Abstract
citomegalovirus (CMV) pode causar doença grave, incluindo colite, pneumonite e menos frequentemente encefalite, em indivíduos profundamente imunocomprometidos. Os achados de imagens do SNC são não específicos e o diagnóstico é feito pela identificação de CMV em fluido espinal cerebral através de testes PCR ou cultura celular. O início precoce da terapêutica antivírica é fundamental com um desfecho globalmente negativo. Aqui apresentamos um paciente com AIDS recentemente diagnosticado e pneumonia por pneumocystis jiroveci que foi febril e permaneceu encefalopática durante as primeiras 6 semanas de sua admissão, apesar do tratamento e extenso trabalho para a encefalopatia. Em última análise, ele foi diagnosticado com encefalite CMV e radiculite e não conseguiu melhorar significativamente. Este caso é importante por causa de múltiplos pontos (1) a apresentação incomum de encefalite CMV / radiculite ocorrendo mais de 1 mês em uma hospitalização; (2) na era da terapêutica anti-retroviral altamente activa (HAART), as complicações graves da SIDA são raramente observadas por gerações mais novas de médicos e não são normalmente consideradas; (3) as dificuldades na avaliação do estado mental alterado e da fraqueza de um doente entubado a receber sedação. Em doentes imunossuprimidos com ventilação mecânica, deve considerar-se a avaliação precoce da punção lombar, quando estiverem presentes alterações do estado mental e febre de etiologia pouco clara.
1. Introdução
Citomegalovírus (CMV) é um membro da família Herpesviridae e, muitas vezes, provoca uma auto-limitar a infecção em indivíduos imunocompetentes , enquanto isso pode causar a doença mais grave, incluindo a colite, pneumonite, e menos comumente encefalite, profundamente em pacientes imunocomprometidos . Na CMV VIH/SIDA, que resulta em doença, ocorre mais frequentemente quando as contagens CD4+ são inferiores a 50 células / ml e apresenta-se mais frequentemente como retinite ou doença gastrointestinal (esofagite, colite), enquanto que a encefalite ou radiculopatias são pouco frequentes . Os achados de imagens do SNC são não específicos, e o diagnóstico é feito pela identificação de CMV em fluido espinal cerebral através de testes PCR ou cultura celular. Uma vez identificada, deve ser iniciada terapêutica antivírica com ganciclovir, foscarnet ou cidofovir . A sobrevivência após a doença do SNC CMV é fraca, sendo a maioria dos dados notificados antes da terapêutica anti-retroviral.
2. Relatório de caso
um homem de 65 anos com hipertensão e fibrilhação auricular foi admitido no Centro Médico da Universidade de Rochester com febre, dor no peito e dispneia. Um angiograma revelou opacidades bilaterais de vidro moído com linfadenopatia mediastinal e sem doença embólica. Ele foi admitido no serviço de Medicina Geral e foi tratado para pneumonia adquirida na comunidade com ceftriaxona e doxiciclina. As febres persistiram nos primeiros três dias. No dia 6 do hospital, a sua terapêutica antimicrobiana foi alargada à vancomicina, piperacilina-tazobactam e azitromicina devido ao agravamento da hipoxia e continuou durante 10 dias. Ele foi encontrado para ser HIV positivo com um nível de RNA superior a 500.000 cópias/ml e uma contagem de CD4 de 15. No dia 9 do hospital, ele precisou de intubação para piorar a hipoxia. Ele foi submetido a broncoscopia com lavagem broncoalveolar (BAL) com pneumocystis jiroveci identificado no teste PCR e microscopia e CMV foi identificado na cultura de células virais. O tratamento com sulfametoxazol/trimetoprim e glucocorticóides foi empiricamente iniciado e completou 21 dias de tratamento.No dia 23 do hospital, foi extubado. Devido ao aumento da letargia, ele foi reintegrado no dia 27 do hospital para proteção das vias aéreas. Após intubação, ele desenvolveu febres intermitentes por 25 dias com estado mental alterado. Vancomicina e piperacilina-tazobactam foram reiniciados. Um trabalho inicial para a encefalopatia foi realizado com amônia normal (18 µmol/L), cabeça TC normal com e sem contraste, e avaliação negativa para a infecção, incluindo sangue, urina, aspirado traqueal, e culturas de fezes. Foi realizado um electroencefalograma que mostrou encefalopatia moderada sem anomalias epileptiformes. A terapêutica anti-retroviral altamente activa (HAART) com elvitegravir, cobicistat, emtricitabina e tenofovir alafenamida foi iniciada no dia 33 do hospital após o retorno dos testes do genótipo do VIH. Houve preocupação com a febre do medicamento da dexmedetomidina e piperacilina-tazobactam e ambos os medicamentos foram descontinuados nos dias 32 e 37 do hospital. Após nenhuma melhoria em febres, uma ressonância magnética da cabeça com e sem contraste foi realizada no dia 37 do hospital e mostrou enfartes agudos no talami bilateral, lobo parietal direito, e gânglios basal direita. A neurologia achou que eram fenómenos embólicos da fibrilação auricular. Desenvolveu também fezes soltas persistentes, não-borbulhas, com testes bacterianos e parasitários negativos, pelo que a PCR do soro CMV foi verificada no dia do hospital 43, mostrando 2 623 108 UI/mL. Com nova rigidez nucal no exame e fraqueza da extremidade inferior direita uma punção lombar foi realizada no dia 44 do hospital após outra TC craniana ser normal. A análise do fluido espinal foi consistente com encefalite e a PCR do LCR para o ADN CMV foi positiva (Tabela 1). Após o retorno da positividade sérica CMV PCR, o ganciclovir foi iniciado no dia do hospital 47. Ressonância magnética de imagem da coluna cervical, torácica e lombar mostrou extensa linear leptomeninges aprimoramento ao longo da baixa da medula espinhal, conus medullaris, e raízes da cauda eqüina com engrossamento das raízes relativas para radiculomyelitis (Figura 1). Neste momento seu status mental permaneceu pobre com quadriparesia e paraplegia flácida. Ele foi submetido a traqueostomia no dia 50 do hospital.
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a PCR do ADN CMV sérico e a PCR do ARN VIH foram verificadas semanalmente para monitorizar a eficácia do tratamento, tendo ambos diminuído significativamente durante o tratamento (Tabela 2). Não foram realizadas mais perfurações lombares. Ele recebeu 30 dias de ganciclovir IV 469 mg duas vezes por dia antes de diminuir para ganciclovir IV 469 mg por dia após duas semanas consecutivas de PCR de ADN CMV do soro não detectável, dia do hospital 76. Recebeu ganciclovir por dia durante 85 dias no total, antes de mudar para valganciclovir por via oral 900 mg por dia. A PCR sérica de ARN VIH continuou a diminuir e foi de 49 cópias / mL no dia 128 do hospital (96 dias após o início da terapêutica com HAART). Ele permaneceu na ventilação mecânica e foi capaz de mover suas extremidades superiores com assistência e poderia responder a perguntas simples. Nunca recuperou a função nas extremidades inferiores. Após uma melhoria mínima, ele optou por parar a ventilação mecânica e faleceu no dia 147 do hospital.
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3. Discussão
este relatório de caso destaca a apresentação pouco frequente e rara de encefalite e radiculite CMV, os dados limitados sobre o tratamento e prognóstico na era HAART, e as dificuldades na avaliação do estado mental alterado, febre e fraqueza da extremidade em um doente imunossuprimido entubado.A infecção por CMV causa geralmente doença assintomática em indivíduos imunocompetentes . A doença grave da CMV (colite, pneumonite e encefalite) é tipicamente observada em estados de imunodeficiência profunda , incluindo transplante de órgãos sólidos , transplante de medula óssea e SIDA avançada com contagens CD4 inferiores a 50 células/µL . Embora a PCR quantitativa do plasma seja frequentemente medida em doentes imunocomprometidos, o seu papel no estabelecimento de danos nos órgãos finais do CMV não é claro. A maioria dos indivíduos está exposta à CMV durante o seu tempo de vida e, por conseguinte, os testes para a PCR CMV no sangue periférico nem sempre são indicativos de actividade ou gravidade da doença . De acordo com as orientações mais recentes do NIH e do CDC, Os testes de sangue para detectar ADN ou antigénio CMV não são recomendados para o diagnóstico de doença CMV de órgãos terminais devido ao seu fraco valor preditivo positivo. A doença neurológica CMV é diagnosticada com base numa síndrome clínica compatível e na presença de CMV no LCR ou tecido cerebral, mais frequentemente avaliada com PCR. O início da terapêutica anti-CMV deve, portanto, ser reservado até que seja estabelecido o diagnóstico definitivo . A encefalite CMV na AIDS é extremamente incomum com taxas de identificação de ~2% dos pacientes antes do advento da terapia HAART . Com uma diminuição da SIDA, as infecções oportunistas não são frequentemente encontradas por médicos mais jovens e são consideradas menos comuns.A CMV disseminada no sistema nervoso central pode apresentar meningite, encefalite ou radiculopatias. Os sintomas normalmente incluem estado mental alterado, delírio, confusão, fraqueza ou retenção urinária . Imagens com tomografia computadorizada e ressonância magnética podem ter resultados variáveis e em alguns casos podem ser normais . Atualmente, o diagnóstico é feito pela identificação CMV em fluido espinal cerebral com teste PCR . Arribas et al. relatou que doentes com SIDA com moléculas de ADN CMV do LCR superiores a 103 por 8 µL tinham doença grave do VCM . Uma vez identificado, o tratamento deve ser iniciado, embora o regime de escolha seja controverso, porque não existem ensaios prospectivos que avaliem a terapêutica antiviral para a encefalite CMV. Tendo em conta os fracos resultados em muitos doentes com doença neurológica relacionada com CMV, alguns peritos recomendam o início de tanto o ganciclovir IV como o foscarnet IV ; contudo, existem toxicidades significativas associadas a estes medicamentos (anemia, neutropenia, trombocitopenia, náuseas, diarreia e disfunção renal), pelo que devem ser considerados os benefícios e riscos da terapêutica. A recomendação para a terapêutica dupla foi extrapolada de um ensaio aleatorizado que descobriu que os doentes com retinite por CMV recidiva tinham melhores resultados com o uso de terapêutica dupla em comparação com aqueles que receberam monoterapia com qualquer um destes fármacos . O Cidofovir também foi utilizado . Embora a síndrome inflamatória de reconstituição imunológica (íris) que causa o agravamento da doença neurológica seja uma preocupação, o momento ideal para iniciar o HAART em doentes com SIDA com encefalite CMV é desconhecido e não foi estudado. Dado o mau prognóstico mesmo em pacientes tratados, a terapia deve ser iniciada logo que o diagnóstico é feito. O tempo até à melhoria clínica sem HAART é variável e pode demorar até dois meses após o início da terapêutica antivírica . A duração da terapêutica de indução varia entre 2-6 semanas e deve ser continuada até se observar uma melhoria neurológica e virológica, após o que se inicia a terapêutica de manutenção. A sobrevivência após diagnóstico de CMV neurológico é fraca . Antes do HAART, a mediana da sobrevivência foi de 4, 6 semanas desde o início dos sintomas e na mortalidade hospitalar de 38% . Não existem dados sobre os resultados e estratégias de gestão da encefalite por CMV na era HAART.
estado mental alterado / delírio é um achado comum em doentes na unidade de cuidados intensivos e associado ao aumento da permanência e mortalidade hospitalares . Existem várias etiologias, incluindo neurológicas (acidente vascular cerebral ou apreensão), infecciosas (sepsis, meningite, encefalite), desregulação da temperatura (hipertermia/hipotermia), metabólica (disfunção renal ou hepática), medicação (benzodiazepínicos), retirada (álcool), hipóxia/hypercarbia, insuficiência cardíaca, ou delírio . Até 80% dos doentes com ventilação mecânica apresentam delírio . Tipicamente, uma TC não-torrada da cabeça é realizada e anormalidades são encontradas apenas um quarto do tempo . As etiologias infecciosas fora da cultura alargada (aspiração traqueal, sangue e cultura de urina) devem ser sempre consideradas no trabalho de alerta do estado mental de um doente imunossuprimido entubado, incluindo punção lombar.
no nosso relatório de caso, discutimos a apresentação única de um paciente com AIDS inicialmente apresentando pneumonia por pneumocystis e posteriormente diagnosticado com encefalite e radiculite CMV 6 semanas em sua estadia no hospital depois de ter mudanças persistentes de estado mental e fraqueza durante a ventilação mecânica. Nos doentes imunossuprimidos entubados, devem ser consideradas amplas diferenciações, incluindo etiologias infecciosas, em doentes com alteração persistente do estado mental, febre ou fraqueza. O reconhecimento precoce e o início da terapêutica são fundamentais para melhorar os resultados da CMV no sistema nervoso central.
conflitos de interesses
os autores declaram que não existem conflitos de interesses relativamente à publicação deste artigo.