Giardia (ver Diarréia Crônica)

VISÃO geral: o Que todo médico precisa saber

Giardia giardia lamblia – flagellated intestinal protozoário (também conhecido como Giardia duodenalis ou Giardia intestinalis)

Qual o melhor tratamento?

• 5-Os compostos de nitroimidazol (por exemplo, metronidazol, tinidazol, ornidazol, secnidazol) são os agentes anti-infecciosos preferidos para o tratamento do Giardia. Destes, o metronidazol tem sido amplamente utilizado há mais de 40 anos na prática clínica e ainda é o mais comumente utilizado em todo o mundo.

• o metronidazol Oral é rapidamente absorvido e tem uma semi-vida plasmática inferior a 7 horas.

• os ensaios clínicos com metronidazol utilizaram uma série de regimes posológicos diferentes, incluindo duas e três tomas diárias (geralmente 250 mg/dose) durante 5-10 dias; ciclos curtos de 1-3 dias ou terapêutica diária com dose única.

• em ensaios que analisaram doentes tratados durante 5-10 dias, foram notificadas taxas de cura entre 60% e 100% tanto em adultos como em crianças, com uma eficácia média de aproximadamente 90%.

• nos ensaios clínicos que analisam ciclos mais curtos ou uma terapêutica diária de dose única utilizando metronidazol, verifica-se uma redução da eficácia.

• os efeitos secundários parecem estar relacionados com a dose e são geralmente auto-limitados; incluem sabor metálico, náuseas, dores de cabeça, vertigens e leucopenia. A hepatotoxicidade é um efeito secundário raro. Os doentes devem ser avisados para não ingerir álcool durante o tratamento com metronidazol.

• o Tinidazol é uma alternativa ao metronidazol. Vários estudos avaliaram a eficácia de uma dose única de tinidazol, 2g em adultos e 50 mg/kg em crianças. A eficácia de uma dose única de tinidazol varia entre 72 e 100%, com uma eficácia média de cerca de 89%.

• uma dose única de tinidazol é muito melhor tolerada do que um ciclo de 7-10 dias de metronidazol. Uma vez que a eficácia de ambos os regimes é semelhante, recomendamos a utilização de tinidazol quando disponível.

• as atuais diretrizes de tratamento dos EUA recomendam como tratamento de primeira linha um curso de 5-7 dias de metronidazol ou uma dose única de tinidazol ou um curso de 3 dias de nitazoxanida.

• existem falhas clínicas com metronidazol. Adicionalmente, existem notificações de diminuição da susceptibilidade in vitro ao metronidazol.

• Primeira linha agentes:

  Outros 5-nitroimidazoles (por exemplo, Secnidazole, Ornidazol)

  Ornidazol é uma alternativa ao metronidazol ou tinidazol. Vários estudos demonstraram uma eficácia de 90-100% após uma dose única ou de 1 ou 2 G em doentes adultos.

  Secnidazol é outra alternativa. Os ensaios clínicos que utilizaram uma dose única demonstraram uma eficácia entre 80% e 98%.

  ambos os fármacos são razoavelmente bem tolerados, com efeitos secundários notificados que incluem náuseas, vómitos e dor abdominal. Foram notificados três casos de hepatite com colangite associada com o uso de ornidazol, todos os quais melhoraram após a descontinuação do medicamento.

  a disponibilidade destes fármacos é mais limitada do que o metronidazol ou o tinidazol.

  benzimidazóis

  dois membros da classe de medicamentos benzimidazol, albendazol e mebendazol, foram estudados in vitro e in vivo no tratamento de Giardia lamblia.

  Albendazol e mebendazol têm um amplo espectro de eficácia contra helmíntios e alguns protozoários. Eles são minimamente absorvidos pelo intestino e são relativamente bem tolerados.

  in vitro testing of these compounds in the 1990s suggested that they have in vitro activity against Giardia equal or better than nitroimidazoles.

  taxas de cura em crianças com Giardia de 78-86% são observadas com ciclos de 3-5 dias de mebendazol.

  um estudo no México demonstrou uma eficácia semelhante ao mebendazol (80, 4%) comparativamente à nitazoxanida (78%) no tratamento do Giardia em crianças.

  um ensaio que comparou um curso de 3 dias de mebendazol a uma dose única de secnidazol em crianças em Cuba demonstrou taxas de cura de 78, 1 e 79, 4%, respectivamente. A diferença não foi estatisticamente significativa e ambos os regimes de tratamento foram bem tolerados.

  Um estudo de crianças com Giardia em Cuba demonstrou uma versão de 64% de eficácia, com um curso de 1-dia de mebendazol versus 82% de eficácia com uma dose única de tinidazol, sugerindo que um único dia de mebendazol é inferior à de uma dose única de tinidazol.O albendazol também demonstrou ser um tratamento alternativo eficaz para a giardíase, sendo geralmente preferido em relação ao mebendazol devido a uma farmacocinética mais favorável.

  Embora os resultados divergentes têm sido demonstrado em ensaios com tudo de uma única dose de albendazole 5 dias de curso, com taxas de cura entre 35 e 96% dos ensaios clínicos com 5 dias de curso de albendazole, produziu taxas de cura de 78-90%. Um estudo demonstrou uma eficácia semelhante com 5 dias de curso de albendazole (90.4%), em comparação com 7 dias de metronidazol (90.4%), sugerindo que o albendazol é uma alternativa viável ao metronidazol no tratamento de Giardia em crianças.

  Uma meta-análise da eficácia do albendazol versus metronidazol descobriu que albendazole, quando administrado como uma dose única de 400mg/dia por 5 dias, foi tão eficaz como o metronidazol no tratamento da giardíase.

  Dada a segurança, eficácia e baixo custo de albendazole, bem como o seu amplo espectro de ação contra helmintos, esta droga pode ser usada como uma alternativa ao metronidazol, especialmente em áreas em que a co-infecção com Giardia e helmintos ocorrem com freqüência.Os efeitos secundários com benzimidazóis são pouco frequentes, mas incluem náuseas, vómitos, diarreia e dor epigástrica.

  benzimidazóis podem ser particularmente úteis em áreas em que ocorrem frequentemente infecções com Giardia e helmíntios transmitidos pelo solo.

  Nitazoxanida

  tanto estudos in vitro como clínicos demonstraram a eficácia da nitazoxanida no tratamento da giardiase. The 2010 “Drugs for Parasitic Infections” Treatment Guidelines, published in the Medical Letter, recommend a 3-day course of Nitazoxanide as one of the first-line treatment alternatives for giardiasis.A Nitazoxanida demonstrou ser eficaz em crianças e adultos com infecção por Giardia lamblia com uma eficácia de 70-90%.Num estudo, um ciclo de 3 dias de nitazoxanida demonstrou ser tão eficaz como o metronidazol com taxas de cura de 85% e 80%, respectivamente. Foi também referido que a nitazoxanida é eficaz no tratamento do Giardia em doentes infectados pelo VIH com falência clínica com metronidazol e albendazol.

  Em um estudo de crianças em Cuba, uma dose única de tinidazol foi mostrado para ter um significativamente maior taxa de cura do que de um curso de 3 dias de nitazoxanide (90.5% com tinidazol versus 78.4% com nitazoxanida).

  Nitazoxanida é geralmente bem tolerada com poucos efeitos secundários (os efeitos secundários relatados incluem dor abdominal, diarreia, vómitos e dor de cabeça).

• os agentes alternativos incluem

  Quinacrina

  Quinacrina é uma droga que se demonstrou ser eficaz contra o Giardia já em 1937. A eficácia clínica foi relatada como sendo tão elevada como 90% em alguns estudos que utilizaram um curso de 5 a 10 dias.Os efeitos secundários incluem dor de cabeça, náuseas, vómitos e um sabor amargo. Outros efeitos secundários notificados são a hemólise em doentes com deficiência em glucose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), psicose tóxica e exacerbação da psoríase. Está contra-indicado durante a gravidez devido à sua possível ligação com espinha bífida e agenese renal. Sua disponibilidade e uso clínico na giardíase é agora relativamente limitado.

  Furazolidona

  Furazolidona tem se mostrado eficaz in vitro e in vivo, e tem sido em uso desde a década de 1960.

  Em estudos clínicos, furazolidona, tem sido mostrado para ser menos eficaz do que o metronidazol e quinacrine. Quando utilizado durante 7-10 dias, a eficácia é até 85%. Os ciclos inferiores a 5 dias têm uma eficácia substancialmente diminuída.Os efeitos secundários frequentes incluem náuseas, vómitos, diarreia e hemólise em doentes com deficiência de G6PD.

  a dose recomendada é de 100 mg qid durante 7-10 dias (6 mg/kg/d para crianças).

  Paramomicina

  Paramomicina é um aminoglicosido de espectro relativamente largo com actividade contra muitos protozoários, helminthes e algumas bactérias.

  a Paramomicina é mal absorvida e, por essa razão, atinge elevadas concentrações no intestino.Clinicamente, a eficácia da paramomicina é considerada inferior à de outros compostos antigiárdicos .; foram notificadas taxas de cura de 55-91%.

  a dose recomendada é de 25-35 mg/kg / D de pó em 3 doses divididas durante 5-10 dias.

• para pessoas que não toleram ou não respondem a um agente, uma droga diferente deve ser julgada. Em infecções recalcitrantes, a combinação de duas classes diferentes de agentes pode ser bem sucedida (por exemplo, tinidizazol mais albendazol ou tinidazol mais paromomomicina ou quinacrina mais metronidazol ou nitazoxanida mais um destes agentes). No entanto, não existem dados sólidos sobre a eficácia comparativa das diferentes opções de combinação, e as provas do seu sucesso encontram-se ao nível de relatórios de casos/séries de casos.

quais são as manifestações clínicas da infecção com este organismo?

• a Infecção Assintomática

  Assintomáticos giardíase é uma entidade reconhecida, e estudos sobre surtos de giardíase têm mostrado taxas de infecção assintomática, como alta de 76%. A queda de quisto assintomático pode durar 6 meses ou mais, e os passadores de quisto assintomáticos são potencialmente uma fonte de infecção para sua casa e também para a comunidade. O tratamento de indivíduos assintomáticos é uma questão que permanece controversa. Em áreas hiper-endêmicas, os estudos mostraram altas taxas de reinfecção de até 35% 3 meses após o tratamento. A Academia Americana de Pediatria não recomenda o tratamento de crianças assintomáticas. No entanto, em certas circunstâncias, particularmente se houver suspeita de reinfecção intra-familiar, pode ser razoável considerar.

• os sintomas da giardiose aguda

  desenvolvem-se normalmente após um período de incubação de 1-2 semanas e podem durar 2-4 semanas. Sintomas agudos de giardíase, conforme relatado em estudos de surtos de Giardia incluem:

  Diarreia repentina no início; inicialmente pode ser aquosa; 70-100%)

  Mal-estar (70-85%)

  Náuseas (70-75%)

  mau cheiro e de ácidos fezes (steatorrhoea; 55-70%)

  Flatulência (35-75%)

  desconforto Abdominal, cólicas ou dor (30-80%)

  a perda de Peso (40-65%)

  Inchaço (40-45%)

  Vómitos (15-30%)

  Febre (10-20%)

• Infecção crônica

  giardíase Crônica podem ou não ter sido precedido por uma fase aguda da doença. Embora a maioria das infecções crónicas ocorram em doentes com imunidade normal, certos grupos de doentes, incluindo aqueles com imunodeficiência variável comum (CVID) e agamaglobulinemia associada a X de Bruton (XLA), são mais propensos à giardíase crónica. Surpreendentemente, os sintomas de giardiase em indivíduos infectados pelo VIH parecem ser semelhantes, e não mais graves do que os da giardiase em indivíduos VIH negativos, com infecção assintomática ocorrendo frequentemente na presença de VIH.Os sintomas de giardíase crónica podem incluir::

  Intermitente ou periódica de episódios de diarréia

  Steatorrhoea

  perda de Peso

  má Absorção

  Desnutrição

  Falha de crescimento

  Mal-estar

  Fadiga

  Mesmo quando a infecção é assintomática, giardíase crônica pode levar a má absorção de gorduras, açúcares, carboidratos, e vitaminas, resultando em deficiência de lactase e deficiências de vitamina A, vitamina B12 e ácido fólico.

  intolerância à lactose adquirida é comum após a infecção por Giardia e ocorre em até 40% dos doentes; clinicamente, isto manifesta-se com exacerbação dos sintomas intestinais após a ingestão de produtos lácteos.

  a infecção por Giardia lamblia no início da infância tem sido demonstrado estar associada com a função cognitiva deficiente, incapacidade de prosperar e crescimento atrofiado.

• os resultados físicos não são específicos, mas podem incluir::

  perda de Peso

  Desidratação

  Desnutrição

  atraso no crescimento (crianças)

  Falha de crescimento (crianças)

  flacidez Abdominal

Fazer outras doenças imitar suas manifestações?

outras doenças que imitam o Giardia incluem:

• Cryptosporidiosis (Cryptosporidium parvum infection)

• Cyclosporiasis (Cyclospora cayetanensis infection)

• Amoebiasis (Entamoeba histolytica infection)

• Dientamoeba fragilis infection

• Irritable bowel syndrome

• Inflammatory bowel disease

• Blastocystis hominis (pathogenic role is still somewhat controversial)

• Coeliac doença

que estudos de laboratório você deve pedir e o que você deve esperar encontrar?

Resultados que confirmam o diagnóstico

• amostras de Fezes, amostras de tecido

• Identificação de cistos ou trofozoítos de Giardia giardia lamblia por microscopia de luz fresco e concentrado amostras de fezes é o diagnóstico padrão-ouro para detectar a infecção por Giárdia.

• no entanto, a microscopia é trabalhosa, demorada, e falta de sensibilidade quando as fezes individuais são examinadas. Quando três amostras de fezes são examinadas por microscopia, a sensibilidade e especificidade são muito elevadas (99% e 97%, respectivamente).

• a detecção de Giardia pode ser significativamente melhorada com o uso de um” teste de fezes triplas”, que combina amostragem múltipla (em 3 dias consecutivos), um fixador, um método de concentração e uma mancha permanente fácil de usar.

• o exame microscópico de uma biópsia do intestino delgado ou aspiração de fluido duodenal pode identificar quistos ou trofozoitos de Giardia lamblia; no entanto, isso requer um teste invasivo (endoscopia).

• outras amostras, reacção em cadeia da polimerase (PCR), etc.

• nos últimos 15 anos, registaram-se progressos no desenvolvimento e validação de testes de diagnóstico não morfologicamente baseados em antigénios do Giardia e ADN de parasitas. Os kits comerciais que utilizam ensaios imunoabsorventes enzimáticos (ELISA), ensaios imunocromatográficos e ensaios directos de imunofluorescência (AFD) são utilizados rotineiramente em muitos laboratórios.

• DFAs (ou anticorpo fluorescente direto) usam anticorpos marcados com fluoresceína dirigidos contra antigénios da parede celular de quistos Giardia e permitem a visualização de parasitas intactos. Estes testes têm uma sensibilidade de 96-100% e especificidade de 99,8-100%.

• os imunoensaios enzimáticos (EIA), que detectam antigénios de Giardia lamblia, têm sido relatados como tendo uma sensibilidade de 88-100% e especificidade de 97-100.

• a detecção de antigénios por teste imunocromatográfico em amostras de fezes tem uma sensibilidade que varia entre 58% e 100%, dependendo da marca da tira de teste utilizada e uma especificidade de 97-100%.

• os métodos baseados na PCR têm uma excelente especificidade e sensibilidade em comparação com a detecção de antigénios e uma sensibilidade aumentada em comparação com a microscopia. No entanto, isso não está amplamente disponível como uma ferramenta de diagnóstico na prática clínica.

• muitos testes comercialmente disponíveis podem detectar Giardia e Cryptosporidium.

• os Imunoensaios são muitas vezes feitas de rotina para detectar Giardia, mas eles não devem substituir microscopia, como há muitos agentes patogénicos que podem mimetizar a Giárdia, que exigem o exame microscópico

• Em humanos, os efeitos clínicos da infecção por Giardia vão desde o estado de portador assintomático uma severa síndrome de má absorção.

• Fatores que possivelmente contribui para a variação de manifestações clínicas incluem a virulência da Giardia tensão, o número de cistos ingeridos, a idade do host, e o estado do sistema imunológico do hospedeiro, no momento da infecção.

• as interações hospedeiro-microbiana que regem a patogênese da infecção por Giardia ainda estão incompletamente compreendidas, e os sintomas podem estar presentes na ausência de qualquer lesão morfológica significativa na mucosa intestinal.

• estudos utilizando modelos in vivo e in vitro demonstraram que Giardia lamblia provoca má absorção de glucose, sódio e água, bem como redução da actividade da dissacaridase. A má absorção e a má digestão devem-se ao encurtamento difuso do microvilli epitelial. Outras alterações das mucosas incluem hiperplasia críptica e aumento do número de linfócitos intra-epiteliais.

• a lesão Enterocítica demonstrou, em modelos murinos (ratinhos), ser mediada por linfócitos T activados do hospedeiro. A perda da superfície da borda do pincel intestinal, a redução das actividades dissacaridase e o aumento das razões crypt/villus parecem ser mediados pelas células T CD8+, enquanto as células CD4+ e CD8+ parecem mediar o influxo de linfócitos intra-epiteliais.

que estudos de imagem serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de Giardia?

• a imagiologia não ajuda no diagnóstico de giardíase; no entanto, pode ajudar a excluir outras doenças, tais como a doença inflamatória intestinal.

Que complicações comuns estão associadas a esta infecção, e existem tratamentos adicionais que podem ajudar a reduzir essas complicações?

a Giardiose tem sido implicada numa variedade de doenças crónicas do tracto gastrointestinal, incluindo alergia alimentar, síndrome do intestino irritável e doença inflamatória intestinal. Os mecanismos pelos quais a infecção por Giardia pode iniciar ou exacerbar estas condições não são bem compreendidos.Foram notificados casos de fenómenos de hipersensibilidade, incluindo erupção cutânea maculopapular, prurido, urticária, uveíte, artrite reactiva e ulceração aptosa; no entanto, estes são raros.

a giardiose crónica pode levar à má absorção de gorduras, açúcares, hidratos de carbono e vitaminas, resultando em deficiência de lactase e deficiências de vitamina A, vitamina B12 e folato. Intolerância temporária à lactose é comum após a infecção por Giardia.

a infecção por Giardia lamblia no início da infância tem sido demonstrado estar associada com a função cognitiva deficiente, incapacidade de prosperar e crescimento atrofiado.

Qual é o ciclo de vida do parasita e como é que o ciclo de vida explica a infecção nos seres humanos?

• Parasita do ciclo de Vida (ver Figura 1)

  Giardia tem duas formas morfológicas, cistos e trofozoítos, os quais podem ser encontrados nas fezes de pacientes infectados

  O cisto é a forma infecciosa e é relativamente resistente ao meio ambiente, sob condições favoráveis de temperatura e umidade, tais como água no 4-10°C, os cistos podem permanecer viáveis por vários meses.

  a infecção ocorre pela ingestão de quistos em água contaminada, alimentos, ou pela via fecal-oral (através de mãos ou fomites).

  a ingestão de apenas 10 quistos pode levar a giardíase.

  após a ingestão de quisto, a excitação, produzindo dois trofozoitos de cada quisto, ocorre no intestino delgado proximal como resultado da exposição ao pH gástrico ácido e às enzimas pancreáticas quimotripsina e tripsina.

  os Trofozoitos são formas de parasitas em forma de pêra, binucleados e multi-flagelados que se replicam nas criptas do duodeno e jejuno superior e se reproduzem assexuadamente por fissão binária.

  um disco adesivo na superfície ventral do trofozoite facilita a fixação à superfície mucosa do duodeno e jejuno.

  quando as condições são favoráveis, os trofozoitos podem se localizar a outros locais, tais como a vesícula biliar, trato urinário, mucosa gástrica, mucosa colônica e ileal, e pâncreas.

  Trofozoitos que não aderem ao trânsito do intestino delgado para o cólon e sofrem encistação no íleo, possivelmente como resultado da exposição a sais biliares ou da fome de colesterol. Eles são eventualmente passados como quistos nas fezes.Cistos são a forma mais comum de Giardia encontrada em fezes não diarreicas.

  no ambiente de diarreia, os trofozoitos também podem ser encontrados nas fezes.

  Giardia pode ser transmitida por ingestão de água ou alimentos contaminados, através da via fecal-oral (através de fomites ou propagação pessoa-a-pessoa), através de propagação animal-a-pessoa, ou por contacto sexual oral ou anal.

  uma variação sazonal significativa foi demonstrada em vários estudos de vigilância no Canadá e nos Estados Unidos, com um pico de casos no verão e no início do outono.

  esta variação sazonal pode ser confundida pelo facto de este período coincidir com o aumento das actividades ao ar livre nestes países, tais como a natação em piscinas, parques aquáticos, lagos e rios.As condições ambientais que predispõem ao Giardia incluem::

  entre em Contato com lazer de água doce

  falta de saneamento

  Alta intra-/peridomicillary concentração de animais domésticos

  Contato com animais

  Dia-cuidados

• Prevalência da Infecção por Giardia

  Giardíase ocorre em todo o mundo e é especialmente comum em áreas em que há falta de condições de higiene e a falta de instalações de tratamento de água

  Prevalência de Giardia giardia lamblia em crianças nos países em desenvolvimento tem sido relatada como 3-38%.

  nos países desenvolvidos, Giardia lamblia infecta cerca de 2% dos adultos e 6-8% das crianças e é responsável por surtos frequentes de diarréia.

  Grupos em maior risco de Giardia infectar incluem a lactentes e crianças jovens, especialmente aqueles em ambientes de cuidado infantil; internacionais adotados; os viajantes para a doença de áreas endêmicas; os contactos próximos de pessoas infectadas; pessoas que engolir contaminadas águas de recreio; campistas; relaxamento; caçadores; pessoas que têm contato com animais infectados; e os homens que têm sexo com homens (HSH).

  um estudo australiano mostrou que a MSM tinha duas a três vezes mais probabilidade de estar infectada com Giardia do que a população em geral (1,5%), com taxas mais elevadas em MSM HIV-positivo (4,5%) em comparação com homens HIV-negativos (3%).

  um estudo de crianças equatorianas mostrou que o preditor mais consistente do risco de Giardia era uma alta concentração peri-domiciliar de animais domésticos; viver em tal família aumentou o risco de infecção de Giardia duas a cinco vezes.Dados de Vigilância dos Estados Unidos sugerem que a incidência de giardíase permanece relativamente estável. Os dados de vigilância do mundo em desenvolvimento são limitados.

  Giardia tem sido incluído na iniciativa da Organização Mundial de Saúde (OMS) Doenças Negligenciadas desde 2004. Parte desta iniciativa foi a introdução de novas orientações para a qualidade da água potável, na esperança de impedir a transmissão por via navegável desta e de outras doenças.

• problemas de Controlo da infecção

  não se recomenda uma profilaxia anti-infecciosa.

  não existem vacinas

  os quistos Giardia são relativamente resistentes à cloração e à desinfecção pela luz ultravioleta.

  a água de ebulição é muito eficaz para inactivar quistos de Giardia.

  a filtração com um tamanho poro inferior ou igual a 2 µm é muito eficaz.

  cistos podem sobreviver à congelação mesmo após alguns dias.

  a lavagem manual frequente deve ser utilizada em áreas com um risco aumentado de transmissão fecal-oral, tais como Centros de dia.As fraldas sujas devem ser eliminadas adequadamente.

Figura 1.

como é que este organismo causa doenças?

• Giardia não é invasiva.

quais são as provas para recomendações específicas de gestão e tratamento?

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