discussie
nauwkeurige identificatie van personen die door CKDu zijn getroffen is de sleutel tot het begrijpen van de werkelijke belasting van de ziekte, de geografische spreiding ervan en de bijbehorende risicofactoren. De nieuwe definitie van klinische gevallen biedt een solide wetenschappelijke basis voor de erkenning van gevallen van CKDu. Het is eenvoudig, praktisch, en kan worden toegepast op verschillende settings—vermoedelijke en waarschijnlijke gevalsdefinitie voor surveillance en epidemiologische studies, en bevestigde gevalsdefinitie voor de klinische setting. Bovendien zijn het formaat en de meeste inhoud ervan in overeenstemming met de gevalsdefinities die zijn ontwikkeld om CKDu-gevallen elders in de wereld te identificeren, waardoor vergelijkingen van de gegevens over incidentie en prevalentie met die van andere regio ‘ s en landen mogelijk zijn.8, 9
de definitie van CKDu als ” verdacht “en” waarschijnlijk ” was gebaseerd op de algemeen aanvaarde definitie van CKD vastgesteld door de nierziekte: verbetering van de Globale resultaten (Kdigo) CKD werkgroep.10 de bedoeling was om alle gevallen van CKD te diagnosticeren in plaats van alleen CKDu. De Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) vergelijking werd aanbevolen bij het schatten van GFR, aangezien deze vergelijking nauwkeuriger blijkt te zijn in GFR-schatting bij individuen met een bijna-normale nierfunctie en dus nuttiger is in screening populaties voor de aanwezigheid van CKD.Het onderscheid tussen CKDu en andere CKD ‘ s in Sri Lanka is voornamelijk gebaseerd op de relatief lage proteïnurie met flauw urinesediment en de schaarste aan hypertensie, die, indien aanwezig, meestal mild is. Aangezien ten minste 1 studie heeft aangetoond dat tot 20% van de ckdu-patiënten 2+ of meer albuminurie heeft op dipsticktesten, werd proteïnurie van >3g/dag bepaald als de bovenste cut-off waarde voor het uitsluiten van CKDu.Proteïnurie van ≥150 mg / g creatinine werd toegevoegd als een optioneel criterium voor screening op CKDu, dat kan worden gebruikt wanneer er geen faciliteiten zijn om de albumine-creatinine ratio ‘ s in de urine te bepalen. Het is duidelijk dat sommige patiënten met vroege CKDu geen albuminurie of proteïnurie hebben en ook een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) van ≥60 hebben, maar dit is een probleem dat zich voordoet bij screening op elke CKD, niet alleen CKDu.
een van de belangrijkste controverses, die tijdens de besprekingen in de werkgroep ontstond, was het uitsluitingscriterium op basis van de aanwezigheid van diabetes en matige tot ernstige hypertensie in een land waar de prevalentie van deze 2 aandoeningen hoog is. De loutere aanwezigheid van hypertensie en diabetes suggereert niet noodzakelijkerwijs dat zij de belangrijkste oorzaken van CKD zijn, tenzij er bewijs is van andere eindorgaanbetrokkenheid. Echter, screening op retinopathie, neuropathie, of linkerventrikelhypertrofie is vaak niet mogelijk in de Gemeenschap en in de eerstelijnszorg instellingen. Bovendien zal het diagnosticeren van alle patiënten met diabetes en matige tot ernstige hypertensie die proteïnurie hebben als vermoedelijke ckdu-patiënten een onrealistisch aantal gevallen opleggen aan de ckdu-zaakregisters en de omvang van het probleem aan beleidsmakers overdrijven. Daarom werd besloten om alle personen met diabetes en matige tot ernstige hypertensie uit te sluiten bij de vermoede en waarschijnlijke diagnoseniveaus van CKDu. Dit werd als gerechtvaardigd beschouwd, aangezien alle gediagnosticeerde CKD-gevallen routinematig worden doorverwezen naar gespecialiseerde klinieken, en patiënten met diabetes en hypertensie die CKDu hebben, worden onderscheiden in deze beter uitgeruste klinieken en uiteindelijk terugtelden op de ckdu-databases.
leeftijd > 70 jaar werd toegevoegd als een nieuw uitsluitingscriterium. Dit was gebaseerd op de bekende omgekeerde associatie van leeftijd met eGFR. Grote transversale studies bij gezonde personen tonen een prevalentie van ongeveer 35% eGFR <60 bij personen >70 jaar.De CKD bij deze oudere groep is meestal in afwezigheid van traditionele risicofactoren zoals diabetes en hypertensie. Het is vaak niet-proteïnurisch, zoals bij CKDu, en wordt verondersteld een gevolg te zijn van leeftijdgerelateerde arteriosclerose die leidt tot glomerulaire ischemie. Men geloofde dat de heersende definitie van CKDu zonder een hogere leeftijdsgrens CKDu onder ouderen zou overdiagnosticeren.
acuut nierletsel waarvoor in het verleden dialyse nodig was op basis van de voorgeschiedenis van de patiënt of gedocumenteerd bewijs werd ook toegevoegd als een nieuw uitsluitingscriterium. Dit was gebaseerd op het bewijs dat ernstige AKI die dialyse vereist een sterke risicofactor is voor het ontwikkelen van CKD.De ontwikkeling van AKI die ernstig genoeg is om dialyse te vereisen is niet ongewoon bij individuen die in het endemische gebied van CKDu in Sri Lanka leven, voornamelijk als gevolg van slangenbeten en leptospirose.
een nieuwe toevoeging was de toevoeging van een categorie bevestigde klinische gevallen van CKDu in afwezigheid van histopathologie.”Deze categorie werd toegevoegd om patiënten die aan alle criteria voor waarschijnlijke gevallen van CKDu bij wie een nierbiopsie niet werd uitgevoerd (hetzij vanwege kleine nieren of weigering om toestemming) de nodige erkenning te geven.
er zijn verschillende sterke punten in deze gevalsdefinitie. Ten eerste is het eenvoudig en gemakkelijk toe te passen, zelfs in een resource-poor setting. Ten tweede zal het epidemiologen, onderzoekers en clinici in staat stellen om ckdu gevallen op verschillende niveaus met een aanzienlijke specificiteit te diagnosticeren. Ten derde, omdat de definitie is gebaseerd op internationaal aanvaarde klinische en laboratoriumcriteria, kan deze worden gebruikt om de werkelijke belasting van CKDu tussen gemeenschappen en regio ‘ s op te sporen en te vergelijken.
een van de belangrijkste beperkingen van deze definitie is het ontbreken van een histopathologisch kenmerk ter bevestiging van de diagnose CKDu. Het is in wezen een diagnose van chronische tubulo-interstitiële nefritis bij afwezigheid van bekende secundaire oorzaken. De CKD-EPI-vergelijking die wordt gebruikt voor de berekening van eGFR is niet gevalideerd voor Sri Lankanen, en de cut-off van de albumine-creatinineverhouding in de urine om CKD te diagnosticeren is afgeleid van populaties waarbij de primaire oorzaken van CKD diabetes of hypertensie waren. Daarom is het belangrijk dat deze gevalsdefinitie wordt gevalideerd in gemeenschappen met een hoge prevalentie van CKDu in Sri Lanka.
deze gevalsdefinitie zal zich waarschijnlijk ontwikkelen als nieuwe informatievlakken uit klinische en epidemiologische studies met CKDu. Het is van cruciaal belang dat een overeengekomen minimale basisgegevensset, waaronder geslacht, leeftijd, gewicht, serumcreatinine, urinealbumine en andere risicofactoren, wordt verzameld en gerapporteerd tijdens CKD-surveillance en epidemiologische studies.15