Richtlijn voor de behandeling van hartfalen veroorzaakt door systolische dysfunctie: deel I. Richtlijn ontwikkeling, etiologie en diagnose

diagnose

bij de meeste klinische studies met therapeutische interventies zijn alleen patiënten betrokken met hartfalen waarvan is bevestigd dat het wordt veroorzaakt door systolische disfunctie van de linkerventrikel. Hoewel diastolische dysfunctie ook een veel voorkomende oorzaak van hartfalen is, ontbreekt er consensus over de optimale technieken om de mate van dysfunctie te kwantificeren of betrouwbaar de diagnose te stellen.

de University of Michigan richtlijn is alleen van toepassing op patiënten met linkerventrikel systolische disfunctie, gedefinieerd als een ejectiefractie van minder dan 40 procent. Bij het behandelen van patiënten met symptomen van hartfalen is het van cruciaal belang om de ejectiefractie te meten om te bepalen of de symptomen te wijten zijn aan systolische disfunctie of een andere oorzaak. Wijd beschikbare technieken kunnen de linker ventriculaire ejectiefractie kwantificeren en de mate van systolische dysfunctie schatten.

tekenen en symptomen

hartfalen komt aanvankelijk vaak voor als dyspneu met inspanning of ligfiets. Patiënten hebben ook vaak afhankelijk oedeem, snelle vermoeidheid, hoesten en vroege verzadiging. Deze symptomen worden soms toegeschreven aan andere oorzaken. Aritmieën die hartkloppingen, duizeligheid of afgebroken plotselinge dood veroorzaken, kunnen ook de eerste manifestaties van de ziekte zijn.

de symptomen van hartfalen kunnen die van vele andere aandoeningen nabootsen, waardoor een nauwkeurige diagnose soms moeilijk is. De richtlijn van de Universiteit van Michigan gaat ervan uit dat hartfalen al is vermoed of gediagnosticeerd. Vervolgens worden richtsnoeren gegeven voor de studies die moeten worden overwogen of uitgevoerd (figuur 1).8

classificatie

hartfalen beperkt de inspanningscapaciteit. Over het algemeen hebben patiënten met meer ernstige functionele beperkingen een slechtere overleving. Artsen maken gewoonlijk gebruik van de vier-tier New York Heart Association (NYHA) classificatie van functionele capaciteit om de prognose in de klinische praktijk te schatten en om de studiepopulaties in klinische trials selectief te definieeren10 (Tabel 2).

omdat de definities van de NYHA klassen subjectief zijn, heeft de standaardisatie van het classificatieschema zowel klinische onderzoekers als praktiserende artsen ontweken. Cohorten van patiënten met dezelfde NYHA klasse volgens onderzoekers hebben heel verschillende prognoses in verschillende studies, ondanks vergelijkbare demografie en therapie. Bovendien vinden artsen het vaak moeilijk om patiënten toe te wijzen aan één NYHA-klasse. Daarom kunnen patiënten worden ingedeeld in meerdere klassen (bijv. NYHA klasse II/III of III/IV).

wij geloven dat eerstelijnsartsen een minder subjectieve classificatie van hartfalen gemakkelijker zullen vinden dan het NYHA-schema. Daarom bevelen wij aan dat zij overwegen het nieuwe classificatieschema in Tabel 3.8 te gebruiken.wij zijn van mening dat artsen door het nieuwe schema individuele patiënten minder dubbelzinnig zullen kunnen classificeren en het gemakkelijker zullen vinden om de resultaten van recente onderzoeken toe te passen.

hoewel dit nieuwe schema niet prospectief is getest, achten wij het praktisch en geldig om de volgende redenen::

1. NYHA klasse I is identiek aan onze beschrijving van een” asymptomatische ” klasse.

2. NYHA klasse IV is identiek aan onze classificatie van ” symptomatisch met dyspneu in rust.”

3. NYHA klasse II en III worden gecombineerd in onze classificatie van ” symptomatisch.”Artsen classificeren patiënten vaak als NYHA klasse II / III. er is geen bewijs dat patiënten in NYHA klasse II en III verschillend moeten worden behandeld. Het kan nuttig zijn om verder te categoriseren deze patiënten afzonderlijk in studies, als de prognose verschilt voor de twee klassen.

4. onze andere klasse, beschreven als” symptomatisch met recente geschiedenis van dyspneu in rust, ” is gedeeltelijk gebaseerd op een classificatiestrategie die wordt gebruikt voor de werving van patiënten in de gerandomiseerde Aldactone Evaluation Study (RALES).Op basis van vergelijkingen tussen de uitkomsten van rales en andere mortaliteitsstudies lijken patiënten in deze klasse een slechtere prognose te hebben dan andere symptomatische patiënten zonder een voorgeschiedenis van dyspneu in rust, maar een betere prognose dan patiënten die dyspneu in rust blijven hebben. Bovendien is de therapie op basis van de momenteel beschikbare onderzoeksgegevens verschillend voor deze klasse patiënten. Deze klasse correleert het nauwst met NYHA klasse IIIb, een subclassificatie van NYHA klasse III die door sommige cardiologen wordt gebruikt.

het nieuwe classificatieschema vormt de basis voor de classificatie van patiënten in deze richtlijn.

vaak voorkomende diagnostische onderzoeken

nauwkeurige diagnose van hartfalen is belangrijk.

elektrocardiografie

in de meeste gevallen wordt systolische disfunctie van de linkerventrikel veroorzaakt door ischemische hartziekten. Standaard 12-leads elektrocardiografie moet worden gebruikt om te bepalen of ischemische hartziekte waarschijnlijk is, zodat passende interventies kunnen worden gestart. Bovendien kan elektrocardiografie informatie geven over ritmeafwijkingen (niveau van bewijs: D).

beoordeling van de ejectiefractie

de behandeling van hartfalen is gebaseerd op de klinische presentatie, de bevindingen van het lichamelijk onderzoek en de bepaling van de systolische disfunctie door meting van de linkerventrikel-ejectiefractie. Documentatie van systolische dysfunctie is van cruciaal belang om de therapie te begeleiden.

transthoracale echocardiografie en Radionuclideventriculografie

transthoracale (standaard surface) echocardiografie is niet-invasief en verschaft Diagnostische informatie gemakkelijk en veilig. Het geeft informatie over ventriculaire functie, kamergrootte en vorm, wanddikte en valvulaire functie. Al deze informatie is nuttig bij de behandeling van patiënten met hartfalen. Transthoracale echocardiografie is goedkoop, betrouwbaar en op grote schaal beschikbaar.

radionuclideventriculografie kan ook worden gebruikt om linker ventriculaire en rechter ventriculaire ejectiefracties te beoordelen. Hoewel deze modaliteit reproduceerbare kwantificering van de ejectiefractie biedt, levert het geen informatie op over de valvulaire functie of wanddikte.

echocardiografie dient te worden uitgevoerd als leidraad voor de behandeling bij patiënten met een veronderstelde diagnose van hartfalen (niveau van bewijs: D). De resultaten kunnen helpen om systolische van diastolische dysfunctie te onderscheiden en relevante valvulaire dysfunctie te verduidelijken, aangezien deze wanorde heel anders van systolische dysfunctie kan worden beheerd.

inspanningstests en hartkatheterisatie

inspanningstests zijn nuttig voor het evalueren van actieve en significante gelijktijdige coronaire hartziekte, en kunnen een rol spelen bij het beoordelen van de mate van cardiale invaliditeit. Het kan dus nuttig zijn bij de evaluatie van sommige patiënten met hartfalen. De beslissing om stresstests uit te voeren moet worden geïndividualiseerd (niveau van bewijs: D). Het aanbrengen in een deken bij alle patiënten is niet geïndiceerd. Overleg met een cardioloog kan nuttig zijn bij het beslissen wanneer en precies hoe om stresstests bij geschikte patiënten uit te voeren.

hartkatheterisatie is nuttig bij de behandeling van hartfalen wanneer de ontdekking van een significante coronaire hartziekte of hartklepziekte de medische behandeling zou beïnvloeden of de nodige informatie zou opleveren om de operatie voort te zetten. Coronaire bypass enten bij multivessel ziekte met depressieve systolische functie vermindert de mortaliteit en verbetert significant de symptomen van angina pectoris.12

de beslissing om over te gaan tot hartkatheterisatie dient te worden bepaald aan de hand van de klinische presentatie, de bijzondere kenmerken van de patiënt, de resultaten van niet-invasieve tests en een grondige afweging van de risico ‘ s en voordelen van de procedure. De beslissing om hartkatheterisatie uit te voeren moet worden geïndividualiseerd (niveau van bewijs: D) en wordt het best gemaakt in samenwerking met een cardioloog.

ambulante Ritmemeters

plotselinge dood, vermoedelijk als gevolg van aritmieën, is een belangrijke oorzaak van mortaliteit bij patiënten met hartfalen. In de afgelopen jaren hebben studies13–15 aangetoond dat implanteerbare cardioverter-defibrillatoren een belangrijk overlevingsvoordeel bieden bij patiënten met symptomatische of induceerbare ventriculaire aritmieën en ischemische hartziekten, met of zonder hartfalen (niveau van bewijs: A). Ambulante monitoring dient te worden uitgevoerd wanneer ritmestoornissen worden vermoed bij een patiënt met hartfalen. Als er een ventriculaire aritmie aanwezig is, moet de patiënt worden doorverwezen voor verdere evaluatie.

andere onderzoeken

serumspiegels van atriaal natriuretisch peptide( ANP), natriuretisch peptide in de hersenen (BNP), noradrenaline en andere neurohormonen zijn verhoogd bij patiënten met hartfalen. ANP-en BNP-niveaus kunnen prognose voorspellen en worden momenteel gebruikt in sommige centra om patiënten met hartfalen te controleren.De klinische toepassing van het gebruik van deze hormonen bij de behandeling van hartfalen is echter controversieel en wordt op dit moment niet aanbevolen in de eerstelijnszorg (niveau van bewijs: D).

hartfalen kan ook worden veroorzaakt door aandoeningen zoals schildklierziekte, alcoholgebruik of myocarditis; in dergelijke gevallen kan hartfalen reversibel zijn. Deze voorwaarden moeten worden overwogen, maar een volledige discussie valt buiten het toepassingsgebied van dit artikel.