Ernstige neonatale cytomegalovirus-infectie: ongeveer een geval | Anne Marie

discussie

met een geschatte prevalentie van 0,6% bij pasgeborenen is humaan cytomegalovirus (CMV) wereldwijd de meest voorkomende aangeboren infectie en een belangrijke oorzaak van gehoorverlies in de kindertijd, cognitieve stoornissen en visusstoornissen. Ondanks de gedetailleerde kennis over de epidemiologie en pathogenese van CMV infecties maternale, foetale en neonatale, de screening voor CMV infectie tijdens de zwangerschap blijft controversieel. Verticale overdracht van CMV naar de foetus kan optreden tijdens de zwangerschap, bij de bevalling of na de geboorte door blootstelling aan moedermelk, vanwege de nutritionele en niet-nutritionele voordelen, wordt moedermelk aanbevolen voor zowel te vroeg geboren als voldragen zuigelingen . Tegelijkertijd is moedermelk een prominente wijze van CMV-overdracht in het vroege postnatale leven van te vroeg geboren zuigelingen . De incidentie van CMV-reactivering bij moeders tijdens de lactatie is hoog, vooral na vroeggeboorte . Bij CMV-infecties bij zwangere vrouwen is de gouden standaard van de serologische diagnose maternale seroconversie gebaseerd op de detectie van IgG-antilichamen tegen CMV. De IgG-analyse is bijna 100% gevoelig en specifiek, gemakkelijk beschikbaar, en geautomatiseerd voor hoge volumecapaciteiten . De diagnose via seroconversie wordt zelden bereikt, aangezien een initiële seronegatief serum zelden beschikbaar is. Wij en anderen hebben waargenomen dat IgM gewoonlijk 3 tot 6 maanden na een primaire infectie pieken, maar kan aanwezig blijven in serum voor meer dan 12 maanden. Daarom stelt het vinden van IgM tot CMV in een enkel serum van een zwangere vrouw niet alleen een recente primaire CMV-infectie tijdens de zwangerschap vast . De aviditeit van het antilichaam, die een indirecte maatregel van de dichtheid van antilichaambinding aan zijn doelantigeen is, neemt in de eerste weken na een primaire besmetting toe. Lage aviditeit IgG-antilichamen tegen CMV blijven tot 20 weken na een primaire CMV-infectie bestaan . Deze antilichamen met een lage aviditeit worden vervolgens vervangen door antilichamen met een hoge aviditeit (>60% binding in aanwezigheid van 5m ureum). Momenteel wordt de combinatie van de aanwezigheid van anti-CMV IgM antilichamen en lage avidity anti-CMV IgG antilichamen samen met maternale of foetale symptomen gebruikt voor de diagnose van een primaire maternale infectie .

de diagnose van foetale infectie via vruchtwater is een nuttige aanvulling bij de diagnose van de moeder, maar kan het serologische onderzoek van de moeder niet vervangen omdat vruchtwater CMV kan bevatten, zelfs als de moeder vóór de conceptie immuun was voor CMV. De beste test voor de diagnose van intra-uteriene infectie is detectie van CMV in het vruchtwater door cultuur en PCR. Een van de eerste studies waargenomen dat vruchtwaterpunctie correct geïdentificeerd 12 van 13 (92%) zuigelingen met aangeboren CMV infectie . In ons geval is de screening op CMV-infectie niet uitgevoerd. In geval van congenitale CMV-infectie kunnen zuigelingen symptomatisch of asymptomatisch zijn bij de geboorte. Symptomatische infecties worden waargenomen bij ongeveer 10% van de zuigelingen met een aangeboren CMV-infectie; deze zuigelingen lijden aanzienlijk. Mortaliteit voor dergelijke zuigelingen kan 30% bereiken, en overlevenden kunnen mentale retardatie, perceptief gehoorverlies, chorioretinitis en andere belangrijke medische problemen hebben . Aangeboren geïnfecteerde pasgeborenen die bij de geboorte asymptomatisch zijn, kunnen ook significante gevolgen hebben, met maar liefst 15% die sensorineuraal gehoorverlies ontwikkelen.3 in tegenstelling, zuigelingen besmet met CMV perinataal en postnataal over het algemeen goed doen. De definitie van een geïnfecteerde pasgeborene is gebaseerd op de detectie van het virus of zijn genoom in de urine. Een virale zoekopdracht kan ook worden uitgevoerd op het speeksel of de blotting papier gebruikt voor de Guthrie test . Geïnfecteerde pasgeborenen kunnen symptomatisch of asymptomatisch zijn. Een symptomatische pasgeborene wordt gedefinieerd door het bestaan van klinische en / of biologische symptomen en / of neonatale beeldvorming. Deze verschijnselen worden samengevat in Tabel 1 . De meest voorkomende klinische symptomen zijn: hepatosplenomegalie (60%), microcefalie (53%), geelzucht (67%), petechieën (76%), ten minste één neurologische afwijking (68%) . In ons geval vertoonde de pasgeborene prematuriteit van 36 SA, met intra-uteriene groeivertraging, diffuse geelzucht en petechieën werden gevonden op gezicht, romp en ledematen met hepatosplenomegalie. De frequentie van biologische afwijkingen is als volgt: verhoging van transaminasen( 83%), trombocytopenie (77%), hyperbilirubinemie (69%), hemolyse (51%), hyper-proteïnorrachy (46%). In ons geval hadden we: anemie, leukopenie, bloedplaatjes verlaagd tot 18.000 / µL, hepatische cytolyse en biologische cholestase. De afwijkingen van neonatale beeldvorming (transfontanellaire echografie, cerebrale scan) zijn aanwezig bij 70% van de symptomatische pasgeborenen. Intracerebrale calcificaties zijn de meest voorkomende abnormalities.In in onze zaak was er geen neurologische betrokkenheid.

Approximately 10% of infected newborns are symptomatic. De infectie impliceert verscheidene organen met een voorliefde voor het reticuloendothelial systeem en het centrale zenuwstelsel (CNS). Ongeveer de helft van deze pasgeborenen presenteren de klassieke vorm van cytomegalic insluitingsziekte. De andere helft heeft matige of atypische tekenen. Geschat wordt dat het sterftecijfer in deze groep “symptomatisch” 5-10% is . Van overlevenden is het restpercentage 90%. In 70% van de gevallen gaat psychomotorische retardatie gepaard met anomalieën neurologische aandoeningen en microcefalie. Een gehoorverlies treedt op in 50% van de gevallen; Meestal bilateraal en in de helft van de gevallen progressief. Optische atrofie of chorioretinitis is objectief in 20% van de gevallen. De voorspellende factoren van ongunstige neurologische prognose zijn: microcefalie, chorioretinitis, de aanwezigheid van andere klinische neurologische afwijkingen bij de geboorte, en de aanwezigheid van cerebrale afwijkingen detecteerbaar door transfanellaire of cerebrale scan in de eerste maand van het leven . Boppana et al. toonde aan dat bij 56 geïnfecteerde kinderen bijna 90% van de kinderen met afwijkingen in de hersenscan ten minste één type gevolg had, vergeleken met 29% voor kinderen zonder afwijkingen in de beeldvorming . Rivera et al. Uit multivariate analyse bleek dat zowel de aanwezigheid van groeivertraging bij de geboorte als petechiën onafhankelijke prognostische factoren waren voor het optreden van gehoordeficiëntie . Hoewel, ongeveer 90% van de geïnfecteerde pasgeborenen zijn asymptomatisch. De prognose van deze kinderen is duidelijk beter dan voor symptomatische pasgeborenen. Er wordt echter geschat dat ongeveer 10-15% van deze kinderen gevolgen zullen hebben. In een recente studie van geïnfecteerde pasgeborenen is aangetoond dat de gemiddelde waarden van de virale neonatale bloedbelasting statistisch hoger zijn bij pasgeborenen die sequelae ontwikkelden dan bij degenen die dat niet deden en dat bijna 70% van de sequelae bij pasgeborenen werden waargenomen wanneer de virusbelasting groter was dan 10.000 kopieën per 100.000 leukocyten . De virale belasting in foetaal bloed kan daarom een belangrijke prognostische factor zijn, en verdere studies zijn nodig om de voorspellende waarde ervan te beoordelen. De behandeling van CMV-infecties heeft zich de afgelopen 20 jaar aanzienlijk ontwikkeld en er zijn momenteel vier moleculen beschikbaar: Valaciclovir, dat wordt gebruikt voor de profylaxe van CMV-infectie, en ganciclovir, foscarnet en cidofovir, die worden gebruikt voor de behandeling van Cure. Deze moleculen, die gericht zijn op fosfotransferaseviraal (ganciclovir) en / of viraal DNA (ganciclovir, foscarnet en cidofovir) zijn virostatisch en staan het organisme niet toe CMV uit te roeien. Bovendien zijn dit zeer giftige moleculen. Omdat zuigelingen met symptomatische congenitale CMV-infectie de grootste mortaliteit en morbiditeit op lange termijn hebben, was de evaluatie van antivirale therapie aanvankelijk gericht op dergelijke zuigelingen. Studies uitgevoerd door het National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group (CASG), toonden aan dat zuigelingen met aangeboren CMV-infectie met betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel. Die 6 weken parenterale behandeling met ganciclovir kregen. De meerderheid van deze kinderen, zoals in ons geval, had trombocytopenie en neutropenie toegeschreven aan de behandeling met ganciclovir. Hoewel de hoeveelheid CMV die in de urine wordt uitgescheiden tijdens de behandeling daalde, keerde de virurie na stopzetting van de behandeling terug tot bijna het niveau van voor de behandeling. Verbetering of stabilisatie van het gehoor was duidelijk bij 16% van de 30 zuigelingen op de leeftijd van 6 maanden.