aan de redactie: we rapporteren het geval van een 32‐jarige blanke vrouw met fistelizing Crohn ziekte gecompliceerd door afleiding colitis.
als gevolg van therapierefractaire perianale fistels werd begin 2016 een afleidende sigmoidostomie uitgevoerd. Aanvankelijk rapporteerde de patiënt een goede algemene toestand onder behandeling met vedolizumab, hoewel de fistels bleven bestaan. Eind 2016 merkte ze lossere ontlasting, progressieve pijn in de onderbuik, en passage van slijm en bloed via de anus.
omdat men vermoedde dat de ziekte van Crohn zich manifesteerde, werd de behandeling overgeschakeld op ustekinumab en, vanwege de non‐respons, was intermitterende topische hydrocortison-toepassing nodig. Vervolgens werd een combinatietherapie met infliximab en 6‐mercaptopurine gestart. Ook hier waren er geen tekenen van therapeutische werkzaamheid aangezien de klinische ziekteactiviteit aanhoudt.
endoscopisch was slijmvliesontsteking duidelijk in de distale stommietak (Fig. 1a), terwijl de proximale tak onaangetast was. Histologische evaluatie onthulde oedemateuze mucosa met lymfoplasmocytische lamina propria infiltratie en hyperplasie van lokaal lymfatisch weefsel (Fig. 1 ter). Samen wezen deze bevindingen op de aanwezigheid van afleidingscolitis .
endoscopische en histopathologische bevindingen van afleidingscolitis. een representatieve endoscopische beelden van het rectum voorafgaand (links) en na twee (Midden) en vijf (rechts) maanden van lokale kokosolie therapie. Vóór de behandeling gaven spontane bloedingen, erosies en fibrine matige slijmvliesontsteking aan. Follow‐up endoscopieën onder behandeling met kokosolie toonden alleen lichte ontsteking aan, aangegeven door verminderde vasculatuur en diffuus erytheem. B representatieve h / E‐gekleurde microscopische beelden van de histopathologische evaluatie van sigmoïde colon biopten uit dezelfde gebieden verkregen voor (links), na twee (rechts) en vijf (rechts) maanden behandeling met topische kokosolie. Vóór de therapie, acute en chronische ontsteking met lymfoplasmocytische aggregaten, focale crypt abcessen, oppervlakkige defecten, en crypt architecturale afwijkingen (modified Riley score: 10) duidden matige ontsteking. Na 2 maanden therapie bleven alleen lichte tekenen van acute en chronische ontsteking met verminderde lymfoplasmocytische aggregaten, focale crypt‐abcessen en oppervlakkige defecten (gemodificeerde Riley score: 5) over en vertoonden een lichte ontsteking. Dit werd gehandhaafd na 5 maanden (modified Riley score: 6)
omkering van sigmoidostomie was geen therapeutische optie vanwege de aanhoudende fistels. Lokale therapie met 5-ASA en glucocorticoïden was niet effectief. Beoogde lokale therapie met short—chain fatty acid (SCFA) klysma ‘ s was niet mogelijk, omdat—voor zover bekend-geen farmacologische formulering van SCFAs beschikbaar is en we geen compounding apotheek hebben gevonden.Daarom, en gezien de verslechterende toestand van de patiënt, werd proctectomie aanbevolen, wat werd geweigerd door de patiënt, die in plaats daarvan om een alternatieve conservatieve therapie vroeg. Zo werd in overleg met de patiënt gestart met de dagelijkse lokale toediening van 100 mL voorwarmde kokosolie als rectaal klysma.
dit was gebaseerd op de redenering dat kokosolie vetzuren bevat met een relatief korte ketenlengte . Hoewel deze niet identiek zijn aan de SCFA ’s die zijn vastgesteld in de behandeling met afleidingscolitis, worden ze commensaal geproduceerd en verminderd in de ontstoken mucosa, wat wijst op een positief effect op het epitheliale metabolisme zoals gepostuleerd voor SCFA’ s . Inderdaad, celdood studies met de colon epitheliale cellijn HT29 aangetoond dat kokosolie, maar niet andere oliën die uitsluitend bestaan uit vetzuren met lange ketenlengte, aanzienlijk verminderde epitheliale cel necrose (Fig. 2).
beoordeling van epitheliale celdood na behandeling met plantaardige oliën met een duidelijke vetzuursamenstelling. HT29 colon epitheliale cellen werden gekweekt in Dulbecco ’s modified Eagle’ s medium met 10% FCS en 1% penicilline/streptomycine tot confluent en gedurende 48 uur behandeld met verschillende olie formuleringen zoals aangegeven. De cellen werden toen bevlekt om epithelial celdood door anti‐EpCAM antilichamen, Annexin V (zowel Biolegend), en propidium jodide (eBioscience) te beoordelen en onmiddellijk geanalyseerd door cytometry stroom. Representatieve pseudocolor plots (links) geven het aantal necrotische epitheliale cellen aan, die werden geïdentificeerd als EpCAM+AnnexinV+PI+. Rechts: kwantitatieve stroom cytometrie (n = 6-8 van drie onafhankelijke experimenten). * p < 0,05,* * p < 0.01
een week na het starten van de dagelijkse toediening van kokosolie meldde de patiënt een afname van de buikpijn en slijmsecretie. Na nog eens 6 weken continue therapie waren hematochezia en slijmsecretie volledig gestopt. In een sigmoidoscopie uitgevoerd na 8 weken dagelijkse therapie, kon een duidelijke verbetering van endoscopische en histologische tekenen van ontsteking worden waargenomen. Na 12 weken behandeling was de patiënt 3 tot 4 keer per week vrij van pijn, weer aan het werk en fysiek actief. Een andere follow‐up endoscopie na 5 maanden bevestigde stabiele ziekte met slechts low-grade ontsteking. Ook histologie geverifieerd gehandhaafd verbetering. De dagelijkse toediening van kokosolie werd door de patiënt gedurende 6 maanden voortgezet met continue klinische respons en zonder bijwerkingen. In het licht van de momenteel niet beschikbare farmacologische formuleringen, kan lokale toepassing van kokosolie worden beschouwd als een behandelingsoptie bij patiënten met ernstige refractaire afleidingscolitis.