Sump-syndroom: een zeldzame langdurige complicatie van Choledochoduodenostomie

Abstract

galsump-syndroom is een zeldzame aandoening. Het wordt gezien als een zeldzame langdurige complicatie bij patiënten met een voorgeschiedenis van side-to-side choledochoduodenostomie. In het tijdperk vóór endoscopische retrograde cholangiopancreatography, was side-to-side choledochoduodenostomie een gemeenschappelijke chirurgische procedure voor het beheer van galobstructie. Bij een side-to-side choledochoduodenostomie loopt de gal niet meer door het distale gemeenschappelijke galkanaal. Daarom transformeert het deel van de gemeenschappelijke galgang distaal van de choledochoduodenostomie anastomose bijgevolg in een slecht gedraineerd reservoir, waardoor deze zogenaamde “sump” gevoelig voor accumulatie van puin. Deze patiënten zijn vatbaar voor cholangitis. We presenteren een 64-jarige man met een geschiedenis van side-to-side choledochoduodenostomie die manifestaties van cholangitis presenteerde. Een endoscopische retrograde cholangiopancreatografie bevestigde een diagnose van sump syndroom. De etiologie, klinische manifestaties en behandeling van het galsump-syndroom worden in dit artikel besproken.

© 2017 de Auteur (s). Gepubliceerd door S. Karger AG, Bazel

Inleiding

Sump-syndroom is een zeldzame langdurige complicatie van side-to-side choledochoduodenostomie (CDD), een veel voorkomende chirurgische procedure gedaan met cholecystectomie ter verbetering van galdrainage gedaan in het tijdperk vóór endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) . CDD wordt meestal gedaan voor bewaarde galstenen of een verwijde gemeenschappelijke galgang (CBD). Na de operatie is pneumobilia het enige teken voor functionerende gal-enterische anastomose. Het klinische teken van oplopend cholangitis, decennia na de aanvankelijke procedure van CDD en pneumobilia, leidt tot het vermoeden van sump syndroom. Het wordt gediagnosticeerd door ERCP en de patiënten herstellen snel na endoscopische puinextractie, sfincterotomy, en antibiotische behandeling. In het ERCP-tijdperk is weinig bekend over CDD en zijn complicaties op lange termijn zoals sump-syndroom.

Sump-syndroom is een zeldzame complicatie van gal enterische anastomose na cholecystectomie . Na side-to-side CDD, de CBD tussen de anastomose en de ampulla van Vater wordt een potentiële sump (een uitsparing of reservoir dient als een afvoer voor vloeistoffen) . De accumulatie van puin, stenen, en statische gal komt in dit slecht gedraineerde reservoir voor en doet vandaar dienst als nidus voor bacteriële proliferatie, daardoor belemmerend normale gal drainage die tot complicaties zoals terugkomende cholangitis, pancreatitis, of galobstructie leiden. De behandeling van keus is een sfincterotomy die door ERCP wordt gedaan .

we presenteren het geval van een 64-jarige man met sump-syndroom die klinische symptomen van oplopende cholangitis vertoonde. De gedetailleerde medische geschiedenis die werd genomen in combinatie met de aanwezigheid van pneumobilia leidde tot de verdenking van sump syndroom.

beschrijving van het geval

een 64-jarige Spaanse man met een voorgeschiedenis van type 2 diabetes, hypertensie, dyslipidemie, goedaardige prostaathypertrofie, de ziekte van Parkinson, meerdere leverabcessen, alcoholmisbruik, voorgeschiedenis van cholecystectomie en herziening van CBD (in 1980 in Mexico) werd op de eerste hulp aangeboden met scherpe epigastrische pijn die uitstraalde naar het rechterbovenkwadrant van de buik, verlies van eetlust, koorts en recidiverend braken gedurende 2 dagen. De vitale functies waren significant voor hooggradige koorts( 104 ° F), tachycardie (hartslag van 102 slagen per minuut) en hypotensie (bloeddruk van 95/65 mm Hg). Lichamelijk onderzoek was significant voor gevoeligheid over het rechter bovenste kwadrant van de buik. De rest van het lichamelijk onderzoek was binnen de normale grenzen. Laboratoriumstudies toonden een leukocytose (WBC-telling van 14.600 cellen / µL) met bandemie, normale totale bilirubine en verhoogde alkalische fosfatase (446 eenheden/L). Er was een lichte toename van transaminasen (ALT van 60 eenheden/L en AST van 61 eenheden/L) en van normale amylase en lipase. De INR en PTT waren normaal. Hij kreeg intraveneuze vloeistoffen en breedspectrum antibiotica. CT van de buik onthulde pneumobilia (pijl in Fig. 1). Een paar uur na opname in het ziekenhuis ontwikkelde de patiënt ernstige hypotensie, hypoxie en verwarring. Hij werd onmiddellijk overgebracht naar IC en werd geïntubeerd. Aangenomen dat een side-to-side CDD enkele decennia eerder was uitgevoerd in het kader van een herziening van de CBD als gevolg van gecompliceerde cholecystectomie, werd een dringende ERCP uitgevoerd om galdrainage te evalueren. Het endoscopische onderzoek van de twaalfvingerige darm toonde een kleine opening proximaal aan de papil van Vater. De insufflatie van de lucht in deze opening veroorzaakte duidelijke pneumobilia, terwijl de contrastinjectie een normale proximale CBD en drainage van de contrastkleurstof via de anastomose vertoonde, die de aanwezigheid van CDD en zijn functionele efficiency aantoonden. Bovendien, vulfouten van de distale CBD onthulde impactie van overvloedige puin en drainage van pus. De bevindingen van oplopende cholangitis in het kader van een vroegere CDD-procedure samen met het endoscopische beeld van vulfouten in de distale CBD (pijl in Fig. 2) leidde tot de diagnose van sump syndroom. Sfincterotomie en stenting werd uitgevoerd via ERCP (kruis en pijl in Fig. 3). Zijn WBC-telling en de leverfunctietesten verbeterden. Zijn ziekenhuiscursus werd gecompliceerd door in het ziekenhuis opgelopen longontsteking en ernstige alcoholonttrekking. Hij had ook gramnegatieve bacteriëmie (Aeromonas) secundair aan cholangitis die werd behandeld met antibiotica (levofloxacine) op basis van cultuur en gevoeligheid. De patiënt werd op de tweede dag geëxtubeerd en klinisch verbeterde hij na 4 dagen verblijf op de intensive care. Hij werd vervolgens overgebracht naar de algemene medische verdieping en later werd hij naar huis ontslagen.

discussie

een “sump” wordt gedefinieerd als een overdekte stortbak of reservoir. De term “sump syndroom” werd bedacht na de observatie van opgehoopt puin proximaal aan de papil, in het distale galgang reservoir van de getroffen patiënten . In het pre-ERCP-tijdperk was CDD een veel voorkomende chirurgische ingreep bij patiënten met galwegaandoeningen. Bij een side-to-side CDD loopt de gal niet meer door de distale CBD. Daarom transformeert het deel van de CBD distale van de CDD anastomose bijgevolg in een slecht gedraineerde reservoir, waardoor deze zogenaamde “sump” gevoelig voor accumulatie van puin . Sump-syndroom werd voor het eerst beschreven in 1976, met een brede prevalentie variërend van 2,5 tot 15,7% na CDD . Tegenwoordig wordt CDD op grote schaal vervangen door ERCP , maar we worden nog steeds geconfronteerd met de gevolgen en complicaties op lange termijn bij oudere patiënten als gevolg van wereldwijde migratie van mensen naar de Verenigde Staten uit ontwikkelingslanden en onderontwikkelde landen waar ERCP nog steeds niet wordt gebruikt als een standaardprocedure. Sump syndroom is niet precies gedefinieerd, maar het resultaat van accumulatie van lithogene gal, puin, of calculi evenals refluxed duodenal inhoud in de distale CBD, wat leidt tot gal en/of pancreas complicaties . Volgens Marbet et al. verminderde vuldruk en verminderde peristaltiek en drainage van de distale CBD veroorzaakt door de upstream anastomose spelen een belangrijke rol in de pathofysiologie van sump syndroom. Het kan met een verscheidenheid van symptomen en klinische beelden zoals terugkomende pancreatitis, koliekpijn, geelzucht, en cholangitis voorstellen. Daarom is de diagnose van sump syndroom uitdagend omdat geen kenmerkende klinische of laboratorium het vinden hoogst specifiek is . Het nemen van een gedetailleerde verleden medische geschiedenis en het hebben van een hoge mate van verdenking lijken de belangrijkste elementen voor het diagnosticeren sump syndroom. Om de uitdaging te verhogen, sump syndroom wordt vaak klinisch manifest slechts enkele decennia na de eerste CDD procedure . Meestal zijn patiënten zich niet bewust van de procedure en de niet-beschikbaarheid van medische dossiers uit het verleden maakt de diagnose van deze ziekte zeer uitdagend. Naast een gedetailleerde verleden medische geschiedenis, pneumobilia is een ander belangrijk element in het vestigen van de diagnose van sump syndroom.

tegenwoordig, in het ERCP-tijdperk, wordt CDD zelden uitgevoerd en zijn complicaties, waaronder sump-syndroom, bijna vergeten, vooral als gevolg van het lange interval tot klinische manifestaties van sump-syndroom optreden na CDD . Bij asymptomatische patiënten met eerdere CDD toont abdominale röntgenfoto lucht in de galboom. Bij symptomatische patiënten suggereert een duidelijke film demonstratie van verkalking in het rechterbovenkwadrant of pneumobilia en met puin gevulde verwijde galwegen het sump-syndroom als klinische diagnose. Echogram kan tonen pneumobilia, galkanaal dilatatie, galstenen, veranderingen van cholangitis, pancreatitis, pancreatische kanaal dilatatie, en leverabces. CT toont eerdere chirurgische veranderingen, puin, stenen in de distale CBD, en verbetering van de kanaalwanden als gevolg van suppuratieve cholangitis of aangrenzende steen .

de behandeling van het sump-syndroom werd al in 1976 beschreven door artsen die ERCP uitvoeren . In een retrospectieve analyse waarbij 30 gevallen van sump syndroom betrokken waren, was de meest voorkomende etiologie de accumulatie van voedselresten (67% van de gevallen) en calculi (40% van de gevallen) . Sump syndroom kan ook chirurgisch worden behandeld door het creëren van een roux-en-Y hepaticojejunostomie naast het uitvoeren van een gal sfincterotomie en het extraheren van het puin van de CBD hoewel ERCP .

conclusie

het is belangrijk sump-syndroom op te nemen in de differentiële diagnose voor patiënten met cholangitis of pancreatitis met een voorgeschiedenis van cholecystectomie in het pre-ERCP-Tijdperk of als patiënten uit een ontwikkelingsland komen. De diagnose van sump syndroom is uitdagend aangezien weinig over CDD en zijn complicaties bekend is. Ook, de onbekende geschiedenis en onbeschikbaarheid van eerdere medische dossiers dating decennia terug vormen een uitdaging voor de diagnose van sump syndroom.

ethische verklaring

de auteurs hebben geen ethische conflicten te onthullen.

openbaarmaking

geen van de auteurs heeft een financieel belangenconflict, direct of indirect, met betrekking tot de in het manuscript besproken kwestie.

Auteur Contacten

Artikel / colofon

Open Access Licentie / drug dosering / Disclaimer

dit artikel is gelicenseerd onder de Creative Commons Naamsvermelding-NietCommercieel 4.0 International Licentie (CC BY-NC). Voor gebruik en distributie voor commerciële doeleinden is schriftelijke toestemming vereist. Dosering Van Geneesmiddelen: De auteurs en de uitgever hebben alles in het werk gesteld om ervoor te zorgen dat de selectie en dosering van geneesmiddelen die in deze tekst worden beschreven in overeenstemming zijn met de huidige aanbevelingen en praktijk op het moment van publicatie. Gezien het lopende onderzoek, de wijzigingen in de overheidsvoorschriften en de constante stroom van informatie met betrekking tot medicamenteuze therapie en medicijnreacties, wordt de lezer echter verzocht de bijsluiter voor elk geneesmiddel te controleren op eventuele veranderingen in indicaties en dosering en op toegevoegde waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen. Dit is vooral belangrijk wanneer het aanbevolen middel een nieuw en/of zelden gebruikt geneesmiddel is. Disclaimer: De verklaringen, meningen en gegevens in deze publicatie zijn uitsluitend die van de individuele auteurs en bijdragers en niet van de uitgevers en de redacteur(s). Het verschijnen van advertenties of/en productreferenties in de publicatie is geen garantie, goedkeuring of goedkeuring van de geadverteerde producten of diensten of van hun effectiviteit, kwaliteit of veiligheid. De uitgever en de redacteur(s) wijzen de verantwoordelijkheid af voor eventuele schade aan personen of goederen als gevolg van ideeën, methoden, instructies of producten waarnaar in de inhoud of advertenties wordt verwezen.