Not all shellfish “allergy” is allergy!

O consumo de frutos do mar aumentou em popularidade e frequência em todo o mundo. O maior consumidor é a China, seguida pelo Japão e Estados Unidos da América. Em 2009, os americanos comeram uma média de 15,8 quilos de peixe e marisco per capita, com camarão sendo a melhor escolha em 4,1 Libras . O aumento da produção e do consumo de frutos do mar tem sido acompanhado por crescentes notificações de reacções adversas aos frutos do mar. Estas reacções podem ser reacções alérgicas mediadas pelo sistema imunitário ou não imunológicas, apresentando ambos sintomas semelhantes.

Prevalência e epidemiologia

Marisco é uma das principais causas de alergia alimentar em adultos e é uma causa comum de alimentar-anafilaxia induzida. Em um inquérito internacional utilizando um questionário administrado a 17.280 adultos (20-44 anos de idade) de 15 países, os sintomas relacionados com marisco foram relatados como sendo causados por camarão em 2,3%, ostra em 2,3% e peixe em 2,2% . Nos Estados Unidos, uma pesquisa por telefone de 14.948 indivíduos revelou que 2-3% acredita-se ter alergia a marisco: 2,2% a marisco e 0,6% a peixe . A alergia ao marisco foi muito mais baixa nas crianças do que nos adultos (0, 5 vs 2, 5%). Numa frequência decrescente, os tipos causadores de moluscos eram camarão, caranguejo, lagosta, amêijoa, ostra e mexilhão.

a prevalência de alergia a moluscos nos países asiáticos é mais elevada do que nos países ocidentais , o que pode reflectir o consumo geográfico de moluscos. Em um estudo de crianças residentes em Cingapura, a prevalência de alergia de marisco foi mais comum em crianças nativas (4-6 anos, 1,19%; 14-16 anos, 5,23%) em comparação com crianças expatriadas (4-6 anos, 0,55%; 14-16 anos, 0,96%). A alergia específica a moluscos pode reflectir o consumo regional dessa espécie específica.

apenas alguns estudos avaliaram a história natural da alergia ao marisco, e parecem indicar que é de longa duração . Num estudo de 11 indivíduos com hipersensibilidade ao camarão, os níveis de IgE específicos do camarão em todos os indivíduos foram relativamente constantes durante os 24 meses do estudo e não foram afectados pelo desafio do camarão. Outro estudo, porém, revelou que as crianças com alergia ao camarão têm níveis específicos de anticorpos IgE mais elevados, mostram uma ligação mais intensa aos peptídeos de camarão, e uma maior diversidade de epítopos do que nos adultos, sugerindo que a sensibilização ao camarão pode diminuir por idade.

Classificação dos crustáceos (Figura 1)

“marisco” e “marisco” são muitas vezes usados pelo público intercambiavelmente e com diferentes significados. “Marisco “é um termo geral que se refere a qualquer animal aquático comestível, enquanto” marisco ” se refere a aqueles com uma concha ou exosqueleto semelhante à concha, ou seja, crustáceos e moluscos. Os crustáceos são classificados entre os artrópodes juntamente com aracnídeos e insetos, enquanto os moluscos incluem Bivalves, gastrópodes e cefalópodes.

Marisco síndromes tóxicas (Tabela 1)

Shellfish poisoning freqüentemente mascaram-se como uma reação alérgica. A ingestão de marisco contaminado resulta em uma grande variedade de sintomas, dependendo da concentração de toxinas e quantidade consumida. Foram identificados cinco tipos de envenenamento por moluscos . O envenenamento por escombróides tem sido associado aos peixes pela acção das bactérias na histidina muscular e na produção de histamina. Tanto quanto sabemos, não encontramos nenhum relato na literatura inglesa sobre envenenamento por escombros devido ao consumo de marisco.

envenenamento por marisco paralítico

o envenenamento por marisco paralítico é o mais conhecido e é causado por saxitoxinas. É o mais grave, com sintomas neurológicos predominantes. Dentro de 30 minutos após a ingestão, a primeira e mais consistente apresentação é dormência, formigueiro ou queimadura de lábios, língua e garganta. Parestesias envolvem o rosto e pescoço e muitas vezes se espalham para outras partes do corpo. A fraqueza Muscular afecta então as extremidades e, em casos mais graves, ocorrem disfonia, disfagia e ataxia. A paralisia pode ocorrer dentro de 2 a 12 horas e pode persistir até 72 horas. Moluscos bivalves como mexilhões, amêijoas e ostras assimilam e armazenam temporariamente saxitoxinas, um complexo de neurotoxinas produzido por dinoflagelatos. Nos Estados Unidos, o envenenamento por marisco paralítico é um problema principalmente nos Estados da Nova Inglaterra na costa leste e no Alasca, Califórnia e Washington na costa oeste. Também foi relatado na Ásia, África, Europa, Oceania e América do Sul.

envenenamento neurotóxico de moluscos

o envenenamento neurotóxico de moluscos é caracterizado por sintomas gastrintestinais e neurológicos. Parece um caso leve de envenenamento por marisco paralisante, mas sem paralisia. O aparecimento ocorre nas 3 horas seguintes à ingestão de moluscos contaminados com brevetoxinas. Os sintomas incluem dormência dos lábios, língua e garganta, que depois se espalham para outras partes do corpo. Dores musculares, tonturas, reversão da sensação de temperatura quente e fria ocorrem juntamente com náuseas, vómitos, dor abdominal e diarreia. Karenia brevis é o dinoflagelato que sintetiza brevetoxinas, um grupo de toxinas relacionadas estáveis ao calor que são responsáveis pelas manifestações clínicas de envenenamento neurotóxico de moluscos. Nos Estados Unidos, a doença é geralmente associada ao consumo de marisco colhido ao longo da Costa do Golfo do México, da Flórida ao Texas e esporadicamente ao longo da costa sul do Atlântico. K. Brevis blooms também são conhecidos como” marés vermelhas ” por causa da coloração vermelha da água do mar. Ao contrário de outras toxinas de marisco, as brevetoxinas podem ser aerossolizadas por ondas e ondas ao longo da praia durante marés vermelhas. Estes aerossóis de toxinas irritantes podem causar irritação conjuntival, espirros e rinorreia que se assemelham a uma resposta alérgica. A exposição a tais toxinas em indivíduos com asma subjacente ou doença pulmonar obstrutiva crónica pode levar a falta de ar, tosse não produtiva e pieira.

amnesic shellfish poisoning

Amnesic shellfish poisoning presents initially with vômitos, diarréias e cãibras abdominais within 24 hours after ingestion of shellfish contaminated with domoic acid. Em alguns casos, vários graus de disfunção neurológica ocorrem em 48 horas, incluindo confusão, perda de memória e desorientação. A perda de memória a curto prazo é única para este tipo de envenenamento por marisco. Outros sintomas neurológicos são dor de cabeça, hiporeflexia, hemiparesia, oftalmoplegia e consciência alterada que vão da agitação ao coma, convulsões e mioclonia, especialmente afetando o rosto. Os multisários de Pseudo-nitzchia de diatomáceas fitoplanktónicos são a fonte do agente tóxico identificado como ácido domóico. Esta neurotoxina potente acumula-se em mexilhões e amêijoas que se alimentam de plâncton tóxico durante o seu florescimento.

envenenamento por marisco com diarreia

o envenenamento por marisco é o mais suave e mais benigno dos envenenamentos tóxicos por marisco. As características clínicas são limitadas ao tracto gastrointestinal e incluem diarreia, náuseas, vómitos, dor abdominal e cãibras. Arrepios, febre ou dor de cabeça podem estar presentes em até 10% dos casos. Estes sintomas manifestam-se geralmente num período que varia entre 30 minutos e 6 horas após a ingestão de moluscos contaminados. Os doentes não procuram frequentemente cuidados médicos devido à natureza transitória da doença e à sua resolução espontânea. O envenenamento por marisco diarreico está associado ao consumo de mexilhões, vieiras, amêijoas e ostras contaminadas com biotoxinas produzidas por dinoflagelatos marinhos tóxicos durante as suas flores no verão.

azaspiracids shellfish poisoning

Azaspiracids (AZA) são toxinas marinhas de poliéter que se acumulam em várias espécies de moluscos e têm sido associados a intoxicações humanas gastrointestinais graves. O primeiro caso confirmado ocorreu em 1995 nos Países Baixos. Esta toxina tem sido relatada desde então na Europa Ocidental, noroeste da África e leste do Canadá. Houve várias tentativas para identificar o(s) organismo (s) produtor (es) de AZA e a estrutura de poliéter destes compostos pode sugerir uma origem dinoflagelada. Ao contrário de muitas das outras ficotoxinas marinhas bem descritas, relativamente pouco se sabe sobre AZA. Semelhante a diarhetic shellfish toxins, o consumo humano de marisco contaminado AZA pode resultar em sintomas agudos graves que incluem náuseas, vômitos, diarréia e cãibras no estômago que persistem por 2-3 dias. Estudos toxicológicos mostraram que o AZA pode induzir danos nos órgãos em ratinhos e que eles podem ser uma toxina potente.O diagnóstico diferencial deve incluir toxinas bacterianas, infecções virais e bacterianas . Embora raro, Vibrio vulnificus é a principal causa de morte relacionada ao consumo de frutos do mar nos Estados Unidos. Esta bactéria faz parte da flora natural de ambientes costeiros em todo o mundo e foi isolada em uma variedade de frutos do mar, incluindo camarão, peixe, ostras e amêijoas. O consumo de frutos do mar mal cozidos ou crus (principalmente ostras crus) contaminados com V. vulnificus pode resultar em sépsis fulminante grave e desenvolvimento de celulite grave com equimoses e bullae. Os factores de risco incluem condições imunocomprometidas, especialmente doença hepática alcoólica, hepatite B ou hepatite C, e sexo masculino. O tratamento inclui antibióticos e cuidados de suporte.O botulismo de origem alimentar ocorre após a ingestão de alimentos contaminados por toxinas pré-formadas produzidas por Clostridium botulinum. As manifestações iniciais são sintomas GI tais como náuseas, vómitos e diarreia. Outros sintomas iniciais incluem boca seca, diplopia, visão turva e fotofobia causadas pela perda do reflexo da luz pupilar. Uma paralisia flácida descendente simétrica pode ocorrer que pode levar a insuficiência respiratória.A enterotoxina estafilocócica é produzida por aureus estafilocócico que cresce nos alimentos contaminados. O início dos sintomas é geralmente rápido após a ingestão. Os sintomas GI predominam com náuseas, vómitos, cãibras abdominais e diarreia. Este tipo de intoxicação alimentar geralmente ocorre em alimentos que foram deixados à temperatura ambiente por algum tempo.A infecção pelo vírus Norwalk ocorre geralmente após a ingestão de moluscos crus contaminados e pode propagar-se através da via fecal-oral. O período de incubação é de 24-48 horas após a exposição. Os sintomas mais comuns são náuseas, vómitos e diarreia que se resolvem após 24 horas.

reconhecimento e gestão da toxicidade de moluscos

envenenamento de moluscos pode ser diagnosticado particularmente quando ligeiro, ou mal diagnosticado como alergia. A presença de sintomas semelhantes em outros indivíduos que compartilharam a mesma refeição, a ausência de reações anteriores ao mesmo marisco e sua subsequente tolerância sem sintomas deve favorecer a toxicidade. O nível de suspeita deveria ser mais elevado em regiões com florescências sazonais de algas, níveis elevados de biotoxinas ou algas tóxicas. Na maioria destas síndromes tóxicas, a toxina não altera o sabor e a aparência do marisco e não é inactivada pela cozedura habitual.

o tratamento para estas síndromes tóxicas é principalmente de suporte com suporte respiratório nos casos em que o envolvimento neurológico pode causar insuficiência respiratória. Em casos graves agudos, foi recomendado o esvaziamento gástrico e a administração de carvão activado para ajudar a bloquear a absorção posterior das toxinas.

alergénios mariscos (Quadro) 2)

Hoffman et al isolou pela primeira vez dois alérgenos de camarão cru e cozido, denominados antigénios I e antigénio II, respectivamente. O antigénio estável ao calor II demonstrou a ligação específica da IgE nos soros de todos os 11 indivíduos alérgicos ao camarão testados. Subsequentemente, outros estudos confirmaram que o antigénio II é o principal alergénio do camarão e foi identificado como tropomiosina . Este último pertence a uma família de proteínas associadas ao filamento fino em células musculares e microfilamentos em células não musculares. Tropomiosina não é apenas um alergeno de crustáceos importante, também foi demonstrado em uma série de espécies de molusco . Ao contrário da tropomiosina de invertebrados, as tropomiosinas de vertebrados não são alergénicas. Dot blot e immunoblot analysis on subjects with a history of meat allergy to vertebrate meats didn’t show any IgE binding to tropomyosin of beef, porco, rabbit or chicken . Estudos semelhantes demonstraram que as IgE específicas dos indivíduos alérgicos ao camarão não reagiram cruzadas com quaisquer tropomiosinas de mamíferos ou com os seus fragmentos .

tropomiosina é estável ao calor, mas a sua alergenicidade pode mudar através de certos métodos de processamento. A ebulição pode resultar na reação de Maillard (glicação) e na formação de neoepitópios , como demonstrado em alguns pacientes, o extrato de camarão cozido induziu maiores respostas de teste da pele do que o extrato cru . Além disso, o extracto de camarão tratado com ultra-som de alta intensidade durante 180 minutos demonstrou uma menor ligação com soros de doentes alérgicos a camarão .

além da tropomiosina, outros alergénios foram identificados e caracterizados em moluscos. Arginina quinase uma potencial nova classe de pan-alergénios invertebrados foi identificada no camarão branco do Pacífico e no camarão tigre preto como Lit v 2 e Pen m 2, respectivamente . A arginina cinase também foi encontrada em moluscos , juntamente com outros alergénios como a cadeia pesada de miosina, hemocianina e amilase . No entanto, o significado clínico destes alergénios em moluscos é actualmente indefinido.

dois outros alergénios identificados no Camarão-Branco-Do-Pacífico (Litopenaeus vannamei) são a quinase de cadeia leve de miosina e a proteína de ligação sarcoplasmática do cálcio , identificadas como lit v 3 e Lit V 4, respectivamente. A proteína sarcoplasmática de ligação do cálcio parece ser um alergénio importante na população pediátrica, A proteína de ligação do cálcio sarcoplasmático recombinante foi reconhecida pela IgE sérica de 20 de 52 (38, 4%) indivíduos alérgicos de camarão, com uma frequência mais elevada em crianças (17 em 23 doentes).; 74%) do que nos adultos (3 em 29; 10%) .

reactividade cruzada na família dos crustáceos

indivíduos com hipersensibilidade ao camarão reagem clinicamente a outros tipos de crustáceos. Tropomiosina mostrou homologias muito elevadas de até 98% entre espécies de crustáceos, incluindo lagosta, caranguejo e lagosta . Indivíduos alérgicos de crustáceos também reagem frequentemente a espécies do grupo de moluscos. Leung et al demonstrou in vitro que soros de nove doentes alérgicos a crustáceos tinham ligação IgE a antigénios de todas as 10 espécies de moluscos testadas. Contudo, a antigenicidade cruzada in vitro não indica necessariamente alergenicidade cruzada clínica.

além disso, Jirapongsanuruk et al demonstraram que a alergia ao camarão pode ser específica da espécie. Alguns estudos relataram uma reactividade clínica de 38% entre camarões e outros crustáceos, 14% entre crustáceos e moluscos e 49% entre moluscos . Note-se que estes valores foram obtidos principalmente a partir de reacções clínicas auto-notificadas.

reactividade cruzada com outros antigénios invertebrados

em doentes com alergias respiratórias, a tropomiosina de ácaros da casa (HDM) demonstrou ser um alergénio principal . Tropomiosina de D. pteronyssinus (Der p 10) tem homologia de 75-80% para camarão e mosca da fruta e 65% para moluscos . Tropomiosinas de HDM e barata têm identidades de alta sequência para tropomiosina de marisco de cerca de 80%. Tais dados indicam possível sensibilização à tropomiosina por inalação de uma variedade de fontes não-crustáceos , daí a emergente terminologia “síndrome de ácaros-crustáceos-molusco”.

em um estudo de 9 judeus ortodoxos, que observam leis alimentares Kosher que proíbem comer marisco, a presença de sensibilização IgE para camarão foi explorada . Todos os 9 indivíduos tinham alergias respiratórias perenes e teste cutâneo HDM positivo, que também foi positivo para camarão em todos os 9 e para barata em 2 de 7 testes.

os níveis elevados de IgE sérico à tropomiosina estão correlacionados com a gravidade da alergia ao marisco, no entanto pode não ser o único alergénio responsável pela sensibilização do Marisco em indivíduos sensibilizados pelo HDM . Os SOROS de doentes com alergia ao camarão e sensibilidade ao HDM, mas não reactivos à tropomiosina, foram estudados e descobriu-se que reagem cruzada com um novo alergénio de 20 kDa presente tanto no camarão como no HDM . Os autores postularam que este alergénio poderia corresponder à proteína sarcoplasmática de ligação ao cálcio e aos alergénios da cadeia luminosa de miosina. Arginina-cinase encontrada em crustáceos decapod e HDM (Der p 20) também foram propostos como um provável Pan-alergénio com 78% de homologia sequencial com camarão allergen Pen m 2 .

alguns relatórios sugeriram que a imunoterapia por injeção de HDM pode aumentar a sensibilização ou o agravamento da alergia ao marisco . No entanto, um estudo prospectivo foi realizado por Asero em indivíduos não sensibilizados para camarão que receberam imunoterapia por injeção de HDM para alergia respiratória e autorizados a comer marisco. Após 3 anos de imunoterapia HDM, os participantes não mostraram nenhuma reação ao camarão por teste cutâneo ou desafio oral aberto. Por conseguinte, não existem provas sólidas de que a alergia a marisco possa desenvolver-se através da imunoterapia HDM.

deve notar-se que os crustáceos e os alergénios do molusco não reagem cruzada com os alergénios do peixe e não foi demonstrada qualquer reactividade entre alergénios conhecidos ou proteínas homólogas . No entanto, os doentes alérgicos a Anisakis simplex podem reagir a peixes ou mariscos parasitados. Embora tropomiosina possa não ser o principal alergénio na alergia a Anisakis, pode ocorrer uma possível reactividade clínica cruzada em indivíduos alérgicos de crustáceos devido a uma homologia de sequência de aminoácidos elevada (74%) de crustáceos e Anisakis tropomiosina .

as apresentações clínicas de alergia a marisco

os sintomas de alergia a marisco podem variar de urticária ligeira a anafilaxia com risco de vida. A maioria das reacções são mediadas pela IgE com início rápido e podem ser gastrointestinais, cutâneas ou respiratórias. Os sintomas podem limitar-se a comichão ou sensação de ardor oral transitória (síndrome de alergia oral) nos minutos que se seguem ao consumo de marisco . Recentemente, um rapaz de 6 anos de idade, após a ingestão de amêijoas, relatou um caso de síndrome de enterocolite induzida por proteínas alimentares aos moluscos . A anafilaxia induzida pelo exercício, dependente dos alimentos, também foi descrita em moluscos . Em certos indivíduos, a anafilaxia pode resultar num efeito sinérgico de fármacos anti-inflamatórios não esteróides com ingestão de marisco .

a proteína do marisco é um potente alergénio e pode provocar sintomas por inalação ou contacto com a pele . Alergénios aerotransportados são particularmente abundantes nas proximidades de mariscos cozidos por ebulição, vapor ou fritagem. A exposição ocupacional, como em plantas de processamento de caranguejos da neve, não só pode causar sintomas em indivíduos altamente alérgicos, mas também pode causar sensibilização de novo . Os sintomas podem ser limitados ao tracto respiratório ou afectar outros sistemas tais como a pele ou anafilaxia sistémica. A estimativa relatada da prevalência da asma ocupacional nos trabalhadores do tratamento de moluscos é de 2-36% .

a exposição por contacto com a pele ocorre mais em contextos profissionais e as manifestações são habitualmente cutâneas sob a forma de urticária ou dermatite de contacto alérgica, embora ocasionalmente possa ser sistémica. A prevalência de dermatite de contacto profissional nos moluscos variou entre 3% e 11%. Pelo menos um caso de urticária de contacto com camarão foi relatado como sendo causado pela proteína na casca e não pela própria carne .

abordagem de diagnóstico

é importante, desde o início, determinar se a reacção adversa é causada por alergia ou toxicidade de moluscos. Uma história detalhada é essencial, com ênfase no tipo específico implicado de frutos do mar, a quantidade consumida, o tipo de sintomas, o tempo de início, e sintomas em outros indivíduos que consumiram a mesma refeição. O tratamento da intoxicação alimentar é sintomático.

além da história e do tipo de manifestação, as reacções alérgicas são suportadas pela documentação da sensibilização, isto é, teste cutâneo positivo ou nível de IgE específico elevado. A menos que o doente tenha tido uma reacção com risco de vida, a verificação através de uma provocação oral titulada deve ser efectuada, de preferência, de forma cega e controlada por placebo . Vale a pena notar que os testes de pele com extratos comerciais podem dar um resultado negativo falso, enquanto o método prick-to-prick pode ser mais confiável, particularmente usando o mesmo alimento implicado. Carnes et al demonstraram que a utilização de extratos cozidos em vez de extratos crus para testes de picadas de pele está correlacionada com o desafio alimentar.

se a história clínica revelar factores concomitantes, tais como exercício físico, ingestão de álcool ou ingestão de fármacos anti-inflamatórios não esteróides, tais factores devem ser incorporados no teste de provocação.

manejo

em geral, manejo de qualquer alergia alimentar é basicamente prevenção estrita com base em reações clínicas comprovadas e não mera sensibilização. Devido à reactividade cruzada, é geralmente aconselhável evitar todos os crustáceos. Não é necessário evitar moluscos, a menos que o doente seja simultaneamente alérgico a este. Uma vez que a reactividade cruzada entre crustáceos não está completa, é possível que a alergia seja limitada a certos membros de crustáceos. Os doentes devem ser alertados para uma possível exposição oculta, inadvertida, aos alimentos agressivos, particularmente em restaurantes onde o equipamento de cozinha ou os utensílios de cozinha podem ser utilizados para diferentes alimentos.

para além da prevenção rigorosa, os doentes que tenham tido reacções graves devem ser aconselhados a usar uma identificação de alerta médico e ser treinados na utilização do auto-injector de epinefrina. Uma vez que as reacções futuras podem ser mais graves , alguns médicos tendem a prescrever auto-injectores de epinefrina à maioria dos indivíduos alérgicos aos alimentos.Embora tenha havido alguns protocolos de investigação recentes para a imunoterapia oral ou sublingual a certos alimentos, tanto quanto sabemos, nenhum foi feito com marisco. Talvez alguns relatórios venham a ser vistos num futuro próximo.