Patienten upplever grumlig syn efter att ha tagit bort mjuk kontaktlins

konjunktival injektion, en epiteldefekt,disciform infiltrat, fibrin i den främre kammaren och en hypopyon sågs i vänstra ögat.

utgåva: januari 10, 2010

av Catherine A. Cox, MD

av Helen K. Wu, MD

Lägg till ämne i e-postvarningar

ta emot ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på

ange din e-postadress för att få ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på .

prenumerera

läggs till e-postmeddelanden

du har lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar

du har lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar
tillbaka till Healio

vi kunde inte behandla din förfrågan. Försök igen senare. Om du fortsätter att ha det här problemet, vänligen kontakta [email protected].
tillbaka till Healio

Mark E. beskyddare

Andre J. Witkin

en 62-årig man presenterade ett huvudklagomål om grumlig syn ihans vänstra öga. Han beskrev 3 veckors känsla av främmande kropp efter borttagningav sin mjuka kontaktlins, åtföljd av intermittenta episoder av svår smärta.Han hade tidigare sett två andra ögonvård leverantörer som hade behandlat honom withtopical steroider och antibiotika utan upplösning av hans symptom. Härrapporterade senare symtom på överdriven rivning, svullet lock, rodnad ochnu signifikant minskad syn i vänstra ögat. Han hänvisades därefter till New England Eye Center för vidare utvärdering.

patientens medicinska historia var signifikant för högt blodtryck ochicke-insulinberoende diabetes mellitus typ 2 med god glykemisk kontroll. Hisocular historia ingår silikon hydrogel mjuk kontaktlins slitage med noovernight användning, samt vänster ögonirritation efter att ha drabbats av ett träd gren2 månader före. Han arbetade som grants manager, tyckte om att klippa gräsmattan hemma och hade nyligen varit på en karibisk kryssning.

undersökning

vid undersökning var patientens bäst korrigerade synskärpa 20/20 i höger öga och handrörelser i vänster öga. Pupillprov varnormalt i höger öga, och det fanns ingen syn på eleven i vänstra ögat.Extraokulära rörelser var fulla i båda ögonen. IOPs var 18 mm Hg i högeröga och 26 mm Hg i vänstra ögat. Vid spaltlampundersökning visade det vänstra ögat 2 + konjunktivalinjektion, en 4 mm 6 mm epiteldefekt kantad av araised disciform infiltration som penetrerar till 80% av stroma, fibrin i den främre kammaren och en 1 mm hypopyon (Figur 1).

Figur 1. Slitslampa foto avdet vänstra ögat som visar ett disciform infiltrat som tränger in till 80% av stromaoch gränsar till en 4 mm 6 mm epiteldefekt. Konjunktival injektion, fibrin i den främre kammaren och en 1 mm hypopyon är också närvarande.

vad är din diagnos?

Diskiform keratit

differentialdiagnosen för en patient med diskiform keratitinkluderar bakteriella, virala, parasitiska och svampinfektioner samt aktuellaanestetisk missbruk. Denna patient hade flera riskfaktorer för infektion,inklusive diabetes, hydrogel mjuk kontaktlinsslitage, tidigare trauma av en trädgren, trädgårdsarbete och en ny historia av simning i Karibiska havet.

Disciform keratit är oftast associerad med antingen herpessimplex-virus (HSV) eller parasiten Acanthamoeba castellanii. Herpetickeratit är en vanlig enhet som ofta misstas för adenoviral konjunktiviteftersom ett klassiskt primärt symptom är känsla av främmande kropp sekundär tillhsv-inducerad blefarokonjunktivit. Det är viktigt att komma ihåg att Hsvkeratit kan likna nästan alla andra infektioner, även om dess kännetecknasymptom i återkommande episoder är hornhinnehypoestesi. Acanthamoebakeratit är betydligt mindre vanligt, men bör vara högt på differentialeni en mjuk kontaktlinsbärare med diskiform keratit som uppvisar upphöjda epiteliala åsar, särskilt med hornhinnebevis för radiell perineurit.Svampetiologier beaktas om en patient på något sätt är immunkompromisseller om det finns en historia av trauma i ögat av vegetabiliskt material. Bakterierorsakar diskiform keratit innefattar flera gramnegativa stavar, varav enkan vara den potentiellt förödande organismen Pseudomonas aeruginosa.Pseudomonas är ganska vanligt hos kontaktlinsbärare och kan presentera asa-ringinfiltrat som fortskrider snabbt under några timmar, oftaåtföljd av en tjock, purulent urladdning. Intressant nog kan topisk anestesimissbruk uppvisa med diskiform keratit associerad med en overlyingepitelial defekt. Denna möjlighet bör övervägas hos patienter som hartillgång till sådana ögondroppar, såsom vårdpersonal.

Kornealkulturer visade att vår patient var positiv foracanthamoeba-infektion, och konfokalmikroskopi utfördes för att upprätta en behandlingsbaslinje. Konfokal mikroskopi visade dubbelväggiga cystergenomtränger 28 kg till 300 kg i hornhinnans stroma, konsistentmed kronisk, långvarig Acanthamoeba keratit.

Acanthamoeba

Acanthamoeba är en parasit som finns i sötvattenmiljöer ochdess medföljande jord, såsom i dammar, sjöar, simbassänger, badtunnor ochträdgårdar. Det kan också hittas i bostadsvatten, särskilt om hem använder välvatten som sin primära källa till kranvatten. Detta är viktigt för patienter som rengör sina kontaktlinsfall med kranvatten eller dusch med sina linser på. Det ses ofta hos patienter som kommer från områden i nordöstra regionen i USA där bostäder inte ligger längs acity vattenlinjen och därför är beroende av brunnsvatten. I greater UnitedStates är Acanthamoeba keratit starkt associerad med kontaktlinskläder och exponering för förorenat vatten, med rapporter från 40% till 93% av associerade fall.

med daglig hantering och dålig hygien kan hydrogellinser bliekoinfekterad med bakterier, vilket ökar risken för vidhäftning avacanthamoeba och möjliggör efterföljande penetration av intakt cornealepithelium. Som nämnts ovan kan Acanthamoeba-infektion uppvisa meddisciform keratit som uppvisar en upphöjd epitelrygg, liksom asperineurit som kan manifestera sig som smärta i proportion till kliniska tecken.Viktigt är att pseudodendriter också är möjliga tidiga manifestationer avacanthamoeba, vilket kan misstas för HSV-keratit. Mer allvarligpresenterande tecken på Akantamoeba keratit kan inkludera uveit, katarakt, förhöjd IOP, hypopyon och/eller sklerit.

diagnos

diagnos av Acanthamoeba infektion görs genom att erhålla cornealepithelial skrapningar och skicka dessa för kultur i Page saltlösning. Scraping-provet inokuleras på en gräsmatta av Escherichia coli overnon-nutrient agar, på vilken Acanthamoeba kommer att lämna identifierbara spår genom att äta genom gräsmattan av E. coli. Vissa hävdar att konfokalmikroskopi kan vara användbar vid fastställandet av diagnosen eftersom denna teknikger direkt visualisering av cyster och trofozoiter associerade medparasit. Denna utvärdering är dock teknikerberoende, vilket kan resultera i höga variabla avläsningar och är därför något opålitligt för initialdiagnos. Konfokal mikroskopi kan vara mer användbar för att upprätta en initialbaseline och sedan mäta patientens svar på behandlingen över tid.Rutinkultur är fortfarande guldstandarden för att göra en primär diagnos.

uppföljning

patienten startades på en gång i timmen polyhexametylenbiguanid (akationisk antiseptisk som hämmar trofozoitmembranfunktioner) ochhexamidindiisetionat (ett aromatiskt deaminas som hämmar DNA-syntes avbåde trofozoiter och cyster). Dessutom var aktuella antibiotiska ögondroppar givna för att skydda mot sannolikt samtidig infektion.

vid efterföljande besök hade patienten fortfarande signifikant stromal scarring3 till 4 månader i sin behandlingskurs. Detta förväntades med tanke på djupstromal penetration av Acanthamoeba organismer sett med konfokalmikroskopi, liksom av hans omfattande ring infiltrera. Framtida alternativ inkluderaren optisk vs terapeutisk penetrerande keratoplasti, vilket kan bidra till att förbättrahans vision på lång sikt. Hans risk för transplantatsvikt är dock hög med tanke på den betydande omfattningen av hans sjukdom. Acanthamoeba kan kvarståi åratal i sitt vilande cysttillstånd, återaktivera eller orsaka signifikant inflammation när behandlingen har avbrutits.

• Carvalho FR, Foronda AS, Mannis MJ, H. Tjugo år av Acanthamoeba keratit. Hornhinna. 2009;28(5):516-519.
• Erie JC, McLaren JW, Patel SV. Konfokalmikroskopi i oftalmologi. Am J Oftalmol. 2009;148(5):639-46.
• Hammersmith KM. Diagnos och hantering av Acanthamoeba keratit. Curr Opin Oftalmologi. 2006;17(4):327-331.
• Kitzmann AS, Goins KM, Sutphin JE, Wagoner MD. Keratoplasti för behandling av Acanthamoeba keratit. Oftalmologi. 2009;116(5):864-869.
• Yanoff M, Duker JS. Oftalmologi. Elsevier; 2009: 262-284.

• Catherine Cox, MD och Helen K. Wu, MD, kan nås på New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; fax: 617-636-4866; webbplats: www.neec.com.

• redigerad av Mark E. beskyddare, MD, och Andre J. Witkin, MD. Drs Patron och Witkin kan nås på New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; fax: 617-636-4866; webbplats: www.neec.com.