DISCUSSIE
Videolaryngoscopes zijn toegevoegd aan het instrumentarium van luchtweg-gadgets met de overtuiging dat ze zou vergemakkelijken endotracheale intubatie als zij een directe visualisatie van de glottis. Maar in werkelijkheid bleek de werkelijke bruikbaarheid tijdens het intubatieproces niet erg veelbelovend. Videolaryngoscopen met hogere kromming bladen zijn de meest controversiële als extra luchtweg apparaten zoals stylet of een bougie waren zeer vaak nodig om orale endotracheale intubatie te bereiken. Het gebruik van deze apparaten verminderde de intubatietijd en werd geassocieerd met een afgestompte hemodynamische spanningsreactie. Echter, tijdens nasotracheale intubaties, vergeleken met Macintosh-bladen, zijn videolaryngoscopen veel beter in termen van glottische visualisatie, intubatietijd en behoefte aan externe manipulaties.
er werd aangetoond dat het gebruik van gestileerde endotracheale tubes de intubatieproblemen significant verminderde tijdens het gebruik van C-MAC videolaryngoscopen tijdens intubatie bij patiënten met cervicale Wervelkolomchirurgie met halsstabilisatie. Tijdens het gebruik van McGrath videolaryngoscoop, de 60° angled stylet vergemakkelijkt snellere orotracheale intubatie dan 90° angled stylet. Als alternatief heeft het gebruik van niet-gestylettede endotracheale buis met overdreven kromming een vergelijkbaar effect als gestylettede buis met een hockeystick kromming.
de endotracheale tube introducer, gewoonlijk aangeduid als” gum elastic bougie”, is een effectieve en goedkope aanvulling in het luchtwegbeheer van mensen met een onverwachte moeilijke luchtweg. Het bestaat uit een gevlochten polyester basis met een hars coating en is flexibel maar stijf bij kamertemperatuur. Een 15 Fr, 60 cm lange bougie wordt routinematig gebruikt tijdens volwassen intubatie. Het is ook aanbevolen als alternatief voor stylet tijdens het gebruik van videolaryngoscopen. De schuine punt van de endotracheal tube introducer maakt het gemakkelijk om in het strottenhoofd te worden geleid.
het vaak voorkomende probleem bij het gebruik van een gestileerde endotracheale buis is dat de schuine punt aan de voorste larynxwand grenst en dat de stylet moet worden verwijderd om de buis verder vooruit te brengen. Het trekken van de stylet uit met alleen het uiteinde van de buis in het strottenhoofd draagt een risico van verlies van de luchtweg als de buis kan uitglijden en kan resulteren in slokdarm intubatie wanneer buis wordt geduwd in. Het aanbrengen van een bougie in de trachea en het railroaden van de endotracheale buis erover sterk verminderen dit risico als adequate lengte van de bougie in de trachea zorgt voor meer stabiliteit tijdens deze manipulaties.
het nadeel van het gebruik van bougie als hulpmiddel bij intubatie is dat er, tenzij het voorzichtig wordt gebruikt, kans bestaat op beschadiging of perforatie van de luchtpijp, bronchiën of zelfs de slokdarm, aangezien deze stijf is. Het is altijd raadzaam om het alleen tot mid-trachea te introduceren en een assistent moet het stationair vasthouden wanneer endotracheale buis wordt geïntroduceerd om onbedoelde doorgang dieper in de trachea te voorkomen om luchtwegtrauma te voorkomen.Endotracheale intubatie met Macintosh laryngoscoop is de beproefde en meest gebruikte techniek in de dagelijkse anesthesiepraktijk. Tijdens het gebruik van een Macintosh laryngoscoop, om de glottische opening te visualiseren, is een hoge voorwaartse en opwaartse kracht nodig om de orale, faryngeale en laryngeale assen uit te lijnen. Afhankelijk van de kenmerken van de patiënt zijn verschillende gradaties van hoofdverlenging, nekflexie en laryngeale manipulatie vereist. Er werd geschat dat ongeveer 35-40 N kracht nodig is om glottis bloot te stellen tijdens het gebruik van Macintosh laryngoscopen. De bijbehorende hemodynamische stressreacties, het risico op weke delen en cervicale schade, en tandheelkundige schade zijn sterk evenredig met de toegepaste kracht.
bij gebruik van videolaryngoscopen met hogere krommingsmessen is een lagere opwaartse hefkracht van ongeveer 5-14 N vereist om een goed indirect zicht op de glottis te verkrijgen, aangezien het niet nodig is de orale, faryngeale en laryngeale Assen op een rechte lijn te richten. Dit vermindert de omvang van de cardiovasculaire spanningsreacties en weke weefselschade verbonden aan het gebruik van videoscopen. Echter, het was gedocumenteerd dat de tijd die nodig is voor intubatie is meestal langer, vooral met een hoekig blad, omdat de gemakkelijke visualisatie van de glottis, die kan worden toegeschreven aan de hogere kromming van het blad, niet garanderen gemakkelijke passage van endotracheale buis naar het strottenhoofd. Dit is toepasselijk genoemd als ” laryngoscopieparadox.”In feite, de resulterende hemodynamische reacties kunnen vergelijkbaar of zelfs groter zijn dan die waargenomen met het gebruik van Macintosh laryngoscoop voor intubatie. Echter, het gebruik van extra luchtweg gadgets zoals een stylet of bougie kan resulteren in kortere intubatietijd en dus afzwakken van de stress reactie is mogelijk.
onze observatie dat de intubatie gemakkelijk en minder tijdrovend was met de gestileerde endotracheale buis kan worden toegeschreven aan de kromming van de endotracheale buis die meer in overeenstemming was met de kromming van het blad. De bougie die werd gebruikt in onze studie was alleen gehoekt op de punt en het lichaam was recht. We vonden dat meestal tijdens laryngoscopie, de top van bougie was posterieur aan arytenoïde kraakbeen en manipuleren in de glottis vereist meerdere pogingen en was tijdrovend. Zelfs het proberen om de glottische opening uit te lijnen door het aanpassen van de kracht die nodig is om de scopy uit te voeren of met externe manipulatie lukte niet altijd. Herhaalde pogingen, langere intubatietijd, en grotere kracht uitgeoefend voor het uitvoeren van de scopy waren duidelijk als de redenen voor de overdreven hemodynamische respons waargenomen in de bougie groep. Het is mogelijk dat het buigen van de bougie aan de kromming van de laryngoscoop mes zou hebben veranderd de uitlijning en verhoogde de snelheid en het comfort van intubatie.Enkele veel voorkomende problemen die naar verluidt werden ondervonden tijdens videolaryngoscopie zijn verduistering van het zicht door besproeiing en als gevolg van de aanwezigheid van bloed of afscheiding en verlies van dieptebeleving, aangezien het een tweedimensionaal beeld is dat kan leiden tot significant letsel aan de bovenste luchtwegen. Het beslaan kan sterk worden verminderd door een anti-condens oplossing aan te brengen of door het mes onder te dompelen in warm water. Echter, we hebben geen van deze problemen ondervonden tijdens onze studie.
onze studie had beperkingen omdat het niet kon worden verblind. Ook, hoewel alle intubaties werden uitgevoerd door anesthesisten met een minimum 5 jaar ervaring, subjectieve variatie kan zijn gebeurd.