terugkeer naar Seriële manipulaties en immobilisatie
het is opvallend wanneer de geschiedenis van de behandeling van klompvoet wordt herzien om te zien hoe dezelfde fouten keer op keer door de behandelende artsen worden gemaakt. De fouten worden gemaakt omdat de behandelend arts consequent negeert wat zijn voorgangers al geleerd hebben en in plaats daarvan vaak misleid wordt door nieuwe informatie of trends.Hugh Owen Thomas (1834-1891) studeerde geneeskunde aan Edinburgh and University College, Londen. Hij ontwikkelde de Thomas test voor heup flexie contractuur en de Thomas spalk gebruikt in fractuur behandeling. Daarnaast ontwikkelde hij de Thomas wrench, een apparaat om klompvoet met geweld te corrigeren. Het vlak waardoor de correctie plaatsvond was nooit duidelijk. Experts beweerden dat de Thomas moersleutel, mits goed toegepast, gemakkelijk de voet van een kadaver kon losmaken.In 1894 zei Sir Robert Jones van de British orthopedic Society dat hij de operatieve behandeling had opgegeven in plaats van de behandeling door manipulatie. Hij schreef dat hij nooit een geval had ontmoet waarin de behandeling was gestart in de eerste week waarin misvorming niet kon worden gecorrigeerd door manipulatie en verkwikking gedurende twee maanden. Hij merkte ook op dat de genezing pas definitief was voltooid wanneer de patiënt kon lopen. Hij aanvaardde het standpunt dat de aandoening te wijten is aan puur mechanische oorzaken. Hij is van mening dat tenotomie slechts zeer zelden nodig is. Botoperaties, zo hield hij, zouden nooit mogen worden uitgevoerd zonder maximale correctie door manipulatie met de Thomas wrench. Zijn beweerde resultaten konden echter niet worden gedupliceerd.Denis Browne (1892-1967), een tweede generatie Australiër, werd de vader van de kinderchirurgie in het Verenigd Koninkrijk. Hij is vooral bekend in de orthopedie voor zijn Denis Browne bar gebruikt om klompvoet te corrigeren; een soortgelijke ontvoering orthese wordt nog steeds gebruikt om correctie van de misvorming te handhaven.Michael Hoke (1874-1944) was de eerste medisch directeur van het Scottish Rite Hospital in Decatur, Georgia, en was instrumenteel in het bepleiten van manipulatieve behandeling van klompvoet en het vasthouden van de correctie met gips afgietsels.Kite voltooide zijn orthopedische opleiding aan Johns Hopkins en volgde Michael Hoke op als medisch directeur van het Scotish Rite Hospital in Decatur, Georgia. Hij bleef de zorgvuldige klompvoet gegoten toepassing en het vormen dat hij had geleerd van Hoke. Vlieger corrigeerde elk onderdeel van de misvorming afzonderlijk in plaats van gelijktijdig. Hij was in staat om de cavus te corrigeren en voetpronatie te voorkomen, maar het corrigeren van de hiel varus kostte veel afgietsels. Hij adviseerde” het krijgen van alle correctie door het ontvoeren van de voet bij het middengewricht “met de duim te drukken” op de laterale kant van de voet in de buurt van het calcaneocuboide gewricht.”12 echter, door de voorvoet te ontvoeren tegen druk op het calcaneocuboïdegewricht wordt de abductie van de calcaneus geblokkeerd, waardoor de correctie van de hielvarus wordt verstoord. Daarom duurde het vele maanden en goot veranderingen om langzaam te corrigeren de hiel varus en het verkrijgen van een plantigrade voet. Door de buitensporige hoeveelheid tijd die het kostte om correctie van de misvorming te verkrijgen, verloor hij veel volgelingen die snellere correcties via chirurgie zochten.Het was door zijn poging om de pathofysiologie van klompvoet te begrijpen, evenals zijn vermogen om te leren van de fouten van zijn voorgangers, dat Ponseti zijn huidige methode van behandeling voor klompvoet ontwikkelde. Zijn begrip van de anatomie van de tarsus van de normale voet en van de klompvoet werd sterk verbeterd door het werk van Farabeuf ‘ s Precis de Manual Operatoire, voor het eerst gepubliceerd in 1872.9 Farabeuf beschreef hoe in de normale voet, wanneer de calcaneus onder de talus draait, hij adducteert, buigt en omkeert. Meer precies, als de voet gaat in varus, de calcaneus adduct en invert onder de talus, terwijl de balk en de navicular adduct en invert voor de calcaneus en de talar kop, respectievelijk. Farabeuf legde ook uit dat in de misvorming van de klompvoet het ossificatiecentrum van de talus reageert op de abnormale druk die erop wordt uitgeoefend door de verplaatste navicular. Bovendien merkte hij op dat hoewel benige misvormingen bij het kind met klompvoet reversibel waren, recidieven hoog zijn als gevolg van weke weefselcontracties. In zijn tijd werden klompvoetpatiënten zelden op jonge leeftijd behandeld, dus een operatie was meestal nodig om de misvorming te corrigeren.Huson schreef in 1961 zijn proefschrift “a functional and anatomical study of the tarsus”.”10 Dit werk ondersteunde en bevorderde de ideeën van Farabeuf. Huson toonde aan dat de tarsale gewrichten niet als enkele scharnieren bewegen, maar rond bewegende assen draaien. Bovendien komen bewegingen van de tarsale gewrichten gelijktijdig voor. Als de beweging van een van de gewrichten geblokkeerd is, zijn de andere ook functioneel geblokkeerd. Op basis van deze concepten ontwikkelde Ponseti zijn behandelingsrichtlijnen:
-
alle componenten van de misvorming van de klompvoet moeten gelijktijdig worden gecorrigeerd, met uitzondering van de equinus die als laatste moet worden gecorrigeerd.
-
de cavus is het resultaat van een pronatie van de voorvoet in relatie tot de achtervoet, en wordt gecorrigeerd als de voet wordt ontvoerd door de voorvoet te supineren en daardoor te plaatsen in de juiste uitlijning met de middenvoet.
-
terwijl de hele voet in supinatie en in flexie wordt gehouden, kan deze voorzichtig en geleidelijk worden ontvoerd onder de talus, en tegen rotatie in de enkeltang worden beveiligd door tegendruk met de duim tegen het laterale aspect van het hoofd van de talus uit te oefenen.
-
de hiel varus en voet supinatie zullen corrigeren wanneer de hele voet volledig is ontvoerd in maximale externe rotatie onder de talus. De voet mag nooit worden aangeraakt.
-
nadat het bovenstaande is bereikt, kan de equinus worden gecorrigeerd door dorsiflexing van de voet. De tendo-Achilles moeten mogelijk onderhuids worden verdeeld om deze correctie te vergemakkelijken.
wanneer de juiste behandeling van klompvoet met manipulatie en gipsafgietsel kort na de geboorte is gestart, kan in de overgrote meerderheid van de gevallen een goede klinische correctie worden verkregen. Na elke wekelijkse sessie wordt een gips gegoten om de mate van correctie te behouden en de ligamenten te verzachten. Na twee maanden van manipulatie en gieten lijkt de voet vaak iets overcorrigeerd. Zoals vermeld, is de percutane tenotomie van de achillespees een kantoorprocedure en wordt bij 85% van de patiënten van Ponseti gedaan om de equinus-misvorming te corrigeren. Open verlenging van de tendo Achilles is geïndiceerd voor kinderen ouder dan één jaar. Dit gebeurt onder algehele narcose. Overmatige verlenging van de pees moet worden vermeden, omdat het de gastrocsoleus blijvend kan verzwakken. Overdracht van de tibialis voorste pees naar het derde spijkerschrift wordt gedaan na de eerste of tweede terugval bij kinderen ouder dan tweeënhalf jaar, wanneer de tibialis voorste heeft een sterke supinatoire werking. De recidiverende klompvoet misvorming moet goed worden gecorrigeerd met manipulaties en twee of drie gips afgietsels links op voor twee weken elk voor de overdracht van de pees. Met de juiste vroege manipulaties en gips afgietsels, chirurgie van de ligamenten en gewrichten mag slechts zelden nodig zijn.
om patiënten te voorzien van een functionele, pijnvrije, normaal uitziende voet, met goede mobiliteit, zonder eelt en zonder speciale schoenen, en om dit op een kosteneffectieve manier te verkrijgen, zal verder onderzoek nodig zijn om de pathogenese van klompvoet en de effecten van de behandeling volledig te begrijpen, niet alleen in termen van voetcorrectie, maar ook van langetermijnresultaten en kwaliteit van leven. Een ding dat zeker ontbreekt in de literatuur is een lange termijn follow-up studie op chirurgisch behandelde clubvoeten. De auteurs van dit artikel zijn momenteel betrokken bij een multicenter retrospectieve studie om naar deze groep patiënten te kijken.