case presentation
een 79-jarige man van Egyptische afkomst werd gepresenteerd aan de spoedeisende hulp (ED) met klachten van chronische frontale hoofdpijn die de laatste 2 weken verergerden. De patiënt had een medische voorgeschiedenis van hypertensie, insuline-afhankelijke diabetes mellitus, prostaatkanker status-post prostatectomie, en osteoartritis. Hij ontkende een geschiedenis van steroid gebruik of chemotherapie. Hij ontkende recent reizen. Hij was elf jaar eerder vanuit Egypte naar de VS geëmigreerd. Hij ontkende roken, alcohol of illegaal drugsgebruik. Hij ontkende allergieën.
de geschiedenis gaat terug een jaar eerder toen hij begon met intermitterende frontale hoofdpijn. Aanvankelijk onderging hij een oogheelkundige evaluatie die normaal was. Zijn symptomen verergerden de volgende maanden. Hij werd meerdere malen geëvalueerd in de ED gedurende deze tijd, maar het onderzoek was niet bevredigend. Zijn hoofdpijn was dramatisch verergerd 2 weken geleden vergezeld van koorts, malaise, misselijkheid, braken en verminderde eetlust. Hij ging naar zijn eerste arts en werd gestart met claritromycine als een poliklinische behandeling voor de behandeling van vermeende otitis media. De symptomen verbeterden niet na 5 dagen van antibiotica en de patiënt kwam naar de ED.De vitale functies bij de ED waren een temperatuur van 100,4 ° F, een pols van 106 SPM, een bloeddruk van 159/64 mmHg en 18 ademhalingen/min. Lichamelijk onderzoek was opmerkelijk voor bilaterale gevoeligheid over de maxillaire en frontale sinussen. Er was geen nekstijfheid en de extra-oculaire spieren waren intact. De rest van het lichamelijk onderzoek was onopvallend. Een volledig bloedbeeld toonde een aantal witte bloedcellen van 7700 cellen/mm3; hemoglobine van 15 mg/dL; en bloedplaatjes van 182.000/mm3. De bezinkingssnelheid van erytrocyten (ESR) was 1. Het basis metabolische panel was binnen de normale grenzen. De eerste röntgenfoto van de borst toonde geen acute infiltraten. Computertomografie van het hoofd toonde volledige opacificatie van de sphenoïde sinussen met verlies van aangrenzende wanden in het gebied van de spheno-ethmoïdale uitsparingen met agressieve chronische sinusitis. Computertomografie van de maxillofaciale sinussen onthulde pansinusitis met volledige opacificatie van bilaterale sphenoïde sinussen en verdikking van de sphenoïde sinussen consistent met chronische sinusitis. Magnetic Resonance Imaging (MRI) van het hoofd bevestigde de bevindingen van de CT-scans. Het magnetische Resonantieangiogram (MRA) werd ook uitgevoerd dat de aanwezigheid om het even welke aneurysma of stenose in het CNS vasculature uitsloot. Magnetic Resonance Venography (MRV) werd ook uitgevoerd voor de aanwezigheid van caverneus sinus trombose, die negatief was. Voor CT-Scan bij opname die opacificatie van de sphenoïde sinussen toont, zie figuur Figuur 11.
CT-Scan bij opname toont opacificatie van de sphenoïde sinussen.
lumbale punctie werd gedaan die een heldere, kleurloze CSF met RBC telling van 136/mm3 en WBC telling van 8/mm3 toonde. Het verschil bestond uit 80% neutrofielen, 10% lymfocyten en 10% monocyten. De CSF chemie toonde glucose van 70 mg/dl (serumspiegel: 164 mg / dl), een eiwit van 154 mg/dl en een chloride van 125 mg/dl. Gramkleuring, kweek en Oost-Indische inktkleuring van de CSF waren allemaal negatief. Op basis van deze bevindingen, met name de aanwezigheid van neutrofielen in de liquor cerebrospinalis, werd een diagnose gesteld van mogelijke bacteriële meningitis en werd de patiënt gestart met intraveneus vancomycine, ceftriaxon en acyclovir en werd opgenomen.
op de medische afdeling bleef de patiënt aanhoudende hoofdpijn hebben. Er werd een EEG uitgevoerd en er werden geen aanwijzingen gevonden voor encefalopathie of epileptiforme activiteit. Tussentijdse bloedkweken waren negatief voor groei. Schimmelbloedculturen waren ook negatief. Serum crytptokokkenantigeen en Lyme antilichamen waren onopvallend. Om de diagnose verder te ondersteunen, werd de otorinolaryngologiedienst geraadpleegd. Vervolgens onderging hij endoscopische drainage van de sphenoïde sinussen, die een aanzienlijke hoeveelheid geel, mucopurulent materiaal verwijderd. Het specimen werd naar pathologie gestuurd voor analyse. De patiënt meldde een dramatische verbetering van de hoofdpijn na de procedure en was afebrile. Hij werd ontslagen naar huis met clindamycine en ciprofloxacine, naast zijn routine medicijnen.
in de tussenliggende twee dagen werd het pathologische rapport van het sinus specimen voltooid en was het significant voor uitgesproken chronische sinusitis met grote collecties van gesepteerde, vertakte schimmels. Schimmelvlekken identificeerden de organismen het meest consistent met Aspergillus species, aanwezig focally binnen het zachte weefsel van de sinussen. Geen organismen werden specifiek gezien die bloedvaten binnendringen. Verdere schimmelculturen voor soortidentificatie werden niet uitgevoerd. De patiënt werd thuis gecontacteerd en geadviseerd om terug te keren naar het ziekenhuis voor de behandeling van schimmelbijholteontsteking. Hij keerde terug en werd gestart met antischimmeltherapie met intraveneus liposomaal amfoterecine B (L-AMB), 500 mg om de 24 uur. Na een paar dagen L-AMB toegediend te hebben gekregen, ontwikkelde hij acuut nierfalen. Als gevolg hiervan werd l-AMB overgeschakeld op intraveneus voriconazol 500 mg om de 12 uur maal 2 doses en vervolgens 300 mg om de 24 uur. Hierna begon hij visuele hallucinaties te ervaren, waarschijnlijk als gevolg van de antischimmelazole. De volgende dagen meldde de patiënt zich beter te voelen en vervolgens werd hij gedurende drie weken ontslagen met oraal toegediend voriconazol 200 mg om de 12 uur. De patiënt werd beoordeeld tijdens de follow-up aan het einde van de drie weken. De patiënt rapporteerde geleidelijk verbetering van de symptomen na verloop van tijd en een herhaalde CT-scans van het hoofd en de sinussen toonden klaring van de sinussen. Zie Figuur 2.2 voor monsters uit de sinus van de sphenoïde, gefixeerd met een H & e vlek met schimmeldraden. Zie figuur figuur 33 voor Specimen van sphenoïde sinus gefixeerd met PAS vlek aantonen aspergillus.
monster uit de sphenoïde sinus gefixeerd met H & e vlek met schimmelhyphen.
Specimen van sphenoid sinus bevestigd met pas vlek die aspergillus aantonen.
twee maanden later keerde de patiënt terug naar de ED met ernstige frontale hoofdpijn voor de afgelopen tien dagen. Hij had ook een verminderd zicht op zijn linkeroog. Kaakklaudicatie, fotofobie en misselijkheid werden ook gemeld. Verdere vragen bleek dat de patiënt was gegaan naar een andere medische instelling en werd ontslagen op orale prednison voor veronderstelde temporale arteritis. Er werd bloedonderzoek verricht; de patiënt werd gestart met intraveneus dexamethason en opgenomen voor extra onderzoek. De ESR was 38.
op de medische vloer bleef de patiënt klagen over niet aflatende, verergerende hoofdpijn die nu gepaard gaat met bilaterale afname van het gezichtsvermogen. Hij werd beoordeeld door de neurologie en oogheelkunde diensten. De dosis steroïden werd verhoogd. De volgende middag bleek de patiënt niet te reageren. De patiënt had geen cornea reflexen, geen reactie op schadelijke stimuli, en vaste, verwijde, niet-reactieve pupillen bilateraal. Hij had geen poppenogenbewegingen. Een beroerte code protocol werd gestart en de patiënt werd geïntubeerd voor luchtweg bescherming. Emergent CT scan van het hoofd toonde diffuse subarachnoïdale bloeding met een linker temporale kwab hematoom en uitgebreide intraventriculaire bloeding. De patiënt werd overgebracht naar de intensive care voor verdere behandeling. Een herhaalde CT-scan van het hoofd 24 uur later wees op toename in grootte van de subarachnoïdale bloeding en acute ischemische veranderingen in de verdeling van de linker midden cerebrale slagader. De kritieke toestand van de patiënt maakte geen evaluatie met MRI/MRA-onderzoeken of neurochirurgische interventie mogelijk. Ondanks agressieve ondersteunende zorg, overleed de patiënt vijf dagen later. Een autopsie verzoek werd afgewezen door de familie van de patiënt.