Treatment of the Immunocompetent Host
primaire pulmonale coccidioidomycose. Het is duidelijk dat de meeste patiënten met primaire coccidioidale pneumonie die immunocompetent zijn, hun klinischeillness zullen oplossen zonder het gebruik van antischimmeltherapie. Dit werd opgemerkt door DICKSON & Gifforin de jaren 3024 en wordt gevalideerd door studies bij patiënten die coccidioidomycose bleken te hebben als oorzaak van door de gemeenschap verworven pneumonie en het goed deden zonder antischimmeltherapie 36,58.
in twee recente studies is de rol van antischimmeltherapie bij primaire pulmonaire aandoeningen onderzocht. Bij de eerste werden patiënten met primaire longziekte ofwel eenantifungale therapie voorgeschreven, ofwel niet gebaseerd op een niet-willekeurige klinische beslis4. Van de 36 patiënten die geen antifungale therapie kregen, waren er geen bijwerkingen na een mediane follow-up van 297 dagen. Van de zeven patiënten die antischimmeltherapie bleven volgen, ontwikkelden twee patiënten een gedissemineerde ziekte nadat de therapie was onderbroken. Er was geen verschil in de mate van verbetering tussen degenen die eenantifungale therapie kregen en degenen die geen behandeling kregen. Het tweede onderzoek was een observationele studie van 24 weken onder 36 patiënten met lichte tot matige symptomatische coccidioïdomycosis12. Twintig ontvangen schimmeldodende behandeling terwijl 16did niet. De mediane tijd tot het verdwijnen van de symptomen was vergelijkbaar in de twee groepen en patiënten die geen antifungale therapie kregen, keerden aanzienlijk vaker terug naar fulltime werk.Op basis van deze waarnemingen en studies is het duidelijk dat de beslissing om primarypulmonale coccidioidomycose te behandelen niet automatisch is en geïndividualiseerd moet worden. Patiënten met ernstige ziekten, waaronder patiënten die ziekenhuisopname nodig hebben, patiënten met symptomen die langer dan zes weken aanhouden en patiënten met onderliggende cellulaire immunedeficiënties, zijn in aanmerking voor antischimmeltherapie. Aan de andere kant kunnen gezonde patiënten zonder onderliggende ziekten vaak worden waargenomen. Een klinische vuistregel is dat als een patiënt met primaire pulmonale coccidioidomycose al klinisch verbetertzonder therapie op het moment van het eerste bezoek aan de kliniek, dan kunnen antischimmelmiddelen wordenmet een vaste en klinische follow-up gestart.
wanneer antischimmeltherapie wordt voorgeschreven, is de voorkeursbehandeling een oraal triazol met fluconazol dat de voorkeur heeft boven itraconazol. Er zijn geen vergelijkende onderzoeken met deze twee middelen voor primaire ziekte en fluconazol heeft de voorkeur gekregen vanwege de hoge systemische absorptie en het relatieve gebrek aan bijwerkingen. Voor beide wordt een minimumdosis van 400 mg per dag aanbevolen. De duur van de behandeling is onduidelijk, maar tot zes maanden wordt vaak voorgeschreven.
gevolgen van longziekte. Terwijl de primaire pneumonie vancoccidioidomycose een alveolair infiltraat is, consolideert het na verloop van tijd, wat resulteert in een apulmonale knobbeltje. Dit fenomeen is goedaardig en vereist geen antischimmeltherapie.Een knobbeltje kan echter moeilijk te onderscheiden zijn van een pulmonale maligniteit46 en biopsie met histopathologisch onderzoek van het weefsel kan nodig zijn.
een pulmonale knobbeltje graaft af en toe zijn inhoud in de bronchiale boom, wat resulteert in een holte. Hoewel de meeste Holten asymptomatisch zijn en geen therapie vereisen, komen af en toe hoesten en hemoptysis voor. In dergelijke gevallen kan een cursus van een oralazooltriazoolantisch middel, zoals Fluconazol of itraconazol, bij 400 mg per dag dergelijke symptomen verlichten. De duur van een dergelijke therapie is onduidelijk en een kuur van zes maanden is redelijk. In sommige gevallen, worden de holten super-besmet, of metbacteriën of met andere schimmels, zoals Aspergillus. In de eerste plaats is een 5-10 daagse cursus van antibacteriële antibiotica redelijk; voor de tweede is itraconazol bij 400 mg tot de symptomen afnemen aangewezen. Holtes groter dan 3 cm sluiten zich waarschijnlijk niet en chirurgische extirpatie dient overwogen te worden.
een zeldzame complicatie is pyopneumothorax, die optreedt wanneer een coccidioidale holte scheurt in de pleurale ruimte. Het beheer is hoofdzakelijk chirurgisch, die reexpansion de long en het sluiten van de bronchopleural fistel impliceren. Pyopneumothorax wordt niet beschouwd als extrathoracale disseminatie. Orale triazole antischimmelmiddelen kunnen naast chirurgischmanagement worden gebruikt.
chronische pulmonale coccidioïdomycose bestaat uit longinfiltraten, met name in de apicale of subapicale regio ‘ s, met symptomen die maandenlang aanhouden,zoals hoesten, gewichtsverlies, hemoptysis, pijn op de borst en dyspnoe. Sputumculturen zijn vaak voortdurend positief48. Zowel fluconazol alsitraconazol bij 400 mg per dag lijken effectief te zijn18, 32. De behandeling wordt verlengd, meestal voor meer dan één jaar.
Diffuse, overweldigende pulmonale coccidioidomycose komt onder twee omstandigheden voor. Ten eerste kan het worden gezien bij gezonde gastheren die worden blootgesteld aan een groot entmateriaal, zoals kan voorkomen tijdens een archeologische dig39 of laboratoriumaccident53. Het tweede scenario betreft patiënten met onderliggende cellulaire immuundeficiëntie, zoals gevorderde HIV-infectie51 of patiënten met immunosuppressieve geneesmiddelen5. Dit is een ernstige vorm van coccidioidomycose die vaak resulteert in respiratoir falen.
de initiële behandeling moet beginnen met amfotericine B. Hoewel er bij andere fungalinfecties gegevens zijn dat lipidepreparaten van amfotericine B beter werken dan de deoxycholaatformulering, is een dergelijk onderzoek niet uitgevoerd bij patiënten metcoccidioidomycose. Daarom wordt ofwel deoxycholaat amfotericine B in doses van 0,7 mg/kg daily, ofwel een lipidenpreparaat in doses van 3 mg / kg dagelijks intraveneus toegediend aanbevolen. Sommige deskundigen zouden gelijktijdig een triazole schimmeldodende, zoals fluconazol oritraconazol bij 400 mg dagelijks, aan het regime toevoegen. De frequentie van amfotericine B-infusiekan na verloop van tijd afnemen naarmate de patiënt klinisch verbetert.
Extrathoracale disseminatie. Dit wordt gedefinieerd als klinische ziekte buiten de borstholte. Voor behandelingsdoeleinden kan het worden onderverdeeld in ziekte dieuitsluit het centrale zenuwstelsel (CZS) en dat waarbij het CZS betrokken is. Patiënten kunnen een enkele of multisite verspreiding hebben. De huid, zachte weefsels, botten en gewrichten zijn de meest voorkomende plaatsen niet-CNS verspreiding.
voor ernstig zieke patiënten met multisite-verspreiding is de behandeling dezelfde als voor patiënten met diffuse pulmonale coccidioidomycose en omvat initiële amfotericine B met een triazole antischimmelmiddel. Nochtans, voor minder ernstig zieke patiënten, in het bijzonder die geen ziekenhuisopname vereisen, is een mondelinge antischimmeldodende triazole alleen redelijke initialtherapy. In een vergelijkend onderzoek van 400 mg fluconazol per dag en 200 mg itraconazol per dag reageerden patiënten met skeletinfecties significant beter op toitraconazol. In het algemeen waren de responspercentages lager en de recidiefpercentages hoger bij degenen die fluconazol kregen, maar waren in beide gevallen niet significant verschillend. Serumdrugconcentraties leken de respons op therapie32 niet te voorspellen32. Op basis hiervan wordt ofwel fluconazol of itraconazol op 400 mgdaily aanbevolen voor milde tot matige gedissemineerde coccidioidomycose, butitraconazol heeft de voorkeur voor mensen met bot-en gewrichtsaandoeningen.
de duur van de behandeling voor gedissemineerde ziekte is niet gedefinieerd. Een behandeling van ten minste één jaar dient te worden overwogen. Een nuttig hulpmiddel voor het monitoren van de respons op therapie is de CF titer. Dit moet om de zes tot twaalf weken worden verkregen en afnemen bij effectieve behandeling. Een lage (≤ 1: 4) of niet-detecteerbare CF titer suggereert controle van schimmelgroei. Alsde patiënt anders stabiel is, is het op dit punt redelijk om vermindering of voortzetting van antischimmeltherapie te overwegen. Een lage CF titer voorspelt echter niet of er later Relapse zal optreden, wat kan worden waargenomen bij maximaal 30% van de patiënten32. Daarom is nauwkeurige klinische follow-up vereist.Een ander controlemiddel is de coccidioïdale huidtest. Een positieve reactie geeft aan dat de patiënt een geschikte cellulaire immuunrespons heeft ontwikkeld en beperkte gegevens geven aan dat deze bevinding plus een lage CF titer een lager risico op recidief voorspelt43.De ziekte van het centrale zenuwstelsel (CZS) vertegenwoordigt een unieke vorm van coccidioidale verspreiding. De meestvoorkomende presentatie is een basilaire meningitis, die zich manifesteert door hoofdpijn en verminderde herkenning 15. Zonder geschikte therapie is coccidioidale meningitis uniform fataal59 en is intraveneuze amfotericine B niet effectief. De eerste therapeutische pogingen betroffen de directe installatie van amfotericine B in de subarachnoïde ruimte28. De meest directe route is de basale cistern38. Dit vereist aanzienlijke vaardigheid en aandacht en mag alleen worden gedaan door een ervaren beoefenaar. Andere routes zijn onder meer door reservoirs geplaatst in de laterale ventrikels of door installatie via een lumbale route met behulp van een hypertone oplossing. In dit geval wordt de patiënt in Trendelenburgpositie geplaatst om het geneesmiddel toe te staan om de basilaire reservoirs in te voeren54. Bij een succesvolle methode werden een programmeerbare pomp en een katheter in de subarachnoïderuimte van de basilaire stortbak9 gebruikt.
in de jaren 1990 duidden studies erop dat zowel oraal fluconazol31 als itraconazol57 doeltreffend waren voor meningeale ziekte en een nieuw tijdperk inluidden in de behandeling van coccidioidalmeningitis. Hoewel over het algemeen is overeengekomen dat de minimale dosis van ofwel triazol 400 mg per dag zou moeten zijn, zijn hogere doses, vooral van fluconazol, gebruikt en veelexperts geven de voorkeur aan orale fluconazol 800 mg per dag als de initiële dosering. Een casusstudie wees op een recidiefpercentage van 78% bij stopzetting van de behandeling23, wat leidde tot de aanbeveling dat triazooltherapie voor occidioidale meningitis levenslang moet zijn.
Coccidioidale meningitis kan worden gecompliceerd door hydrocefalie. Dit manifesteert zich door worsening hoofdpijn en cognitie met duidelijk verhoogde CSF eiwitconcentraties. In het algemeen is het niet reversibel met medicamenteuze therapie en vereist het een chirurgische ingreep met een CSF-shunt. Vasculitis,herseninfarct en hersenabcessen kunnen ook voorkomen 11. Er zijn geen duidelijke beheersstrategieën voor deze complicaties anders dan om schimmeldodende therapie voort te zetten. Er zijn beperkte gegevens over het gebruik van de twee nieuwere antischimmelmiddelen van triazol, posaconazol en voriconazol, in verschillende vormen van coccidioidomycose. Beide lijken effectief te zijn in sommige gevallen waarin ofwel fluconazol of itraconazol faalde 17,37.
er is een rol weggelegd voor chirurgische therapie bij coccidioidomycose. Voor longziekten is het nuttig bij de diagnose van knobbeltjes, extirpatie van longholtes en bij het beheer van pyopneumothorax6,34. Zijn nut voor gedissemineerde ziekte entailsbiopsy van verdachte laesies en het verminderen van de grootte van inflammatoire massa ‘ s, hoewel thelter is niet rigoureus vergeleken met antischimmeltherapie alleen. Stabilisatie vanvertebrale laesies is een kritiek element55 en chirurgische evaluatie moet worden overwogen bij alle patiënten met coccidioidomycose waarbij de wervelkolom betrokken is. Plaatsing van CSF-shunts is vereist voor de behandeling van occidioidale meningitis gecompliceerd door hydrocephalus33.