PCI vs. CABG em pacientes com três vasos ou LM CAD: quem finalmente ganhou a batalha dos Titãs?

o estudo SYNTAXES (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With TAXUS and Cardiac Surgery Extended Survival) é o seguimento de 10 anos do ensaio de sintaxe original. É o estudo com o seguimento mais longo comparando enxerto de bypass arterial coronário (CABG) e intervenção coronária percutânea (PCI) com stents de eluição do fármaco (DES) no tratamento de doença arterial coronária de três vasos ou doença arterial coronária principal esquerda (LM) (CAD).

o teste de sintaxe foi inicialmente publicado em 2009,1 e continua a ser o estudo marco para a tomada de decisão e estratificação de risco do complexo CAD. Tanto o ensaio inicial com seguimento de 1 ano como os numerosos sub-estudos no período de seguimento de 5 anos foram publicados com um resultado primário de um composto de acontecimentos adversos graves cardíacos e cerebrovasculares.2-4 em todos estes estudos, o CABG demonstrou menos acontecimentos adversos graves cardíacos e cerebrovasculares comparativamente à ICP. Indiscutivelmente mais importante, o estudo de sintaxe introduziu o conceito de equipe de coração e a pontuação de sintaxe para permitir assimilação e classificação da carga da doença coronária dos pacientes.

em 2018, dados de 5 anos do ensaio de sintaxe e outros estudos aleatórios similares (11 ensaios aleatorizados envolvendo 11 518 doentes) comparando ICP com CABG para CAD complexo foram montados e meta-analisados.A mortalidade por todas as causas foi significativamente mais elevada com ICP do que com CABG. Devido ao grande número de dados individuais, a análise de subgrupos era viável. Demonstrou que, em doentes não diabéticos com doença multivessel e pontuação de sintaxe baixa (≤22), a ICP era tão segura e eficaz como a CABG. Do mesmo modo, os doentes com doença de LM não complexa tiveram sobrevivência semelhante com ICP e CABG. Em doentes diabéticos, observou-se uma tendência para um melhor resultado com CABG em comparação com a ICP, à medida que a Pontuação da sintaxe aumentava. As conclusões desta meta-análise foram adotadas a partir das diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia revascularização, e recomendações foram feitas em conformidade.6

estas alterações nas recomendações levaram a um debate entre cardiologistas e Surgeons cardíacos 7-9 que foi destacado no editorial de acompanhamento do ensaio SYNTAXES.10 a principal razão para o debate foi a falta de acompanhamento a longo prazo nos ensaios comparativos PCI/CABG. A publicação do ensaio SYNTAXES tenta preencher esta lacuna, fornecendo dados de seguimento a longo prazo sobre a mortalidade dos doentes no ensaio de sintaxe com uma duração mediana de seguimento de 11, 2 anos.

o resultado primário das sintaxes foi a morte por todas as causas aos 10 anos em doentes previamente designados para ICP com DES versus CABG. O resultado secundário foi morte por todas as causas no máximo de seguimento disponível. De acordo com os autores, o resultado primário em SINTAXES ocorreu em 27% do PCI pacientes e em 24% dos CIRURGIA de revascularização do miocárdio em pacientes (hazard ratio 1.17; 95% de intervalo de confiança , 0.97-de 1,41; p = 0.092), concluindo-se que não há diferença significativa entre os 2 tratamentos.Além disso, estes resultados foram consistentes nos dois lustros diferentes (0-5 e 5-10 anos). No entanto, observou-se uma superioridade da CABG em comparação com a ICP para o parâmetro secundário, com a ICP a aumentar o risco de morte em 18% em comparação com a ICC.

Uma investigação mais detalhada mostrou que pacientes com três doença dos vasos tinha uma vantagem de sobrevivência com a CIRURGIA de revascularização versus PCI em 10 anos (21% vs. 28% morreram, respectivamente; HR DE 1,41; IC 95%, 1.10-de 1,80; p = 0,006). Em doença de três vasos, a pontuação de sintaxe elevada (>33) foi o principal diferenciador. Ao contrário de relatórios anteriores de sintaxe ou estudos semelhantes em diabéticos,12 diabetes não foi um diferenciador do prognóstico. Não foi evidente qualquer diferença entre os 2 grupos em doentes com doença de LM (26% vs. 28%, respectivamente; HR 0, 90; IC 95%, 0, 68-1, 20; p = 0, 47).

SYNTAXES é o estudo mais longo até à data a seguir os doentes tratados com DES de primeira geração e a comparar resultados com CABG. Além disso, apesar da longa duração do acompanhamento, 94% dos doentes tiveram um seguimento completo. No entanto, os resultados do estudo devem ser considerados e aplicados à prática. Infelizmente, o objectivo primário dos principais acontecimentos adversos cardíacos e cerebrovasculares utilizados em relatórios de ensaios de sintaxe anteriores não estava disponível devido à concepção deste estudo. Assim, qualquer especulação sobre a causa exata das mortes relatadas dentro dos sintaxes não é possível.13 Na verdade, devido ao fim formal do teste de sintaxe original, quaisquer dados após os 5 anos de acompanhamento sobre o tratamento médico contemporâneo, tratamento invasivo, ou possível cruzamento estão faltando. Adicionalmente, estes dados não reflectem a prática contemporânea, incluindo o uso de DES de primeira geração,que se sabe terem taxas de revascularização e trombose de stent mais elevadas, 14 revascularização incompleta em muitos doentes, ausência de imagiologia intracoronária e falta de orientação fisiológica para a estratégia (Figura 1). Muitas dessas limitações foram abordadas no teste de sintaxe II.15 neste estudo, os pacientes foram selecionados usando uma evolução da pontuação de sintaxe—a pontuação de sintaxe II-que combinou a pontuação angiográfica com algumas características clínicas. A revascularização baseou-se na avaliação do fio de pressão, foi utilizado um stent de terceira geração, tendo o resultado sido analisado e optimizado através de ultra-sons intravasculares. Foram obtidas melhores taxas de revascularização completa utilizando técnicas contemporâneas para oclusões crónicas e, finalmente, estavam disponíveis agentes antitrombóticos mais potentes e melhorados. Estes novos regimes de terapia antiplaquetária dupla (DAPT) têm sido mostrados para melhorar os resultados após a ICP em grande CAD.16 encorajadoramente, os dados iniciais da sintaxe II mostram resultados significativamente melhores do que o braço PCI em sintaxe e dados comparáveis ao braço cirúrgico no seguimento de 2 anos.17

Figura 1

Em nossa opinião, os resultados das SINTAXES de avaliação de fornecer informações úteis sobre os resultados após revascularização em complexos de CAD. A CABG proporcionou uma revascularização melhor (mais completa) nessa altura e, sem surpresa, uma melhor sobrevivência a longo prazo em comparação com a ICP. Em 2019, temos de dar prioridade à revascularização completa e à abolição da isquémia, o que requer mais do que um algoritmo processual baseado em angiografia. O uso de pontuação de risco comparativa informa as decisões da equipe Cardíaca, e a disponibilidade de técnicas de ICP direcionadas por diretrizes contemporâneas facilitará melhores resultados. Notavelmente, as taxas de mortalidade são subóptimas em sintaxes até mesmo nos pacientes com CABG, e é necessária uma melhor terapia medicamentosa para modificar o prognóstico, especialmente em pacientes com diabetes.

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2. Kappetein AP, Feldman TE, Mack MJ, et al. Comparação da cirurgia de bypass coronário com stenting de eluição do fármaco para o tratamento da doença principal esquerda e/ou de três vasos: seguimento de 3 anos do ensaio de sintaxe. Eur Heart J 2011; 32: 2125-34.Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Cirurgia de bypass da artéria coronária versus intervenção coronária percutânea em doentes com doença de três vasos e doença coronária principal esquerda: Seguimento de 5 anos do ensaio aleatorizado e clínico de sintaxe. Lancet 2013; 381: 629-38.
3. Head SJ, Davierwala PM, Serruys PW, et al. Bypass da artéria coronária contra intervenção coronária percutânea em doentes com doença de três vasos: seguimento final de cinco anos do ensaio de sintaxe. Eur Heart J 2014; 35:2821-30.
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11. Kotsia a, Brilakis ES, Held C, et al. Extensão da doença arterial coronária e resultados após a administração de ticagrelor em doentes com síndrome coronário agudo: dados do ensaio de inibição plaquetária e resultados para os doentes (PLATO). Am Heart J 2014; 168:68-75.E2.
12. Serruys PW, Kogame N, Katagiri Y, et al. Resultados clínicos da revascularização coronária percutânea percutânea de última geração em doentes com doença de três vasos: seguimento de dois anos do estudo sintaxe II. Eurointervenção 2019; 15: e244-e252.

tópicos clínicos: Cirurgia cardíaca, angiografia e intervenção Cardiovascular invasiva, Imagiologia não invasiva, doença cardíaca isquémica estável, doença aterosclerótica( CAD / PAD), cirurgia aórtica, Cirurgia Cardíaca e SIHD, intervenções e doença arterial coronária, Intervenções e Imagiologia, angiografia, Ecocardiografia/ Ecografia, Imagiologia Nuclear, Angina crónica

palavras-chave: A Doença Arterial Coronariana, A Droga De Eluição Stents, A Intervenção Coronária Percutânea, Inibidores Da Agregação Plaquetária, Fibrinolítica Agentes, Taxus, Estudos Prospectivos, Tomografia Óptica De Coerência, Artérias Mamárias, Intervalos De Confiança, Constrição, Patológica, Estudos De Seguimento, Fractional Flow Reserve, Infarto, Artéria Radial, Ponte De Artéria Coronária, Doenças Do Coração, Diabetes Mellitus, Angiografia, Coronariografia, Prognóstico, Trombose, O Resultado Do Tratamento, Os Algoritmos De Avaliação De Risco, A Ultra-Sonografia, Intervencionista, Medicina Baseada Em Evidências, Angina, Estável

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