Sindromul de explozie carotidă la pacienții tratați cu cancer de laringe

discuție

CBS poate fi considerată o complicație iatrogenă a tratamentului HNT. Sindromul a fost descris la început în 1962, de atunci au fost încercate mai multe opțiuni de tratament chirurgical și endovascular.12 la început, CBS putea fi tratat numai cu ligare chirurgicală sau bypass chirurgical al arterei carotide. Cu toate acestea, aceste tehnici au fost asociate cu mortalitate ridicată și morbiditate neurologică ridicată, cu rate de aproximativ 40% și, respectiv, 60%.13 la mijlocul anilor 80, au fost introduse tehnici endovasculare pentru gestionarea CBS acute.14 Apoi, acest tratament a câștigat treptat popularitate datorită ușurinței abordării și a ratelor mai mici de morbiditate și mortalitate în comparație cu abordarea chirurgicală.Au fost raportate 1,13,15

efecte pe termen scurt și lung ale radiațiilor asupra arterelor. O doză totală de radiații de 40 Gy pe o durată de 10 zile ar putea induce deteriorarea vasa vasorum a arterelor mari și ar putea fi legată de ruperea arterelor mari la câini, conform McCready și colab.16 radicalii liberi produși de radiații s-au dovedit, de asemenea, că provoacă tromboză și obliterare a vasa-vasorum, fibroză adventițială, ateroscleroză prematură și slăbirea peretelui arterial în examinarea histologică a arterelor carotide rezecate.10,11,17 am constatat, de asemenea, o diferență statistică semnificativă în aspectul CBS, la acei pacienți care au primit tratament RT înainte de operație (5/6 = 83,3%) (p = 0,023) (Tabelul 4).

mai mult, unii autori sugerează rolul subestimat al infecțiilor în CBS (necroza tisulară sau fistula) și relația inflamației bacteriene ca cauză a trombozei vasa vasorum și deteriorarea peretelui arterial secundar.18 de aceea, rezumând efectele asupra vasa-vasorum ale radiațiilor și infecției, este necesar să se ia în considerare importanța acestor factori, datorită stratului adventițial, care transportă aproximativ 80% din alimentarea cu sânge a pereților rămași ai arterei carotide. În seria noastră de pacienți afectați de CBS, 2 (2/6 = 33%) pacienți au suferit o fistulă faringo-cutanată în perioada postoperatorie timpurie, iar 3 (3/6 = 50%) alți pacienți au suferit necroză tisulară indusă de radiații.

chirurgia gâtului este un alt factor semnificativ legat de CBS, deoarece acest tip de intervenții chirurgicale ar putea compromite nutriția arterei carotide în timpul rezecției nodurilor cervicale, ducând la rănirea stratului adventițial, iar acest efect dăunător apare independent de radiații.9 disecțiile radicale ale gâtului fac artera carotidă mai vulnerabilă la rupere din cauza lipsei de susținere a țesuturilor sănătoase.11 în plus, la pacienții cu intervenție chirurgicală faringiană însoțitoare, există un risc mai mare de a dezvolta o CBS datorită proporției majore de formare a fistulei salivare6 și atunci când a fost efectuată și o hemitiroidectomie, artera carotidă se află foarte aproape de piele și stoma traheală crescând riscul de deteriorare a arterei. În ceea ce privește tumorile laringelui, Chen și colab. s-a constatat o incidență de 0,9% a CBS la pacienții tratați cu tumori de laringe, un procent mai mic comparativ cu rezultatele noastre.19 cu toate acestea, analiza anterioară a literaturii de specialitate raportează laringele ca fiind cel mai frecvent situs tumoral primar la aproape 23% dintre pacienții care au suferit o CBS.11

în seria noastră, am inclus doar toți acei pacienți care au venit la camera de urgență din cauza unui CBS, tratați anterior de o tumoare de laringe. În acest fel, este important să subliniem că toți au suferit o laringectomie totală cu disecție bilaterală a gâtului cervical (6/6 = 100%). De aceea, în funcție de tipul procedurii laringiene, am găsit o corelație statistică între procedurile chirurgicale deschise și dezvoltarea unui CBS (p = 0.004). Cu toate acestea, nu am găsit corelație statistică între disecția gâtului și CBS (p = 0,151) atunci când includem toți pacienții noștri (proceduri laringiene deschise și endoscopice). În plus, este important de subliniat faptul că orice pacient din seria noastră, a suferit o disecție radicală a gâtului dezvoltând un CBS, în acest fel, putem sugera că disecția selectivă a gâtului poate fi legată și de apariția CBS, poate nu ca factor principal, dar ar putea fi asociată cu alte strategii de tratament sau complicații (Tabelul 4).

un alt factor legat de CBS în studiile anterioare este prezența corpurilor străine mobile în cap și gât, cum ar fi tubul de traheostomie, tuburile nazogastrice sau prezența tifoanelor umede. În acest caz, vindecarea rănilor poate fi întreruptă din cauza iritației cronice și a răspunsului inflamator. Potrivit lui Chen și colab. acest lucru ar putea explica de ce acei pacienți cu răni deschise la nivelul gâtului necesită îngrijire a rănilor cu pansament umed, având un risc crescut de 4 ori de a dezvolta explozie carotidă.19 factori nutriționali au fost, de asemenea, legați de riscul de CBS, iar acest lucru poate fi explicat prin acoperirea mai puțin a țesuturilor moi, determinând slăbirea pereților arteriali carotidieni în regiunea cervicală.20 în plus, în studiul lor Chen și colab. s-a constatat un risc crescut de 2 ori de apariție a exploziei carotide la pacienții cu un IMC de <22,5 kg/M2.19

incidența complicațiilor cerebrale la pacienții afectați de CBS, până la 87% atunci când hipotensiunea este prezentă la momentul ligării, comparativ cu 28% la pacienții normotensivi.21 mai mult, la acei pacienți care au supraviețuit unui episod acut de explozie carotidiană, sechela neurologică raportată a fost de la 16% la 50%.9 mai mult, într-un studiu recent, autorii au constatat că pacienții cu explozie carotidă supuși unei intervenții chirurgicale au avut o rată mai mare a complicațiilor neurologice și a mortalității în comparație cu cele ale pacienților cărora li s-au administrat proceduri endovasculare.19 în seria noastră 2 (33.3%) pacienții au prezentat sechele neurologice după sângerare, unul dintre ei a murit în primele 10 zile după episodul inițial din cauza unei re-sângerări, iar celălalt pacient a suferit și hemipareză ca sechelă pe termen lung.

despre cea mai bună opțiune pentru a trata această complicație în aceste zile, există o tendință în favoarea tehnicilor endovasculare. Cu toate acestea, studii recente arată că nu există o diferență semnificativă Statistică în rezultatele tehnice și hemostatice între tehnicile endovasculare reconstructive și deconstructive.8,22,23 mai mult, alți autori sugerează că ocluzia permanentă a vaselor are ca rezultat o ischemie cerebrală mai mare imediat, dar grefarea stentului induce complicații potențial întârziate, cum ar fi infecțiile, rebleedingul sau tromboza stentului.8,11

în cele din urmă, studiul nostru are o serie de limitări. În primul rând, natura sa retrospectivă și dimensiunea mică a eșantionului pot limita validitatea rezultatelor noastre. Mai mult, am inclus doar pacienții tratați cu tumori de laringe, iar acest tip de complicații pot afecta toți pacienții tratați cu tumori de cap și gât. În acest fel, ar putea fi necesar un studiu prospectiv care să compare rezultatele diferitelor tipuri de tratamente.