Carotid blowout syndrom hos patienter som behandlas med struphuvudcancer

diskussion

CBS kan betraktas som en iatrogen komplikation av HNT-behandling. Syndromet beskrevs först 1962, sedan dess har flera kirurgiska och endovaskulära behandlingsalternativ försökt.12 i början kunde CBS endast behandlas med kirurgisk ligering eller kirurgisk bypass av halspulsådern. Dessa tekniker var emellertid associerade med hög dödlighet och hög neurologisk sjuklighet med hastigheter om 40% respektive 60%.13 i mitten av 80-talet introducerades endovaskulära tekniker för hanterad akut CBS.14 Sedan har denna behandling gradvis vunnit popularitet på grund av enkelheten i tillvägagångssättet och lägre sjuklighet och dödlighet jämfört med det kirurgiska tillvägagångssättet.1,13,15

kort-och långtidseffekter av strålning över artärer har rapporterats. En total strålningsdoser av 40 Gy över en 10 dagars varaktighet kan orsaka skador på vasa vasorum av stora artärer och det kan vara relaterat till bristning av stora artärer hos hundar enligt McCready et al.16 fria radikaler producerade av strålning befanns också orsaka trombos och utplåning av vasa-vasorum, adventitiell fibros, för tidig ateroskleros och försvagningen av artärväggen vid den histologiska undersökningen av resekterade halspulsåder.10,11,17 vi fann också en signifikant statistisk skillnad i utseendet på CBS, hos de patienter som fick RT-behandling före operationen (5/6 = 83,3%) (p = 0,023) (Tabell 4).

dessutom föreslår vissa författare den underskattade rollen av infektioner i CBS (vävnadsnekros eller fistel) och förhållandet mellan bakteriell inflammation som orsak till vasa vasorum trombos och sekundär artärväggsskada.18 Det är därför som sammanfattar effekterna över vasa-vasorum av strålning och infektion, är det nödvändigt att ta hänsyn till vikten av dessa faktorer, på grund av adventitialskiktet, som bär cirka 80% av blodtillförseln till de återstående väggarna i halspulsådern. I vår serie patienter som drabbats av CBS Led 2 (2/6 = 33%) patienter en faryngo-kutan fistel i den tidiga postoperativa perioden och 3 (3/6 = 50%) andra patienter drabbades av strålningsinducerande vävnadsnekros.

halskirurgi är en annan viktig faktor relaterad till CBS, eftersom denna typ av operationer kan äventyra näring av halspulsådern under cervikal nodesresektion, vilket resulterar i skada på adventitialskiktet, och denna skadliga effekt uppträder oberoende av strålning.9 radikala nackdissektioner gör halspulsådern mer sårbar för bristning på grund av bristen på att stödja friska vävnader.11 dessutom finns det hos de patienter med åtföljande svalgkirurgi en högre risk att utveckla en CBS på grund av större andel av salivfistelbildning6 och när en hemityreoidektomi också har utförts ligger halspulsådern mycket nära huden och trakealstom ökar risken för skador över artären. I förhållande till struphuvudtumörer, Chen et al. fann en förekomst av 0,9% av CBS hos patienter behandlade med struphuvudtumörer, en lägre andel jämfört med våra resultat.19 men tidigare litteraturöversikt rapporterar struphuvudet som det vanligaste primära tumörstället hos nästan 23% av patienterna som drabbades av en CBS.11

i vår serie inkluderade vi bara alla de patienter som kom till akutmottagningen på grund av en CBS, som tidigare behandlats av en struphuvudtumör. På detta sätt är det viktigt att betona att alla genomgick en total laryngektomi med bilateral cervikal nackdissektion (6/6 = 100%). Det är därför, enligt typen av larynxprocedur, vi hittade en statistisk korrelation mellan öppna kirurgiska ingrepp och utvecklingen av en CBS (p = 0.004). Vi hittade emellertid inte statistisk korrelation mellan nackdissektion och CBS (p = 0.151) när vi inkluderar alla våra patienter (öppna och endoskopiska larynxprocedurer). Vidare är det viktigt att understryka att varje patient i vår serie genomgick en radikal nackdissektion som utvecklade en CBS, på detta sätt kan vi föreslå att selektiv nackdissektion kan relateras till utseendet på CBS också, kanske inte som en huvudfaktor, men det kan associeras med andra behandlingsstrategier eller komplikationer (Tabell 4).

en annan faktor relaterad till CBS i tidigare studier är närvaron av mobila främmande kroppar i huvud och nacke som trakeostomirör, nasogastriska rör eller närvaron av våta gaser. I detta fall kan sårläkning avbrytas på grund av kronisk irritation och inflammatoriskt svar. Enligt Chen et al. detta kan förklara varför de patienter med öppna sår i nacken kräver sårvård med våt dressing som har en 4-faldig ökad risk att utveckla carotid blowout.19 näringsfaktorer har också varit relaterade till risken för CBS, och detta kan förklaras av den mindre mjukvävnadstäckningen, vilket gör att karotidartärväggarna försvagas i livmoderhalsområdet.20 dessutom i sin studie Chen et al. fann en 2-faldig ökad risk för att utveckla carotid blowout hos patienter med ett BMI på <22,5 kg/M2.19

förekomsten av cerebrala komplikationer hos patienter som drabbats av CBS, upp till 87% när hypotension är närvarande vid ligationstidpunkten jämfört med 28% hos normotensiva patienter.21 hos de patienter som överlevde en akut episod av carotid blowout var den rapporterade neurologiska följden från 16% till 50%.9 dessutom fann författarna i en ny studie att patienter med carotid blowout genomgick kirurgisk ingrepp hade en högre neurologisk komplikationsgrad och dödlighet jämfört med patienterna som fick endovaskulära förfaranden.19 i vår serie 2 (33.3%) patienter visade upp neurologiska följder efter blödning, en av dem dog under de första 10 dagarna efter den första episoden på grund av en återblödning, och den andra patienten led och hemiparesis som en långvarig följd.

om det bästa alternativet att behandla denna komplikation på dessa dagar finns det en trend till förmån för endovaskulära tekniker. Nya studier visar emellertid att det inte finns någon statistisk signifikant skillnad i tekniska och hemostatiska resultat mellan rekonstruktiva och dekonstruktiva endovaskulära tekniker.8,22,23 dessutom andra författare tyder på att permanent kärl ocklusion resulterar i högre omedelbart cerebral ischemi, men stenttransplantation inducerar potentiellt fördröjda komplikationer, såsom infektioner, återblödning eller stenttrombos.8,11

Slutligen har vår studie ett antal begränsningar. Primärt kan dess retrospektiva natur och den lilla provstorleken begränsa giltigheten av våra resultat. Dessutom inkluderade vi bara patienter som behandlades med struphuvudtumörer, och denna typ av komplikationer kan påverka alla patienter som behandlades med huvud-och nacktumörer. På detta sätt kan en prospektiv studie som jämför resultaten av olika typer av behandlingar vara nödvändig.