium met volledige dikte, inclusief de basalislaag, wat de betrokkenheid van de endometriumbasalislaag bij de ontwikkeling van ectopische laesies benadrukt . Echter, alleen de goed gedifferentieerde cellen van de oppervlakkige functionalis laag worden normaal afgeworpen met de menstruatie, de diepe endometrium basalis laag blijft intact gedurende het hele leven van de vrouw. De regeneratie van endometrium functionalis na menstruatie wordt verondersteld om uit deze basalis te komen . Door dit basalisweefsel te plaatsen met de mogelijkheid om endometrium functionele laag in het bekken te genereren, kunnen de niet-menselijke primaten modellen niet volledig de gebeurtenissen van spontane retrograde menstruatie nabootsen. Verder bewijs om de theorie van Sampson te ondersteunen komt uit de observatie dat factoren die de menstruatie belemmeren, zoals aangeboren afwijkingen waaronder imperforaat maagdenvlies en iatrogene cervicale stenose, retrograde menstruatie en het risico op het ontwikkelen van endometriose verhogen . Verhoogde retrograde menstruatie door experimenteel geïnduceerde cervicale stenose veroorzaakte ook endometriose in niet-menselijke primaatmodellen . De locatie van oppervlakkige endometriotische laesies in het achterste aspect en de linkerkant van het bekken kan te wijten zijn aan de effecten van de zwaartekracht op regurgitated menstruele product en de anatomische positie van de sigmoid colon . Echter, deze theorie is in het verleden betwist omdat het niet kan verklaren het optreden van endometriose bij pre-puberale meisjes, pasgeborenen, of mannen. Neonatale uteriene bloeding, treedt op in de onmiddellijke postnatale periode bij de meeste meisjes na het stoppen van (maternale) ovariale hormonen, vergelijkbaar met menstruele bloeding en retrograde stroom van deze uteriene bloeding is voorgesteld als de reden voor prepuberale endometriose .

3.3. Metaplasie

andere theorieën hebben gesuggereerd dat endometriose afkomstig is van buiten-uteriene cellen die abnormaal transdifferentieren of omzetten in endometriumcellen. De coelomic metaplasia theorie postuleert dat endometriose afkomstig is van de metaplasia van gespecialiseerde cellen die aanwezig zijn in de mesothelial voering van het viscerale en abdominale peritoneum . Hormonale of immunologische factoren worden verondersteld om de transformatie van normaal peritoneaal weefsel/cellen in endometrium-achtig weefsel te stimuleren . De coelomic metaplasia theorie kan het voorkomen van endometriosis in prepubertal meisjes verklaren . Echter, de gebruikelijke drijvende kracht voor endometriumgroei, oestrogeen, is niet aanwezig in de pre-pubertale meisjes en daarom kan deze aandoening verschillen van endometriose die wordt gevonden in vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Ectopisch endometriumweefsel is ook waargenomen bij vrouwelijke foetussen en er is gesuggereerd dat endometriose het gevolg kan zijn van defecte embryogenese. Volgens deze theorie, blijven de resterende embryonale cellen van de wolffian of Mullerian kanalen bestaan en ontwikkelen zich tot endometriotische laesies die op oestrogeen reageren . Voorts stellen de recente theorieën die naar voren worden gebracht coelomic metaplasia voor om de oorsprong van adolescente variant van strenge en progressieve vorm van endometriosis te zijn . Nochtans, is deze theorie onvolmaakt toe te schrijven aan endometriotic laesies die in gebieden buiten de loop van Mullerian kanaal worden gevonden. Anderen hebben ook voorgesteld dat endogene biochemische of immunologische factoren resident ongedifferentieerde cellen induceren om te differentiëren in endometrial-achtig weefsel in ectopische plaatsen resulterend in endometriose . Deze suggestie wordt ondersteund door de studies die hormoon-afhankelijke transformatie van peritoneale cellen in Mullerian-type cellen beschrijven .

3.4. Hormonen

steroïdhormonen dienen een centrale rol te spelen bij de etiologie van endometriose, aangezien het een ziekte is bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd en gewoonlijk niet wordt gezien bij postmenopauzale vrouwen die geen hormonale behandeling krijgen . Vergelijkbaar met het eutopische endometrium, wordt de groei van ectopische laesies verondersteld te worden gereguleerd door ovariale steroïde hormonen. Oestrogeen is de drijvende kracht van endometriumproliferatie en ectopische laesies kunnen een verhoogde respons op oestrogeen hebben, waardoor de ontwikkeling van endometriose wordt bevorderd . Milieutoxinen, zoals dioxine, zijn betrokken bij de etiologie van endometriose, die oestrogeen kan nabootsen via interactie met oestrogeenreceptoren . Bovendien kan er een hogere biologische beschikbaarheid van oestradiol in endometriotic weefsel als gevolg van de lokale aromatisatie van circulerende androgenen te oestradiol door endometriotic stromale cellen en ook kan er een verminderde omzetting van oestradiol op de minder krachtige oestrone door de buitenbaarmoederlijke endometriotic weefsel uiten daalde 17β-hydroxysteroid enzymen . Deze factoren kunnen het proliferatief bevorderende fenotype verklaren dat beschreven is in het ectopische endometriotische Weefsel . Progesteron gaat over het algemeen de proliferatiebevorderende werking van oestrogeen in het eutopische gezonde endometrium tegen. Vele auteurs geloven dat endometriosis met weerstand van het endometrium tegen progesteron wordt geassocieerd die een centrale rol in de pathogenese speelt . De door oestrogenen gedreven mitotische/proliferatieve werking op het endometrium door progesteron tijdens de secretoire fase van de cyclus komt niet voor in de endometriotische laesies en aanhoudende proliferatieve activiteit wordt gezien in het eutopische endometrium bij vrouwen met endometriose in de secretoire fase . De progesteronresistentie kan te wijten zijn aan de endometriotische laesie met een lagere expressie van progesteronreceptoren of als gevolg van een functionele afwijking van de bestaande progesteronreceptoren .

3.5. Oxidatieve Stress en ontsteking

verhoogde oxidatie van lipoproteïnen is geassocieerd met de pathogenese van endometriose, waarbij reactieve zuurstofsoorten (ROS) lipideperoxidatie veroorzaken die leidt tot DNA-schade in endometriumcellen . De aanwezigheid van water en elektrolyten in het toegenomen volume peritoneale vloeistof bij patiënten met endometriose vormt de bron van ROS . Deze patiënten hebben ook ijzerstapeling in hun buikholte als gevolg van de afbraak van hemoglobine, wat op zijn beurt redoxreacties veroorzaakt . Het vrijkomen van de pro-inflammatoire heam producten en de oxidatieve stress signalen gegenereerd uit de ROS veroorzaken ontsteking die leidt tot de rekrutering van lymfocyten en geactiveerde macrofagen produceren cytokines die oxidatie van enzymen induceren en bevordert endotheliale groei . De overproductie van ROS gaat ook gepaard met een verlaagd niveau van antioxidanten die deze moleculen meestal elimineert . Resulterende accumulatie van ROS kan bijdragen tot de voortplanting en het behoud van endometriose en bijbehorende symptomen.

3.6. Immuundisfunctie

de observatie dat auto-immuunziekten vaker voorkomen bij vrouwen met endometriose ondersteunt de mogelijkheid dat de pathogenese van endometriose bij deze patiënten een defecte immuunrespons kan inhouden . Vrouwen met endometriose hebben een hogere concentratie van geactiveerde macrofagen, verminderde cellulaire immuniteit en een onderdrukte NK-celfunctie . De regurgitatie van endometriumcellen in het peritoneum leidt tot een ontstekingsreactie, die geactiveerde macrofagen en leukocyten lokaal rekruteert . Deze ontstekingsreactie kan een defecte “immune-surveillance” veroorzaken die eliminatie van het menstruele puin voorkomt en de implantatie en groei van endometriumcellen in de ectopische plaatsen bevordert . Voorts zijn er suggesties dat tijdens het evolutionaire proces de peritoneale immune klaring die bij niet-menselijke primaten voorkomt in mensen verloren is gegaan, en dit kan bijdragen aan de persistentie van het menstruele puin in de bekkenholte en de daaropvolgende ontwikkeling van endometriose bij vrouwen . De overleving en de weerstand tegen immuun-cel-gemedieerde lyses van endometriotische cellen worden gewaarborgd door deze ectopische cellen aan het immuunsysteem te maskeren, waar, bijvoorbeeld, ectopische endometriumcellen de uitdrukking van HLA klasse I molecules moduleren . Zowel immuuncellen als endometriumcellen scheiden cytokines en groeifactoren af, die celproliferatie en angiogenese induceren; waardoor implantatie en groei van ectopische laesies worden bevorderd . Misschien als gevolg, hebben de vrouwen met endometriosis hogere uitdrukking van cytokines en vasculaire endothelial de groeifactoren in hun peritoneal vloeistof, die proliferatie van endometrial cellen en angiogenese bevorderen .

3.7. Apoptose onderdrukking en verandering van Endometriumcel lot

verandering van het endometriumcel lot ten gunste van antiapoptotisch en proproliferatief fenotype is van het grootste belang voor de overleving van de endometriumcellen in de peritoneale holte om ectopische afzettingen te initiëren en voor het behoud van de vastgestelde laesies . Door het onderzoeken van geëvenaarde eutopische endometrium en ectopische laesies bij vrouwen met endometriose en bij bavianen met geïnduceerde ziekte, hebben we onlangs aangetoond dat telomerase enzym een centrale rol kan spelen in dit veranderde endometrium celfenotype .

er is veel bewijs dat wijst op een opregulatie van antiapoptotische en prosurvivale genen en wederzijdse downregulatie van de genen die de apoptosisroute in ectopische endometriumcellen reguleren . Naast de verminderde aaseteractiviteit drukt het endometrium bij patiënten met endometriose hogere niveaus van antiapoptotische factoren uit . De remming van apoptosis van endometrial cellen kan ook door de transcriptional activering van genen worden bemiddeld die normaal ontsteking, angiogenese, en celproliferatie bevordert .

3.8. Genetica

een genetische basis voor de ontwikkeling van endometriose wordt gesuggereerd door de rapporten van familiale aggregatie, het hoge risico op endometriose bij mensen met een aangetaste eerstegraads familielid , en de waarnemingen van concordantie van endometriose bij tweelingen . Een groot aantal studies heeft verwante genetische polymorfismen als factor die tot de ontwikkeling van endometriosis bijdraagt. Endometriose heeft een polygene wijze van overerving die waarschijnlijk meerdere loci impliceert en sommige chromosomale gebieden werden gemeld om met het overeenkomstige endometriosisfenotype te worden geassocieerd . Zowel erfelijke als verworven genetische factoren kunnen vrouwen predisponeren voor de hechting van ectopische endometriumcellen aan het peritoneale epitheel en het vermijden van deze laesies uit de immuunklaring . Verschillen in genen en eiwitexpressie tussen patiënten met en zonder endometriose zijn gemeld . De genen die bij de pathogenese van endometriosis zijn betrokken omvatten die die ontgiftingsenzymen coderen, polymorfisme in oestrogeenreceptor, en genen betrokken bij het ingeboren immuunsysteem . Genetische aanleg kan de frequentie van cellulaire schade verhogen. Genetische mutaties die celschade veroorzaken worden geïmplementeerd in de progressie van endometriose, omdat vrouwen met endometriose een veranderd gedrag van endometriale cellen vertonen, waardoor extrauterine adhesie en groei worden bevorderd . In het afgelopen decennium hebben verscheidene auteurs genarrays aangewend om endometriosis verwante genen te identificeren. Met behulp van laser capture microdissection en high throughput en high resolution comparative genomic hybridization (CGH) arrays, zijn aanzienlijke genomische veranderingen in zowel eutopische als ectopische endometrie van vrouwen met endometriose geïdentificeerd . De recente studies van de genomewide vereniging hebben ook nieuwe loci aan endometriosis geà dentificeerd . Collectief stellen deze gegevens voor dat de verschillende types van endometriosis met het veranderen van verschillende genclusters kunnen worden geassocieerd die specifieke cellulaire functionele aberraties regelen.

3.9. Stamcellen

de maandelijkse regeneratie van het endometrium na menstruele uitscheiding, reepithelialisatie van het endometrium na de bevalling of chirurgische curettage, ondersteunt het bestaan van een stamcelpool . Aangezien de basalislaag van het endometrium niet wordt vergoten met de maandelijkse menstruatieafscheiding van de functionele laag, worden de stamcellen verondersteld om in de basalislaag van het endometrium te verblijven . Onlangs zijn clonogene cellen, waarvan wordt gedacht dat ze de stamcelpopulatie in het menselijke endometrium vertegenwoordigen, geà dentificeerd en voorgesteld om betrokken te zijn bij de vorming van ectopische endometriale laesies .

stamcellen zijn niet-gedifferentieerde cellen, gekenmerkt door hun vermogen om zichzelf te vernieuwen en te differentiëren in een of meer soorten gespecialiseerde cellen . De differentiatie wordt gedefinieerd als een verandering in celfenotype secundair aan wijziging in de genuitdrukking van de cel, die de cel toelaten om een specifieke functie te hebben . Endometrium zelfgeneratie kan optreden door stamcellen in specifieke niches van het endometrium . De ongedifferentieerde endometriumstamcellen kunnen minder ontvankelijk zijn voor ovariale steroïden dan de terminaal gedifferentieerde Nakomelingen wegens gebrek aan uitdrukking van hormoonreceptor . Naast de resident endometrium stamcellen, kan incorporatie van circulerende beenmerg-afgeleide stamcellen bijdragen aan de cyclische regeneratie van het endometrium .

de betrokkenheid van stamcellen bij de vorming van endometriotische afzettingen kan het gevolg zijn van een abnormale translocatie van normale endometriumbasalis via retrograde menstruatie . Brosens et al. postulated dat de uteriene bloeding bij neonatale meisjes een hoge hoeveelheid endometrium voorlopercellen bevat . Sommige van deze cellen kunnen deponeren en overleven in de peritoneale holte na retrograde stroom en kunnen reactiveren bij de adolescenten als reactie op ovariale hormonen . Er zijn echter geen actuele gegevens over de hoeveelheid endometriumstam / voorlopercellen in de neonatale periode in vergelijking met het volwassen endometrium. Aangezien zelfs het ouder wordende postmenopauzale endometrium voldoende voorlopercellen lijkt te hebben om een competente normale functionalis te genereren met de essentiële hormonale stimulatie, lijkt het onwaarschijnlijk dat er significante verschillen zijn in de voorloperactiviteit tussen het premenopauzale en postmenopauzale endometrium. Leyendecker et al. voorgesteld dat vrouwen met endometriose abnormaal werpen het endometrium basalis weefsel, die endometriotische afzettingen initiëren na retrograde menstruatie. De observatie in het baviaan model van endometriose inductie, waar de plaatsing van de stamcelrijke endometrium basalis in de bekkenholte resulteert in 100% inductie van endometriose bij alle dieren, kan verder ondersteunen leyendeckers theorie. Als de basalis de stam/vooroudercellen bevat, zullen zij waarschijnlijk endometriotische afzettingen in het bekken overleven en initiëren dan de gedifferentieerde endometriumcellen van de functionalis. Wegens hun natuurlijke capaciteit om te regenereren, kunnen deze stamcellen tot nieuwe endometriotic afzettingen leiden. Het feit dat vrouwen met endometriose mogelijk aanzienlijk meer van de stamcelrijke basalislaag verliezen dan gezonde vrouwen , samen met de gelijkenis die wordt waargenomen tussen ectopische laesies en de basalislaag , kan de mogelijkheid ondersteunen van retrograde menstruatie die de endometriumstamcellen toegang geeft tot buiten-uteriene structuren . Als alternatief kunnen deze stamcellen via de lymfatische of vasculaire routes naar ectopische plaatsen worden getransporteerd . Het feit dat sommige van de endometrium stamcellen beendermerg oorsprong verder ondersteunt de hematogene disseminatie theorie van deze cellen . Recente studies hebben verder gesuggereerd dat mobiele stamcellen betrokken kunnen zijn bij de progressie van endometriose, waarbij cellen afgeleid van ectopische laesies in geïnduceerde endometriose migreerden naar het eutopische endometrium . Nochtans, aangezien de stamcellen normaal worden verwacht om in rijpe cellen in overeenstemming met het milieugebied te differentiëren, zouden de zogenaamd multipotential endometrial stamcellen in de peritonealholte binnen aan peritoneal-type cellen moeten differentiëren. Het is mogelijk dat de afzetting van endometriumweefsel fragmenten die zowel endometrium stamcellen en hun niche cellen in de peritoneale holte regeneratie van endometrium-achtige weefsel bevorderen, als gevolg van het signaal ontvangen door de stamcellen van de omliggende endometrium niche cellen. Anderzijds kan de verplaatsing van een afwijkende of geëngageerde stamcel van het endometrium naar een ectopische plaats ook endometriumachtige laesies veroorzaken. Endometriumweefsel produceert verschillende chemokines en angiogene cytokines; daarom kan neovascularisatie in de ectopische plaatsen vermoedelijk volgen, waardoor de instelling van deze laesies wordt gewaarborgd .

een andere mogelijkheid van betrokkenheid van stamcellen bij endometriose is de transdifferentiatie van de peritoneale, hematopoëtische of ovariale stamcellen naar endometriumachtig Weefsel. Peritoneale holte verbindt direct met de baarmoederholte en er is een vrije stroom van de cytokine/chemokine rijke vloeistof tussen de twee omgevingen. Deze directe verbinding kan de endometrium-achtige differentiatie van resident stamcelpopulatie in de peritoneale holte regelen. Hoewel mogelijk, blijven de redenen voor een dergelijke specifieke differentiatie van de peritoneale stamcellen in endometriumachtig weefsel in slechts tot 10% van de vrouwelijke populatie onverklaard.

4. Discussie

de verschillende theorieën die betrokken zijn bij de pathogenese van endometriose geven aan dat de etiologie van endometriose complex en multifactorieel is, waarbij hormonale, genetische, immuuncomponenten en milieucomponenten betrokken zijn. Tabel 1 geeft een overzicht van de rol van elke theorie in de pathogenese van endometriose. Terwijl retrograde menstruatie één van de initiërende stappen in de pathogenese van oppervlakkige endometriose kan zijn, zijn genetische en micromilieu factoren die klaring van ectopische laesies verhinderen en remodellering van buikvlies toestaat essentieel voor de voortplanting van endometriotische laesies . Pathogenese van endometriose wordt vermeerderd door een veranderde peritoneale vloeistofsamenstelling als gevolg van genetische, hormonale en omgevingsfactoren . Figuur 1 toont het samenspel tussen de verschillende factoren die bij de pathogenese van endometriose kunnen worden betrokken.

figuur 1

samenvatting van de voorgestelde wisselwerking tussen de verschillende factoren gemeld in de pathogenese van oppervlakkige versus diepe endometriose. De verschillende initiërende, voortplantende en predisponerende factoren worden aangegeven door verschillende vormen, respectievelijk. De pijlen geven de wisselwerking tussen de verschillende factoren aan. Zoals aangegeven door de vet roze pijlen, creëren sommige geëtiketteerde het verspreiden factoren een micromilieu dat de differentiatie van stamcellen en/of de transdifferentiatie van peritoneale cellen in endometriumcellen beà nvloedt.

verschillen zijn aanwezig in de pathogenese van diepe versus oppervlakkige endometriose. Retrograde menstruatie kan de pathogenese van diepe endometriose niet verklaren, waar geen diepe endometriale laesies in diermodellen kunnen worden geïnduceerd door peritoneale instillatie na endocervicale verwijdering van menstruele endometrium . Echter, diepe nodulaire laesies, die meestal niet wordt vergoten bij de menstruatie, kunnen gemakkelijk worden geïnduceerd met de transplantatie van endometrium basalis weefsel in een baviaan model . Andere theorieën zoals coelomic metaplasia, inductie van cellulaire transformatie in endometrial cellen, en de embryonale overblijfseltheorie kunnen de etiologie achter diepe endometriosis beter verklaren.

5. Conclusie

ectopisch geplaatste stamcellen van endometrium of hematopoëtische oorsprong of een abnormale differentiatie van het endometrium van een resident weefselstamcel kunnen de eerste stap zijn in de vaststelling van een ectopische endometriumlaesie. De daaropvolgende proliferatie en verspreiding van dergelijke laesies kan ook afhankelijk zijn van mobiele, endometrium voorlopercellen in deze ectopische laesies die betrokken zijn bij het initiëren van verdere laesies en ook bij het in stand houden van de ziekte. Een disfunctionele immuunklaring en een genetische aanleg waardoor deze ectopische laesies kunnen groeien in een afwijkend micromilieu kunnen ook bijdragen aan de ontwikkeling van de ziekte. De huidige therapeutische regimes voor endometriose zijn meestal gebaseerd op het manipuleren van de ovariale steroïde hormonen die bij voorkeur gericht terminaal gedifferentieerde ectopische endometriotische cellen die normaal zou afsterven via apoptose, terwijl de stamcellen die de ziekte verspreiden kan niet worden beïnvloed. Het verbeteren van ons begrip van de pathogenese van endometriose zal verder toekomstig werk op meer aangewezen therapeutische doelstellingen leiden die de broodnodige curatieve en universeel aanvaardbare behandelingen voor endometriose kunnen verstrekken.

belangenconflict

de auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.

Dankbetuigingen

steun van het Centre for Women ’s Health Research van Liverpool Women’ s Hospital, Department of Women ‘ s Health van de Universiteit van Liverpool; Wellbeing of Women Project Grant RG1073 aan Dharani K. Hapangama en Wellbeing of Women ‘ s instap level Clinical Research Training Fellowship aan Nicola Tempest (supervisor Dharani K. Hapangama) worden dankbaar erkend.