TAP-Stenting techniek voor bifurcatie stenose van Coeliakieslagader

Abstract

we rapporteren een klinisch verloop van een patiënt die ernstige ischemische leverbeschadiging en totale occlusie van de coeliakieslagader (CA) ontwikkelde. Een 40-jarige man had buikpijn. Computertomografie wees op totale occlusie van de CA. Laboratoriumgegevens toonden duidelijk verhoogde leverenzymen aan. Een verkennende laparotomie was niet noodzakelijk vanwege de afwezigheid van peritonisme. De patiënt werd met succes behandeld door endovasculaire recanalisatie van de CA-occlusie via transcatheter ballonangioplastiek en TAP-stenting (t-stenting en kleine uitsteeksel) techniek. Endovasculaire interventie bij patiënten met uitsluitend leverfalen lijkt uitvoerbaar en vroege behandeling wordt geadviseerd.

1. Endovasculaire interventie(EI) is een praktische optie voor zowel acute als chronische mesenterische ischemie (MI). EI omvat verschillende technieken, zoals katheter-gerichte vasodilatatie, trombus aspiratie, trombolytische therapie, angioplastiek, en stenting. De voordelen zijn een tijdige visualisatie van de aangetaste vasculaire anatomie met snel herstel van de flow en vervanging van open chirurgische reconstructie . Succesvolle endovasculaire behandeling gaat gepaard met een verbeterde mortaliteit in vergelijking met traditionele therapie .

dit rapport beschrijft een geval van totale occlusie van de coeliakieslagader (CA), resulterend in leverbeschadiging. Ischemische leverschade in plaats van darm ischemie was de vitale verstoring die de loop van de interventie vormde. Hij werd met succes behandeld door endovasculaire herkanalisatie van de CA occlusie.

2. Case Presentation

een 40-jarige man had een voorgeschiedenis van leverfalen en plotseling opkomen van buikpijn. Hij werd opgenomen op de afdeling algemene chirurgie. De medische geschiedenis van de patiënt was onopvallend. Bij lichamelijk onderzoek had hij geen tekenen van peritonisme. Zo was een verkennende laparotomie niet noodzakelijk. Laboratoriumgegevens toonden leukocytose (23900 × 103 µL−1) en verhoogde spiegels van amylase (124 E/L), aspartaataminotransferase (3145 IE/l), alanineaminotransferase (2945 IE/L), creatinekinase (1561 IE/l), totaal bilirubine (1.2 mg / dL), internationale genormaliseerde ratio (2,1) en geactiveerde partiële tromboplastinetijd (25 sec). Een dringende computertomografie angiografie onthulde CA occlusie (figuur 1). Superieure en inferieure mesenterische aders waren intact. Chirurgen vroegen een aortogram en herkanalisatie, indien van toepassing.

figuur 1

laterale reconstructie van een contrastverhogende CT van de buik toont occlusie van de CA met zichtbare stomp (pijl).

Anterioposterior en laterale aortogrammen werden uitgevoerd via de transfemorale benadering. Het aortogram toonde totale occlusie van de CA met een visuele stomp (Figuur 2). Retrograde en antegrade opacificatie van superieure mesenterische slagader en antegrade stroom in inferieure mesenterische slagader werden voorgesteld (Figuur 3). Een bolus van 10.000 IE intraveneuze heparine en een oplaaddosis van 600 mg clopidogrel werden toegediend onmiddellijk nadat het besluit voor recanalisatie was genomen.

Figuur 2

angiografie in een laterale weergave van de stomp van de CA (pijl).

Figuur 3

stromen in CA, SA (zwarte pijl), en SMA (witte pijl) na de inzet van ballon uitbreidbare stent.

een 7-Franse (Fr) schede van de rechter dijbeenslagader werd ingebracht. Een 7-Fr Judkins rechter geleidingskatheter (JR3. 5, Medtronic, MN, USA)werd gebruikt om de oorsprong van de CA. De totale occlusie kon niet worden gekruist met een 0.014-inch floppy guidewire (Asahi Soft, Asahi Intecc, Aichi, Japan) bij de eerste poging. Vervolgens werd een 0,014-inch stijve geleidingsdraad (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Japan) gebruikt om de laesie te kruisen. De occlusie kan worden gekruist naar miltslagader (SA). Een zwakke antegrade stroom werd waargenomen voorbij de occlusie, met onvolledige vulling van het distale bed. Mediaan arcuaat ligamentsyndroom werd uitgesloten.

de slagader was voorzien van 3 × 15 en 4 × 20 mm monorailballonnen (Invader PTCA balloon, Alvimedica, Assen, Nederland). Een 4 × 24 mm ballon-uitbreidbare stent (Liberte Monorail Stent, Boston Scientific, MA, USA) werd geplaatst over de occlusie die het ostium van de CA. Een arteriogram bevestigde een adequate doorstroming naar het miltgebied. Een tweede 0,014-inch stijve geleidingsdraad (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Japan) was in staat om de leverslagader (HA) door stent steunen. Een 3 × 15 mm monorailballon (Invader) werd gebruikt om de HA te bevechten en de stent-stutten uit te breiden. Ballondilatatie zorgde niet voor een adequate doorstroming in de leverslagader. Daarom werd een stentimplantatie door TAP-stenting techniek te gebruiken besloten in de CA bifurcatie. Vervolgens werd de Ha stent (Liberte Monorail 4 × 24 mm) geplaatst met minimale uitsteeksel in CA met een niet-opgeblazen sa stent ballon voor het laatste kussen (Figuur 4). Na de inzet van de Ha stent werd de ballon van de HA stent lichtjes in de CA getrokken en werd het laatste kussen uitgevoerd. Het Laatste angiogram toonde een uitstekende stroom binnen de CA, SA en HA (Figuur 5). De patiënt werd terug naar de intensive care afdeling chirurgie gebracht. Voor de preventie van stenttrombose werden aspirine (100 mg/d) en clopidogrel (75 mg/d) gestart. Laparotomie werd niet uitgevoerd omdat de patiënt geen klinische symptomen van darm ischemie ontwikkelde na endovasculaire procedure. Een follow-up angiogram was niet gepland als gevolg van verbetering van zijn toestand.

Figuur 4

laatste kus.

Figuur 5

postprocedureangiografie met een goede stroom in HA (witte pijl) en SA (zwarte pijl).

3. Discussie

er zijn verschillende strategieën aangeboden voor de behandeling van bifurcatie laesies, elk met exclusieve deugden en technische uitdagingen. Een unieke methode is nog niet aangetoond. Daarom blijft de optimale strategie nog steeds discutabel. TAP-stenting (t-stenting en kleine uitsteeksel van zijtak stent) techniek is een wijziging van de conventionele t-stenting die volledige dekking van bifurcated letsels mogelijk maakt en vergemakkelijkt uiteindelijke kussen ballon. De eerste stap is de bedrading van het hoofdschip (MV) en zijtak (SB) gevolgd door MV stenting en kussen ballon. Vervolgens wordt de SB-stent met minimale uitsteeksel in MV geplaatst met een niet-opgeblazen MV-ballon voor het laatste kussen. Na het inzetten van de SB-stent wordt de ballon van de SB-stent lichtjes in de MV getrokken en wordt het laatste kussen uitgevoerd. De TAP techniek is relatief een nieuw schema dat is technisch minder uitdagend, beveiligt de zijtak ostium met volledige dekking, en minimaliseert stent overlapping. Terwijl er eerlijke hoeveelheid gegevens voor andere bifurcation strategieën is, worden de klinische resultaten op lange termijn voor TAP techniek beperkt. Ondanks de beperkte gegevens is TAP-techniek gerelateerd aan bevredigende klinische resultaten zonder episodes van bepaalde en waarschijnlijke stenttrombose .Vroeger onderging meer dan 50% van de patiënten met de diagnose mesenterische ischemie een open operatie. Momenteel krijgt bijna de helft van de patiënten een behandeling met EI en vertoont bemoedigende resultaten. De darm resectie komt minder vaak tegen. In ziekenhuis mortaliteit na mesenterische ischemie is minder met EI in vergelijking met chirurgie waarbij de totale morbiditeit hoger is en de duur van het verblijf in het ziekenhuis langer is . De bovenste mesenterische slagader was over het algemeen het belangrijkste doel voor revascularisatie, maar rapporten hebben aangetoond dat de symptomen ook na geïsoleerde CA verdwijnen .

4. Conclusie

EI is een alternatief voor een operatie voor ca-occlusie bij geselecteerde patiënten die geen tekenen van gevorderde darm ischemie hebben. Vroege diagnose gevolgd door onmiddellijke EI met nauwgezette postprocedurale supervisie staat centraal.

belangenconflicten

de auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.