Succesvol CAVH in een sobere omgeving met behulp van gemakkelijk verkrijgbare besteedbaar hospital supplies *

Inleiding

Zorg van het trauma slachtoffer met acuut nierfalen in resource-beperkte locaties presenteert een aantal uitdagingen . Gebrek aan standaard hemodialyseapparatuur, benodigdheden en opgeleid personeel; onbetrouwbare en / of onveilige waterbronnen; en niet-functionele of onbetrouwbare elektrische systemen, zijn enkele van de factoren die het vermogen om te zorgen voor slachtoffers met nierfalen die niervervangingstherapie beperken. Door de mens veroorzaakte of natuurrampen, zoals de aardbeving van 1999 in Marmara in Turkije, kunnen de bestaande lokale dialytische hulpbronnen dreigen te overweldigen, als ze al functioneel blijven . De uitdaging is niet beperkt tot rampen waarbij patiënten de novo nierfalen ontwikkelen; de chronische dialysepopulatie zelf kan de onmiddellijke implementatie van alternatieve niervervangende therapieën vereisen als patiënten geen toegang hebben tot hemodialysecentra of ziekenhuizen, zoals waargenomen tijdens de overstroming van New Orleans in de nasleep van orkaan Katrina in 2005 .

we presenteren het geval van een patiënt met acuut myoglobinurie nierfalen, die met succes werd behandeld met continue arterioveneuze hemofiltratie (CAVH) in een militair ziekenhuis met behulp van een circuit bestaande uit standaard hemodialyse-en peritoneale dialyseapparatuur en andere direct beschikbare ziekenhuisbenodigdheden. Hoewel we dit systeem niet kunnen aanbevelen voor grootschalige implementatie zonder verdere tests, gezien de eenvoud, lage kosten en klaar beschikbaarheid, kan het hier beschreven circuit nuttig zijn voor rampenmanagementteams die plannen voor de zorg van meerdere nierpatiënten op sobere locaties als standaardsystemen falen of disfunctioneel worden.

geval

de patiënt was een 26-jarige man die werd overgebracht van een afgelegen militaire medische kliniek, waar werd vastgesteld dat hij bloedureumstikstof (BUN) en plasmacreatininespiegels van respectievelijk 226 en 22 mg/dl had. Zijn plasmakalium was 5,6 mmol / l, hij werd overgebracht naar ons ziekenhuis voor verdere evaluatie en beheer.

hij rapporteerde een geschiedenis van slaan door lokale jongeren, ∼10 dagen voor onze evaluatie. Sinds zijn trauma, had hij een daling van zijn urineproductie opgemerkt, het recente begin van anorexia en occasionele emesis over de voorafgaande paar dagen. Hij ontkende het gebruik van voorgeschreven medicijnen of supplementen, en elke persoonlijke of familiegeschiedenis van nierziekte. Z ’n bloeddruk was 132/78, z’ n hartslag 110 en z ‘ n ademhaling 22. Pulsoximetrie op kamerlucht was 90%. Dit verbeterde tot 98% met low-flow supplementaire zuurstof, via nasale canula. Blauwe plekken op zijn flanken, buik en rechter bovenbeen. Halsslagader veneuze druk werd geschat op 10 cm water. Pulmonale basilar crackles en een pericardiale wrijving wrijven werden genoteerd op het onderzoek. Hij had 1 + oedeem in zijn onderste ledematen. Zijn verhoogde BUN en plasma creatinine werden bevestigd bij herhaalde analyse. Zijn kaliumspiegel was gestegen tot 6,2 mmol/l. Een plasmacreatinekinasespiegel was licht verhoogd bij 1046 U/l en een plasmamyoglobinespiegel lag boven de bovengrens van het testbereik van het laboratorium (500 ng / ml). Bij urineonderzoek was de peilstok positief voor hemepigment; bij microscopisch onderzoek van het sediment werden geen rode bloedcellen opgemerkt; en het supernatans in de urine was ook positief voor hemepigment. Het ziekenhuis laboratorium was niet in staat om te testen op urine myoglobine. Aangezien de patiënt in de eerste uren van zijn opname in het ziekenhuis oligurie was, werd besloten een niervervangingstherapie voor uraemie, hyperkaliëmie en volumeoverbelasting te starten.

omdat de faciliteit niet was uitgerust met de juiste middelen voor een pompgestuurde niervervangingstherapie, werd de patiënt gestart met CAVH, met behulp van een circuit aangepast aan dat van Kramer et al . . Acht Fr arteriële en veneuze katheters (MedComp, Harleysville, PA, USA) werden in de rechter femorale slagader en ader geplaatst en verpakt met 5000 eenheden/ml heparine (1,8 ml priming volume per katheter). Tabel 1 geeft een overzicht van de apparatuur die bij deze patiënt voor CAVH wordt gebruikt, met specifieke aanpassingen. Figuur 1 toont het voltooide CAVH-circuit (zonder de CAVH-katheters aangesloten).

het CAVH-circuit werd onder steriele omstandigheden aan het bed gemonteerd. De CAPD transfer set tubing werd direct aangesloten op de arteriële en veneuze katheters zonder modificatie. Bij de arteriële ledemaat was het puntige distale uiteinde van de transferset-slang verbonden met de gemodificeerde bloedslanglijn voor hemodialyse, die op zijn beurt verbonden was met de arteriële kant van de dialysator. De arteriële kant van de bloedslanglijn voor hemodialyse werd proximaal naar de druppelkamer afgesneden, ∼28 cm van het distale (dialysator) uiteinde. De proximale (arteriële) Hansen-poort van het hemodialysemembraan werd afgesloten, terwijl de distale (veneuze) poort open was voor de Foley-zak voor het verzamelen van ultrafiltraat. De Foley katheter zelf werd gekapt op de 16 Fr rubber connector, omgekeerd in de richting, en bevestigd aan de Hansen poort via de rubber connector. De verbinding werd verzegeld met chirurgische tape. De bloedslanglijn voor veneuze hemodialyse werd op dezelfde manier als de bloedslanglijn voor de arteriële bloedslang afgesneden en aan de CAPD-transferset-slang en aan de dialysator bevestigd. Tussen de bloedslanglijn voor hemodialyse en de CAPD-transfersetslang, langs de veneuze ledemaat van het circuit, werd een vierwegkraan geplaatst. Vervangende vloeistof werd toegediend via een poort op deze kraan.

CAVH werd gedurende 75 opeenvolgende uren voortgezet. Figuur 2 en 3 geven een overzicht van de metabole impact tijdens en na de CAVH-therapie. Nafiltervervangingsvloeistof werd geleverd met behulp van verschillende combinaties van standaard, vervaardigde, steriele oplossingen van 1/4 normale zoutoplossing, 1/2 normale zoutoplossing en normale zoutoplossing. Bicarbonaat (50-100 meq/L als natriumbicarbonaat) werd zo nodig aan de hypotone vloeistoffen toegevoegd om een plasmabicarbonaat van >20 mmol/L te behouden. kalium (1-4 mEq/L kalium als kaliumchloride) werd ook toegevoegd zodra de plasmakaliumspiegel daalde <4,5 mmol/l. Calcium-en magnesiumsubstitutie werd zo nodig met tussenpozen toegediend via een centrale veneuze katheter zonder kringloop. Labs (aPTT, PT, CBC en basic chemistry) werden aanvankelijk om de 2 uur gecontroleerd, daarna om de 4 uur na de eerste 18 uur van de therapie.

de patiënt werd anticoaguleerd met continue heparine-infusie (na een initiële bolusdosis van 5000 eenheden) via een perifere veneuze lijn met een variabele snelheid (800-1400 eenheden/u) om een geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) van 70-90 s te handhaven. een hogere target-aPTT werd gekozen vanwege de beperkte toevoer van slangen en dialysatoren, en onze onzekerheid over de vraag of indien nodig tijdig aanvullende toevoer kon worden verkregen.

de ultrafiltraat opvangzak werd gedurende de hele behandeling op 90-100 cm onder het bedniveau gehouden. De dagelijkse ultrafiltratievolumes varieerden van 17,9 tot 23,8 l, terwijl de urineproductie per uur varieerde van 15 tot 65 cc/h. aanvankelijk werd vloeistof vervangen bij 1/2 van de ultrafiltraatsnelheid totdat de halsvormige veneuze druk genormaliseerd was, de basilaire longkraak verdween en de patiënt niet langer een zuurstofbehoefte had. Hypotensie ontwikkelde zich niet tijdens de behandeling; de gemiddelde arteriële druk was consistent hoger dan 80 mmHg.

het circuit werd eenmaal om 60 uur gewijzigd door stolling van het circuit en verminderde ultrafiltratie. In die tijd was het BUN 73 mg/dl, plasma creatinine 9,2 mg/dl, plasmakalium 4,1 mmol/L en plasmabicarbonaat 21 mmol / L. in het begin stegen het BUN, creatinine en kalium van de patiënt allemaal gedurende enkele dagen, ondanks een uitstekende urineproductie, waarna gestage verbeteringen in deze parameters werden waargenomen. Hij werd overgebracht naar een afgelegen militair ziekenhuis op dag 10 van het ziekenhuis. Op het moment van de laatste follow-up, 16 dagen na de presentatie en 11 dagen sinds de stopzetting van CAVH, waren zijn BUN en serumcreatinine respectievelijk 13 en 1,8 mg/dl.

discussie

we hebben het succesvolle gebruik van een goedkoop, eenvoudig te monteren CAVH-circuit aangetoond, bestaande uit direct beschikbare ziekenhuis-en chronische dialysevoorzieningen, die onafhankelijk van lokale water-en elektrische systemen functioneren bij een patiënt met vermoedelijk acuut myoglobinuur nierfalen. Controle van azotemie en metabole en volumehomeostase werden bereikt met dit systeem, gedurende enkele dagen. We berekenen de kosten van een enkel circuit set-up (exclusief vervangende vloeistof) op $128,80 (USD).

de hoeksteen van de behandeling van rabdomyolyse bestaat uit een vroege agressieve zoutreanimatie om een urineproductie van 200-300 ml/uur te bereiken . Mannitol om een diurese en alkalinisatie van de urine te bevorderen om de tubulaire toxiciteit van myoglobine te beperken zijn algemeen gebruikte interventies, hoewel hun gebruik niet zonder controverse is . Ondanks deze interventies kan een aanzienlijke subgroep van patiënten een niervervangingstherapie nodig hebben. Intermitterende of continue therapieën (convectief of diffuus van aard) met veno-veneuze toegang (CVVH of CVVHD) zijn in deze gevallen standaard bloedzuiveringsmethoden geworden.

het door ons gebruikte CAVH-circuit kan nuttig zijn voor de kortdurende behandeling van patiënten die niervervangingstherapie nodig hebben na massale slachtoffers en natuurrampen. Aangezien dit circuit echter niet systematisch is geëvalueerd en getest, raden wij de grootschalige implementatie ervan niet aan. In plaats daarvan beschrijven we het gebruik hier als een ‘optie van laatste redmiddel’, wanneer er geen andere levensvatbare vorm van niervervangingstherapie beschikbaar is. Anderen kunnen zich in soortgelijke situaties bevinden na een natuurramp. In deze en soortgelijke situaties kunnen grote aantallen patiënten met acuut nierfalen, in sommige gevallen bovenop een chronische dialysepopulatie, lokale medische middelen overweldigen die al worden uitgedaagd door onzuivere of ontoereikende watervoorziening en verminderde elektrische bronnen. Met uitzondering van de CAVH-katheters zijn de componenten van het systeem niet specifiek bedoeld voor gebruik in CAVH. Ze zijn echter gemakkelijk beschikbaar, overvloedig en, in het geval van de dialysator en bloedslangen, op grote schaal gebruikt bij de behandeling van patiënten op chronische haemo – en peritoneale dialyse. Ze kunnen voorgemonteerd en in bulk opgeslagen worden om rampenbestrijdingsteams te helpen bij hun planning, of gemakkelijk verkregen worden op het moment van nood, misschien zelfs lokaal na de ramp, vooral in gebieden waar er grote populaties chronische haemo – en peritoneale dialysepatiënten zijn.

CAVH, hoewel de eerste vorm van continue niervervangingstherapie beschreven, is grotendeels klinisch vervangen door veno-veneuze (CVVH), pompgestuurde methoden. Hoewel CAVH-katheters gemakkelijk kunnen worden gekocht, is het moeilijk om op korte termijn en in bulk, althans in de VS, bloedlijn-en hemofilterkits met CAVH-dedicated te verkrijgen. In feite was ons onvermogen om een in voorraad CAVH bloedlijn en hemofilter kit te lokaliseren toen we de noodzaak van de modaliteit voorzagen, de impuls voor de ontwikkeling van dit systeem. Er zijn veel cvvh lijn-en filterkits beschikbaar, maar deze zijn ontworpen om ‘als een stuk’ in een eigen CVVH-machine te passen en zijn niet aan CAVH aan te passen. Speciale CAVH-kits zijn echter nog steeds beschikbaar in Europa.

anderen hebben eerder het gebruik van CAVH voorgesteld voor slachtoffers van massaslachtoffers. Omert et al . beschreven het hypothetische gebruik van gepompte continue arterioveneuze hemodiafiltratie (CAVHD) in de situatie van massaslachtoffers. Naast de convectieve klaring van CAVH stelden zij voor om via een standaard medicatieinfusiepomp een tegenstroomdialysaatstroom door het filter toe te voegen om de diffusieve klaring van stoffen met een klein molecuulgewicht te verbeteren. Dit circuit zou elektriciteit nodig hebben voor het gebruik van de infusiepomp. Bovendien hadden de auteurs hun circuit nog niet klinisch getest, en dus zijn de conclusies met betrekking tot de werkzaamheid en haalbaarheid beperkt .

in een kort overzicht van de behandeling van crushslachtoffers met acuut myoglobinuur nierfalen bij natuurrampen, wordt het gebruik van CAVH aanbevolen wanneer hemodialyse niet beschikbaar is. Hoewel in dit rapport geen gevallen worden beschreven, worden de voordelen van een niet-gepompte modaliteit beschreven (de behoefte aan minimale apparatuur, gebrek aan afhankelijkheid van lokale water-en elektrische bronnen en verbeterde hemodynamische stabiliteit).

het is niet bekend of het door ons beschreven systeem effectief is voor alle soorten nierfalen, of haalbaar is in niet-ziekenhuisomgevingen, gezien de continue elektrolyt-en hemodynamische monitoring die hierbij betrokken is. Myoglobinurie nierfalen kan, net als bij onze patiënt, bijzonder vatbaar zijn voor hemofiltratie, gezien de relatief grote omvang van myoglobine (molecuulgewicht 17 000 Da). Dit is klinisch beschreven in een aantal meldingen . Op dit punt zijn echter niet alle auteurs het eens. De snelheid van myoglobine turnover bij actieve rhabdomyolyse kan de klaringscapaciteiten van standaard diffusieve en convectieve modaliteiten overweldigen . Bovendien kan de klaring van myoglobine zodra nierfalen is vastgesteld niet worden beïnvloed door een bloedzuiveringsmodaliteit .

het hier beschreven CAVH-circuit was effectief bij het onder controle houden van de acidose, hypervolemie en hyperkaliëmie, de meest voorkomende levensbedreigende afwijkingen bij alle patiënten met acuut en chronisch nierfalen, ongeacht de oorzaak. Het vermogen van dit circuit om ernstigere gevallen van hyperkaliëmie onder controle te houden, zoals in veel gevallen van rabdomyolyse, blijft echter onbekend. Bovendien, na het beschreven geval, waren we succesvol in het gebruik van hetzelfde systeem met een postoperatieve traumapatiënt die leed aan oligurische acute tubulaire necrose, gedurende een periode van 12 uur voorafgaand aan de overdracht naar een faciliteit met dialytische capaciteiten.

ons systeem vereist anticoagulatie, met een daarmee gepaard gaande kans op bloedingen bij traumapatiënten, vooral bij patiënten met hoofdtrauma. Dit kan het gebruik van dit systeem in sommige populaties beperken, zoals eerder is gemeld . Onze patiënt had bewijs van uremische pericarditis bij de presentatie; gezien het onvermogen om alternatieve vormen van acute niervervangende therapie die geen anticoagulatie nodig zou bieden, we anticoagulated deze patiënt om CAVH uit te voeren. Het gebruik van regionale citraatanticoagulatie of alternatieve vormen van niervervangingstherapie, zoals peritoneale dialyse, zou optimaal zijn voor patiënten met een hoog risico op bloedingscomplicaties. Daarnaast heeft de patiënt, zoals bij elk CAVH-systeem, grote hoeveelheden steriele vervangingsvloeistof nodig (tot 24 l/dag onder de hier beschreven omstandigheden), wat een transportprobleem kan zijn voor rampenplanningsteams. Of een dergelijke kringloop effectief zou zijn bij anurie-patiënten blijft onbekend.

nefrologische zorg voor traumaslachtoffers kan zeer gecompliceerd zijn door het verlies van lokale infrastructuur en middelen als gevolg van natuurrampen of door de mens veroorzaakte rampen, en in het ideale geval gaat het om een aanzienlijke planning vooraf . Het beheer van complexe medische patiënten in suboptimale omstandigheden kan creatieve oplossingen vereisen met behulp van onmiddellijk beschikbare middelen. We hebben het succesvolle gebruik in een sobere omgeving beschreven van een eenvoudig wegwerp niet-gepompt arterioveneus hemofiltratiesysteem dat gemakkelijk geassembleerd is, onafhankelijk van lokale water-en elektrische bronnen functioneert, gemaakt is van direct beschikbare steriele componenten, vooraf in bulk kan worden opgeslagen en gemakkelijk kan worden getransporteerd. Hoewel we de implementatie van dit systeem niet aanbevelen wanneer standaard niervervangingsmodaliteiten beschikbaar zijn, kan het circuit dat we beschrijven nuttig zijn in sobere situaties, als deze standaardmodaliteiten niet beschikbaar of disfunctioneel zijn. Verdere tests van dit systeem zijn gerechtvaardigd. Wij danken De heer David Oliver en mevrouw Min Choi, het Walter Reed Army Medical Center peritoneale dialyse verpleegkundigen, voor hun technische inbreng in de ontwikkeling van het in dit werk beschreven circuit.

verklaring inzake belangenconflicten . Geen verklaard.

opmerkingen van auteur