diagnóstico e tratamento de fístulas biliares na era laparoscópica

Abstract

fístulas biliares são complicações raras do cálculo da pedra biliar. Eles podem afetar o trato biliar ou gastrointestinal e são geralmente classificados como primário ou Secundário. As fístulas primárias estão relacionadas à litíase biliar, enquanto as secundárias estão relacionadas a complicações cirúrgicas. A cirurgia laparoscópica é uma opção terapêutica para o tratamento de fístulas biliares primárias. No entanto, pode ser o primeiro responsável pelo desenvolvimento de fístulas biliares secundárias. Um diagnóstico pré-operatório preciso juntamente com um cirurgião experiente na cirurgia hepatobiliar é necessário para lidar com fístulas biliares. Colecistectomia com coledocoplastia é o tratamento mais frequente de fístulas primárias, enquanto a drenagem do ducto biliar ou o estentamento endoscópico é a melhor escolha em caso de pequenas lesões do ducto biliar iatrogênico. Roux-en-Y hepaticojejunostomia é a opção terapêutica extrema para ambas as condições. A sépsis, o nível da lesão do ducto biliar e o envolvimento do trato gastrointestinal aumentam a complexidade da operação e afetam resultados precoces e tardios.

1. Introdução as fístulas biliares são definidas como úlceras crónicas tipo tubo. Eles podem conectar a vesícula biliar com a árvore biliar e raramente envolvem o trato gastrointestinal (fístulas internas) e a parede abdominal (fístulas externas) . As fístulas biliares são complicações raras da litíase ou neoplasia e são classificadas como primárias e secundárias .As fístulas internas são sempre causadas por inflamação e ocorrem principalmente como complicações tardias de cálculos biliobronquiais ou doenças hidatídicas, como fístulas biliobronquiais .As fístulas externas estão relacionadas com a lesão iatrogênica do trato biliar e são pouco frequentes em comparação com fístulas primárias.

a incidência das fístulas biliares primárias é de 1 a 2%, em doentes sintomáticos; na América Latina é mais comum (4, 7–5, 7%) . A utilização generalizada de ultra-sonografia e o tratamento precoce em doentes com doença de cálculo da vesícula biliar com cirurgia laparoscópica reduzem a incidência de fístulas biliares. No entanto, a colecistectomia laparoscópica aumentou ligeiramente as fístulas secundárias em comparação com a cirurgia aberta (0, 3–0, 4% a 0, 6%) . A incidência global de complicações laparoscópicas está relacionada à experiência cirúrgica: 90% das lesões ocorrem nos primeiros 30 casos, com uma redução de 1,7% para 0,17% após o 50º caso . O uso de novas técnicas laparoscópicas (ex., cirurgia portuária única) parece estar associada a uma maior taxa de lesões, provavelmente pela necessidade de uma nova curva de aprendizagem .

a taxa de complicação da colecistectomia aberta aumentou por duas razões: a experiência geral de declínio na abordagem aberta e seu uso apenas em casos desafiadores .

uma vez que apenas 20-30% dos doentes afectados pelo cálculo da vesícula biliar são sintomáticos , o diagnóstico na fase inicial não é facilmente reconhecível. Na fase final, a apresentação clínica é complicada, considerando que os principais sintomas e sinais são vários:(i)icterícia existe quando a estenose do ducto biliar associado a fístula (Síndrome de Mirizzi);(ii)colangite e sepse existir quando o crescimento excessivo de bactérias está associado com a inflamação da vesícula biliar e trato biliar;(iii)oclusão intestinal ocorre quando a passagem de grandes pedras no aparelho digestivo causas de obstrução do intestino delgado, geralmente o íleo terminal (síndrome de Bouveret);(iv)desarranjo dos testes de função hepática é variável presente;(v)aerobilia, no Rx abdominal simples ou CT, é um patognomônica sinal de fístulas biliares.

2. Fisiopatologia e classificação

2.1. As fístulas biliares primárias

Kehr foi o primeiro a descrever a obstrução do glóbulo do ducto hepático em 1905 . Em 1948, Mirizzi descreveu um caso de compressão do ducto hepático secundário a um cálculo biliar impactado no infundibulum da vesícula biliar; esta condição clínica foi chamada de “síndrome de Mirizzi” . Esta é a primeira fase das vias que levam às fístulas biliares.

em 1942, Puestow notificou uma série de 16 doentes, com uma fístula biliar interna espontânea entre a vesícula biliar, o coledocus e outros órgãos abdominais e torácicos. Em 1989, Csendes et al. propôs uma nova classificação de pacientes com síndrome de Mirizzi. Fístulas da vesícula biliar ao ducto biliar comum ou ao ducto hepático são definidas como fases em evolução da mesma doença (Figura 1).(i)lesão de tipo 1 é a compressão externa do ducto biliar comum devido a um impacto de pedra biliar no pescoço da vesícula biliar ou no ducto cístico (síndrome de Mirizzi original).(ii)o Tipo 2 da lesão é a presença de um cholecystobiliary fístula (cholecystohepatic ou cholecystocholedochal) devido à erosão da anterior ou lateral da parede do ducto biliar comum pelo impacto de pedras; a fístula envolve menos de um terço da circunferência do ducto biliar comum.(iii)lesão de tipo 3 é a presença de uma fístula colecistobiliar com erosão da parede do ducto biliar comum que envolve até dois terços de sua circunferência.(iv) lesão tipo 4 é a presença de uma fístula colecistobiliar com destruição completa de toda a parede do ducto biliar comum.Este processo fisiopatológico começa com o impacto das Pedras e continua com a erosão da vesícula biliar e da parede do ducto biliar comum. A fístula pode envolver o trato biliar e estruturas gastrintestinais próximas. Com base neste processo fisiopatológico, as fístulas colecistoentéricas devem ser consideradas as fases de evolução tardia da síndrome de Mirizzi.

Figura 1

Classificação da Síndrome de Mirizzi por Csendes.

em 2008, Beltran et al. propôs a inclusão das fístulas colecistoentéricas na classificação da síndrome de Mirizzi como tipo 5: cada tipo de lesão, mais fístula colecistoentérica, sem ileus de Gália (5a), e com ileus de Gália (5b). As fístulas bilioentéricas são classificadas como i)fístulas colecistoduodenais: 40%; ii)fístulas colecistocólicas: 28%; iii) colecistogástricas: 32%.Pedras grandes, colangite recorrente, sexo feminino e velhice são fatores de risco para fístulas bilioentéricas . Na ausência de pedras, uma fístula biliodenal ou mais complexa pode ser causada por úlcera péptica ou doença hidatídica.

2.2. As fístulas biliares secundárias

as fístulas biliares secundárias são causadas por lesão iatrogénica durante a colecistectomia, quer por cirurgia aberta ou laparoscópica. A principal condição que favorece a lesão é uma anatomia pouco clara do trato biliar devido a peritonite local, inflamação ou sangramento durante a operação. A falha em identificar os marcos anatômicos dentro do triângulo do Calot é a razão mais frequente da lesão do ducto biliar . Embora o estudo do tracto biliar com colangiografia intraoperatória tenha sido considerado vantajoso para evitar lesões, o seu uso frequente Não é recomendado . A ecografia laparoscópica intraoperatória foi proposta como uma forma alternativa de estudar o trato biliar, com uma precisão de 94-96% . Como um todo, a incidência de fístulas biliares secundárias é baixa (0, 3–0, 6% de todas as colecistectomias); a apresentação clínica é caracterizada por fuga biliar na cavidade abdominal. Se um dreno estiver no espaço sub-hepático, uma fístula externa se desenvolve. Sem drenagem peritonite biliar é encontrado. Nos anos 80, Bismuto propõe uma classificação das lesões iatrogênicas do trato biliar com base no nível de transecção a partir da confluência dos ductos hepáticos : tipo I: transecção > 2 cm da confluência; tipo II: transecção < 2 cm da confluência; tipo III: transecção no Hilo; tipo IV: separação das principais condutas no Hilo; tipo V: lesão transectorial do ducto hepático direito aberrante mais lesão no Hilo.Esta classificação refere-se a cirurgia aberta e é muito útil para planificar a operação cirúrgica, mas não considera os mecanismos que levam a danos do ducto biliar durante colecistectomia laparoscópica. O corte errado do ducto cístico ou lesão térmica por cautério na dissecação das estruturas de Calot pode causar danos laterais dos ductos biliares. A classificação das lesões em 5 tipos proposta por Schmidt et al. permite-nos distinguir entre danos laterais e secção completa ou fecho da conduta biliar . Patência do ducto cístico ou fuga do leito do fígado e seção lateral incompleta, ou corte, pode ser tratada por medidas endoscópicas. A decisão depende também da saída da fuga: a fuga de baixa saída (<100 mL/dia) do ducto cístico ou da Luschka no fígado da cama normalmente vai para resolução espontânea em menos de 30 dias .

quando a saída da fístula é elevada (geralmente >100 mL/dia durante alguns dias), o tratamento endoscópico é indicado para evitar uma futura estenose. Os danos graves nas vias biliares (isto é, transecção completa) devem ser tratados por um cirurgião com experiência suficiente na cirurgia biliar avançada.

3. Diagnóstico

O diagnóstico pré-operatório das fístulas biliares é um desafio e é alcançado apenas em 8-17% dos casos .

Para planejar a melhor operação, precisamos saber(i)a causa da fístula: a presença de cálculos biliares é a mais freqüente condição patológica; na ausência de pedras, outras condições inflamatórias ou neoplasia deve ser procurado;- o nível de obstrução do tracto biliar e a presença de erosão/destruição da parede; – a presença de fístula bilioentérica, facilmente reconhecível por aeróbios e/ou ileus biliares.A presença de cálculos biliares é facilmente demonstrada por diagnósticos não invasivos.

Transabdominal US tem uma sensibilidade de 96% em relação à detecção de cálculos biliares . Uma obstrução parcial por compressão externa do ducto biliar comum e um ducto biliar comum distal normal são características anatômicas frequentemente associadas à síndrome de Mirizzi (MS). A precisão de diagnóstico para o transabdominal US em (MS) é de 29% .

Colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP) tem uma melhor precisão de diagnóstico (cerca de 50% dos casos) e fornece melhores informações sobre a anatomia da árvore biliar e da vesícula biliar (Figura 2).

Figura 2

a Dilatação dos intrahepática ductos biliares com um normal choledochus (observação pessoal).

o nível de obstrução é facilmente demonstrado pela TC, que também é útil para excluir lesões neoplásicas localizadas no Hilo hepático ou no fígado (Figura 3).

Figura 3

Nível de obstrução (observação pessoal).

Aerobilia é evidente usando-nos ou TC. A obstrução intestinal por uma pedra biliar é tipicamente evidente nos exames de tomografia computadorizada (Figuras 4 e 5).

Figura 4

Aerobilia (observação pessoal).

Figura 5

fístula Duodenal e obstrução intestinal (observação pessoal).

os procedimentos invasivos, como a ecografia endoscópica (EUE) e a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (ERCP), têm uma maior precisão de diagnóstico . Existem apenas poucos relatórios sobre o diagnóstico de fístulas biliares por Sue, mas tem sido sugerido que a ultrassonografia intraductal (CDI) tem uma alta sensibilidade (97%) e especificidade (100%) em todos os tipos de síndrome de Mirizzi . A CPRE tem uma precisão de diagnóstico do biliar primária fístulas variando de 55% a 90% e tem também uma terapêutico-operatória da função: a obtenção das pedras após esfincterotomia e colocação de stents e um nasobiliary drenagem da árvore biliar são úteis para o melhor tratamento dos pacientes .

3.1. Fístulas biliares secundárias

o diagnóstico de lesão biliar pode ser alcançado durante a colecistectomia, realizada com uma abertura de cirurgia laparoscópica. O uso de colangiografia intraoperatória é útil para identificar o local e o tamanho dos danos, a presença de pedras de ducto biliar comuns, a presença de estenose e outras condições patológicas. O diagnóstico intra-operatório correto nos permite corrigir os danos imediatamente, sem inflamação e peritonite . Quando uma colecistectomia difícil é realizada, o uso de dreno no espaço sub-hepático é útil para identificar uma pequena fuga biliar prontamente. Sem um dreno, um curso pós-operatório complicado (náuseas, vómitos, febre, dor abdominal e icterícia) requer investigação imediata. US, CT e MRCP são usados para identificar o local e o tamanho da lesão biliar e a presença de pedras no ducto biliar comum.

o RCP é útil tanto para o diagnóstico (precisão 95%) como para a terapêutica. Por último, deve aplicar-se colangiografia transhepática percutânea em doentes com Fecho completo do ducto biliar distal para definir o nível da lesão. Em casos seleccionados, pode efectuar-se a drenagem transhepática percutânea para drenar o tracto biliar.

4. Tratamento

4.1. Fístulas biliares primárias

o tratamento cirúrgico de fístulas biliares primárias é um desafio para os cirurgiões.

um bom conhecimento da patologia, os danos na árvore biliar, e o envolvimento do trato alimentar é necessário. A inflamação no triângulo de Calot causa um descarrilamento significativo da anatomia da região do hilo e pode expor o cirurgião a lesão intra-operatória do ducto biliar.A cirurgia laparoscópica pode ser aplicada à síndrome Mirizzi tipo I e ao tratamento do íleo biliar . A colecistectomia retrógrada é a abordagem clássica, mas uma cirurgia anterógrada pode ser usada para casos difíceis. Alguns autores propuseram uma colecistectomia subtotal como uma outra opção para estes pacientes . Se você precisa explorar o ducto biliar comum, é melhor fazer uma incisão separada que também pode ser usado para drenar o trato biliar com um tubo T.A operação deve incluir uma colecistectomia subtotal, deixando uma parede remanescente da vesícula biliar (5 mm de tamanho) para realizar a reconstrução do ducto biliar. A drenagem do duto biliar por tubo T é realizada para proteger a coledocoplastia. A cirurgia laparoscópica é difícil, e é feita apenas em condições favoráveis. A cirurgia robótica, consistindo de colecistectomia subtotal, associada à inserção de stent plástico no ERCP, tem sido bem sucedida em uma série pessoal limitada .

em fístulas tipo 3, O melhor tratamento é a colecistectomia subtotal com coledocoplastia, mas uma hepaticojejunostomia também deve ser considerada quando o dano é grande, como em fístulas Tipo 4 . A operação precisa de uma cirurgia aberta.

em fístulas tipo 5, a presença de íleos biliares permite um tratamento de emergência; na ausência de complicações sépticas, a operação consiste em enterotomia e extração de pedra (pode ser realizada laparoscopicamente) com atraso no tratamento da fístula colecistoentérica. Quando ocorrem complicações sépticas, a operação também precisa do tratamento da fístula .Uma vez que não foram descritas grandes séries, o tratamento cirúrgico deve ser proposto com base na experiência pessoal; não há evidência científica para o melhor tratamento cirúrgico.

From the systematic review of Antoniou et al. a colecistectomia laparoscópica é realizada principalmente na síndrome Mirizzi tipo 1; a presença de uma fístula é considerada por muitos cirurgiões uma contra-indicação à laparoscopia. No entanto, a taxa de conversão para cirurgia aberta é a mesma se a compressão (47%) ou fístulas (43%) estão presentes . A taxa de complicação é ligeiramente maior após o tratamento do tipo 2 (19,3%) em vez do tipo 1 (16,2%) síndrome de Mirizzi. Lesão do ducto biliar e pedras residuais são as complicações mais frequentes. Há uma correlação significativa entre a precisão do diagnóstico pré-operatório e a taxa de conversão, complicações e reoperações. O tratamento laparoscópico da síndrome de Mirizzi só é possível e seguro se a operação for planejada com base no conhecimento das condições anatômicas e patológicas.

4.2. As fístulas biliares secundárias

a maioria das fugas de baixo grau ocorrem a partir de um ducto cístico ou Luska’s e podem ser tratadas definitivamente por uma abordagem endoscópica. O objetivo é diminuir o gradiente de pressão transpapilar; um bom fluxo biliar transpapilar permite uma redução da perda biliar da fuga . A inserção de um stent biliar através da papila sem esfincterotomia é geralmente desejável para preservar o esfíncter biliar, particularmente em pacientes mais jovens. A esfincterotomia deve ser feita apenas em caso de obstrução do ducto biliar comum secundária à coledocolitíase, a fim de remover as pedras retidas ou em caso de fuga de saída elevada. O paciente requer um stent biliar uma vez que a esfincterotomia nem sempre elimina completamente o gradiente de pressão transpapilar.

o stent é deixado no lugar por aproximadamente quatro a seis semanas e removido se o RCP mostra a resolução da fuga. A mesma abordagem pode ser usada para pequenas lesões laterais do ducto biliar direito ou comum.

quando a cirurgia é necessária, é geralmente realizada para drenar coleções localizadas em vez de reparar defeitos na continuidade da árvore biliar. Em 10% dos pacientes, vazamentos biliares não respondem à esfincterotomia e/ou colocação de stent plástico : tais casos podem ser gerenciados pela colocação temporária de um stent metálico coberto e auto-expansivo .No caso de fugas biliares refractárias, devemos ter em mente a possibilidade de a lesão vir da transecção de um ducto hepático anómalo aberrante da qual surgiu o ducto cístico. O diagnóstico pode exigir MRCP; esta lesão necessitava frequentemente de uma operação cirúrgica envolvendo, de preferência, uma hepaticojejunostomia. As lesões na bílis principal comum ou nas condutas hepáticas comuns são as mais graves e são semelhantes às lesões mais comumente vistas em colecistectomia aberta . As condições clínicas são altamente variáveis e podem deteriorar-se rapidamente, dependendo do tipo de lesão.: a conduta principal pode ser completamente cortada ou cortada com ou sem fugas biliares. Os doentes com fuga biliar apresentam sintomas precoces (sépsis e peritonite) com uma mediana de três dias, enquanto os doentes que desenvolvem estenose sem fuga biliar têm um intervalo significativo mais longo sem sintomas. O diagnóstico precoce pode ser obtido por nós e tomografia computadorizada; o MRCP é útil para definir a anatomia biliar, particularmente em pacientes que impedem a ECRP por transecção biliar completa. A presença concomitante de lesão da artéria hepática direita deve ser avaliada, uma vez que é um factor de prognóstico de complicações tardias. A reparação cirúrgica primária dos canais biliares, na presença de uma resposta inflamatória local aguda, deve ser evitada devido à elevada taxa de degradação ou formação de estenose. Lesões na bifurcação biliar causam alto risco de complicações precoces e tardias; a cirurgia envolve uma anastomose bilioentérica em todos os casos, geralmente uma hepaticojejunostomia proximal com uma Roux-en-Y jejunal para a prevenção da colangite ascendente. Estas operações podem ser difíceis e demoradas. Consequentemente, qualquer lesão biliar complexa reconhecida no momento da operação por um cirurgião com experiência mínima em reconstrução biliar complexa não deve ser reparada naquele momento. Em vez disso, o paciente deve ser estabilizado e transferido o mais rápido possível (melhor em 24 horas) para uma instituição com experiência hepatobiliar.

conflito de interesses

os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste artigo.

reconhecimento

os autores reconhecem o apoio concedido pela Fondazione Romeo ed Enrica Invernizzi, Milano.