Review
Methods
Papers met betrekking tot CA reparatie bij pediatrische patiënten met of zonder het gebruik van een stent werden geïdentificeerd van Google Scholar, PubMed (tot 2019) en het world wide web. De relevante titels en samenvattingen werden doorzocht met behulp van de volgende sleuteltermen “choanal atresia,” “stent,” “stentless,” en “pediatric.”Studies met betrekking tot” volwassenen”,” craniofaciale afwijkingen “en het gebruik van” mitomycine C ” werden uitgesloten. Verder werden literatuurreferenties grondig gescand op aanvullende papers en werden relevante artikelen bestudeerd. Het belangrijkste zoekcriterium voor elk artikel was ca-gerelateerde resultaten met of zonder stents bij pediatrische populaties, en relevante artikelen tot het jaar 2019 werden in de review opgenomen.
resultaten
verschillende studies hebben de patiëntresultaten met betrekking tot het herstel van CA in de pediatrische populatie met of zonder het gebruik van stents vergeleken. De relevante papers werden geanalyseerd en opgenomen in de studie.
stent-ondersteunend herstel van Choanale atresie
verschillende studies hebben het succes van transnasale endoscopische CA-herstel met het gebruik van stents gemeld. Gunstige resultaten hangen grotendeels af van meerdere factoren, zoals het materiaal van de stent, de positionering van de stent, de duur van de stent en het type stent. Een dergelijk onderzoek door Nithyasundar & Narayanan beschreef de rol van het materiaal van de stent in het succes van de chirurgische uitkomst. Stents gemaakt van zacht polyvinylchloride (Portex, Smiths Medical, Inc., Minnesota, Verenigde Staten) werden gebruikt bij patiënten in de leeftijd van zes dagen tot twee jaar, van wie twee had benige CA, Een had benige membranous CA, en een had membranous CA. Ook hadden twee patiënten bilaterale CA en twee hadden unilaterale. In alle gevallen werden Stents gebruikt en de patiënten werden postoperatief gedurende één tot twee jaar gevolgd. De resultaten van de operatie toonden 100% succes, en revisiechirurgie was in geen geval nodig. De auteurs concludeerden dat verschillende factoren een belangrijke rol speelden bij het verbeteren van het slagingspercentage, zoals het gebruik van Portex-stents, breedspectrumantibiotica gedurende de gehele stentperiode, minimaal vier weken stenting en daarna een zachte verwijdering van de stent om trauma ‘ s en bloedingen te voorkomen. Een andere studie van Rodriguez et al. retrospectief evalueerden 49 pediatrische patiënten in de leeftijd van drie dagen tot 13 jaar met CA, die werden behandeld met de transnasale microscopische methode en een siliconen endonasale stent werd geplaatst gedurende één tot 12 weken. Van deze patiënten moesten 35 patiënten een herziene operatie ondergaan en negen hadden complicaties. Over het algemeen bleek uit de studie dat stent-ondersteunde reparatie succesvol en effectief was in de pediatrische populatie.
het positieve effect van de stentduur op de chirurgische uitkomst werd aangetoond in een studie van Freitas & Berkowitz , die stent-geassisteerd transnasaal endoscopisch herstel van CA bij 23 pasgeborenen in de leeftijd van nul tot 32 dagen meldde. Alle patiënten werden gemiddeld 75 dagen gestent, waarvan 20 voldoende werden opgevolgd. Hiervan waren er zes die een revisieoperatie nodig hadden, drie die één revisieprocedure hadden en drie die geen revisieprocedure hadden. De studie concludeerde dat stenting gedurende een periode van drie maanden de kans op vroege stenose verminderde. In een ander interessant geval presenteerde Gupta & Kaur de casestudy van een pasgeboren baby met bilaterale CA, die werd behandeld met transnasale endoscopie met stents. De stents werden vier weken bewaard en het kind werd een jaar gevolgd, zonder complicaties.
soortgelijke resultaten werden gerapporteerd door Riepl et al. die zes patiënten met bilaterale CA van drie dagen tot twee maanden behandelden. Transnasale endoscopie werd uitgevoerd en in alle gevallen werden gedurende ten minste zes weken stents geplaatst. Het onderzoek suggereerde dat bilaterale stents moeten worden gebruikt, met name bij zeer jonge patiënten, om vroege restenose te voorkomen. Vergelijkbaar met bovengenoemde studie analyseerde Romeh & Albirmawy ook retrospectief gevallen die de stent-ondersteunde transnasale endoscopische reparatie voor het beheer van CA. In totaal werden de gevallen van 54 kinderen in de leeftijd van 7 dagen tot 14 jaar geanalyseerd; de duur van stenting was vijf tot zeven dagen om complicaties te voorkomen. Daarom werd een verkorte periode van stenting gerapporteerd als een van de factoren die resulteerde in succesvolle patiëntresultaten.
standaard endoscopische technieken worden doorgaans gebruikt om CA. Echter, Jones et al. een uitzonderlijk geval van bilaterale CA gemeld bij een zuigeling met last (coloboom, hartafwijkingen, CA, vertraging van de groei, genitale afwijkingen en oorafwijkingen) syndroom en moeilijke anatomie van de schedelbasis. Een gebogen mastoïde braam werd gebruikt; stents werden geplaatst op Dag 1 na de operatie en werden na één week verwijderd. Ademhaling en voeding werden normaal gevonden. Na een maand meldde de patiënt toegenomen werk van ademhaling en neusverstopping, die goed werd behandeld. Na drie maanden vertoonde herziene choana atretisch bot; daarom werd de behandeling met de gebogen braam herhaald en werd het kind succesvol behandeld.
recente ontwikkelingen in de gebruikte stents hebben gunstige resultaten opgeleverd en de anders vaak voorkomende bijwerkingen van het gebruik van traditionele stents verminderd. Bijvoorbeeld, steroid-eluting stents hebben veelbelovende resultaten in het post-chirurgische onderhoud van sinus ostia patency en synechiae preventie in volwassenen getoond . Bangiyev et al. gebruikte Steroid-eluting stents van mometasonfuroate (Propel, Intersect ENT, Menlo Park, Californië, Verenigde Staten) om CA in drie pediatrische patiënten van leeftijd twee jaar, één dag, en 16 jaar te behandelen, die postchirurgische stenose hopen te vermijden. De eerste twee zaken werden geïdentificeerd met bilaterale CA, terwijl de derde zaak unilaterale CA betrof. Geval 1 had membraneuze atresie, geval 2 had benige atresie, terwijl geval 3 gemengde atresie had. De stent werd in alle gevallen met succes ingezet en werd veilig en effectief bevonden, zonder restenose bij elke patiënt met een follow-up van 12 maanden. Interessant, werd de steroid stent gebruikt “zonder etiket,” aangezien het voedsel en Drug Administratie (FDA) slechts voor de volwassen bevolking is goedgekeurd. Als actuele neusspray, zijn de steroïden FDA goedgekeurd bij 100 µg per dagdosering Voor Kinderen van leeftijd meer dan twee jaar; nochtans, is het momenteel niet goedgekeurd voor kinderen van leeftijd minder dan twee jaar. Daarom adviseerden de auteurs verdere studies over veiligheidsprofilering en analyse van het effect en de werkzaamheid op lange termijn in de pediatrische populatie.
Stentloos herstel van Choanale atresie
hoewel tal van studies het succes van het gebruik van stents na de operatie bij het herstel van CA hebben gemeld, hebben verscheidene studies ook gunstige resultaten gemeld zonder het gebruik van stents. In een retrospectieve studie, Brihaye et al. uitgebreid geanalyseerd de resultaten van chirurgie voor CA zonder het gebruik van een stent bij 36 kinderen, van 1999 tot 2015, met 50% unilaterale en 50% bilaterale gevallen. Fibrinelijm werd gebruikt om de mucosale flappen te bevestigen en de patiënten werden gemiddeld zes jaar gevolgd. De auteurs concludeerden dat chirurgie veilig was voor pasgeborenen en dat restenose tot een minimum kon worden beperkt door de stents niet te gebruiken en de juiste behandelingsprocedures te volgen. Ook een andere succesvolle operatie werd gedocumenteerd door Saitabau , die het geval presenteerde van een 16-jarig meisje met bilaterale aangeboren CA van gemengd type, die werd behandeld in het Muhimbili National Hospital, Tanzania. Atretische choana werd endoscopisch behandeld zonder stenting onder algehele narcose.
het herstel van CA door transnasale endoscopie is algemeen aanvaard. Schoem beoordeelde retrospectief de resultaten zonder stent bij 13 kinderen in de leeftijd van twee tot 13 dagen met unilaterale en bilaterale CA. Alle patiënten kregen combinaties van orale antibiotica, orale steroïden en actuele nasale steroïden. De studie concludeerde dat reparatie van CA door transnasal endoscopie veilig en effectief is zonder het gebruik van een stent. El-Ahl & El-Anwar evalueerde ook het stentloze herstel van CA met behulp van de endoscopische transnasale benadering. Aan het onderzoek namen zeven patiënten van drie tot 15 dagen met bilaterale CA. De operatie vermeed stent-gerelateerde complicaties en de studie concludeerde dat de techniek effectief was, met een goede doorgankelijkheid en een sneller herstel van de patiënten. Evenzo, El-Anwar et al. presenteerde ook een onderzoek bij 25 patiënten in de leeftijdscategorie van drie tot 15 jaar, bij wie bilaterale CA werd hersteld via de stentless transnasale endoscopische benadering. Tijdens de follow-up werd brede choana waargenomen bij 18 patiënten, smalle choana bij zes en restenose bij één patiënt. Over het algemeen werden de resultaten bevredigend bevonden zonder gebruik te maken van stents.
de transseptale aanpak voor het repareren van CA zonder het gebruik van stents werd gerapporteerd door Wormald et al. bij 16 pediatrische patiënten en één volwassen patiënt. In totaal waren zeven zaken bilateraal en tien unilateraal. In het onderzoek werd melding gemaakt van de noodzaak van postoperatietransfusie als gevolg van intraoperatieve bloedingen bij twee pasgeborenen en postoperatieve respiratoire complicaties bij twee patiënten. In de studie wordt aanbevolen de stentless-benadering voor blijvende doorgankelijkheid te volgen.
vergelijkende onderzoeken naar CA-herstel met en zonder Stent
verschillende onderzoeken hebben het effect van postoperatieve behandeling met stenthulp en stentloze behandeling uitgebreid geëvalueerd door de twee in dezelfde patiëntenpopulatie te vergelijken. Hoewel veel studies vergelijkbare succespercentages hebben gemeld met of zonder het gebruik van stents, hebben andere het voordeel van de stentless-methode gemeld ten opzichte van de stent-ondersteunde benadering.
Wolf et al. retrospectief de gevallen beoordeeld van pediatrische patiënten jonger dan 18 jaar, die endoscopische chirurgie met of zonder stents ondergingen van 2001 tot 2012 op hun afdeling. De behandelde pediatrische populatie bestond uit zowel unilaterale als bilaterale CA van gemengd en lichaamstype en een 100% doorgankingspercentage werd gemeld in beide groepen, zonder significante verschillen. De studie concludeerde dat uitstekende postoperatieve resultaten zowel met als zonder stents konden worden bereikt. Ook werden stents aanbevolen bij pasgeborenen om restenose en na letale complicaties te voorkomen. Bij kinderen ouder dan één jaar met milde symptomen werden stents echter niet aanbevolen vanwege de mogelijkheid van complicaties. Vergelijkbare resultaten werden ook gerapporteerd door Moreddu in een review waarin stenting werd uitgevoerd bij 85 van 114 patiënten van November 1986 tot November 2016. De studie concludeerde dat geen enkele stent even veilig was, aangezien er geen significant verschil werd gezien in termen van het aantal procedures of doorgankelijkheid. De duur van de stent (gemiddeld 27,7 dagen) was echter negatief gerelateerd aan de langetermijnanalyse. In een andere retrospectieve studie, Kim et al. evalueerde de factoren die de resultaten van chirurgie beà nvloeden bij patiënten in de leeftijd van zes dagen tot 28 jaar. Er werden geen significante verschillen in chirurgische resultaten gezien met of zonder het gebruik van stents, aangezien het percentage restenose 42,9% was met stent en 47,4% zonder stent. Tomoum et al. rapporteerde een vergelijkende evaluatie van de endoscopische reparatie van CA bij 72 pasgeborenen met behulp van een gespiegelde L-vormige flap zonder stenting versus stenting zonder flap. Uit de follow-up van de patiënt bleek hoger granulatieweefsel bij patiënten met een stent (53,3%) dan zonder (28,6%) en 33,33% stenose bij patiënten met stent en 21.40% bij patiënten zonder stent. De studie concludeerde dat stentless endoscopische reparatie met een flap veilig en effectief was. Een andere studie van Newman et al. vergeleken stent-ondersteunde en stentloze behandeling van CA bij 42 kinderen in de leeftijd van drie dagen tot 15 jaar. Stents werden bij gebruik 15 dagen of langer bewaard; de verschillen tussen de groepen waren echter niet significant. De studie suggereert ook dat de basis van de resultaten een mogelijke vertekening is, aangezien stents werden ingezet op basis van de ernst van de ziekte en beveelt daarom aan dat stents al dan niet worden gebruikt op basis van het specifieke geval.
het voordeel van de stentloze methode ten opzichte van de stentgebaseerde methode werd door Saafan gerapporteerd bij 20 kinderen, 10 met en 10 zonder stents. De stent werd vier weken bewaard, en de follow-up gedurende één tot twee jaar toonde aan dat choanale vernauwing, stenose en korrelvormige weefselvorming significant hoger waren in de met stent ondersteunde groep, terwijl er geen significante verschillen werden waargenomen in termen van sluiting. De conclusie van de studie was dan ook dat het gebruik van stents wellicht niet noodzakelijk is voor de reparatie van bilaterale CA. Vergelijkbare resultaten werden gemeld door Uzomefuna et al. voor de stent-ondersteunde reparatie van CA via transnasale endoscopie bij 31 kinderen in de leeftijd van één dag tot 15 jaar. De incidentie van restenose was hoger in gevallen met stents; 80% voor de leeftijd van minder dan 10 maanden en 57% voor stents in de leeftijd van vier tot zes weken, in vergelijking met degenen zonder stents, met 33,3% restenose, wat tot de conclusie leidt dat de gevallen van restenose hoger waren bij het gebruik van intranasale stents. Bovendien presenteerde Eladl & Khafagy een retrospectief onderzoek bij 112 kinderen in de leeftijd van één tot 28 dagen die een endoscopische behandeling ondergingen voor het herstel van bilaterale CA met of zonder stent. Restenose werd waargenomen bij 42% van de patiënten en 74,5% van de patiënten in de stent-groep had een tweede evaluatie nodig in vergelijking met 20,6% in de niet-stent-groep. De patiënten hadden bijna twee tot zes weken stents. In het onderzoek werd gemeld dat een hoger succespercentage werd bereikt zonder het gebruik van stents.
discussie
behandelingsstrategieën voor CA zijn beschreven sinds het midden van de negentiende eeuw; de keuze van ideale techniek wordt echter nog steeds besproken. Het huidige onderzoek richtte zich op het stent-geassisteerde en stentloze herstel van CA bij de pediatrische populatie. Een grote variatie in technieken en resultaten werd gezien, en verschillende factoren werden waargenomen om bij te dragen aan het succes van de operatie. Idealiter wordt het succes van de operatie gemeten in termen van de hogere doorgankelijkheid en lagere incidentie van stenose, ziekenhuisverblijf, morbiditeit en mortaliteit . Verschillende technieken zijn gemeld voor de behandeling van CA, waarvan de meest gebruikte endoscopische transnasal, transseptal en transpalatal zijn.
het succes van CA hangt af van de operatie en van minimale of afwezige postoperatieve complicaties. De keuze om al dan niet een stent te gebruiken is alom besproken in de literatuur, en hoewel er geen consensus lijkt te zijn, is bekend dat bepaalde factoren de kans op succes met minimale complicaties vergroten, zoals de keuze van het materiaal van de stent, de duur van de stent en de leeftijd van de patiënt. De meest waargenomen complicaties na de chirurgische correctie van CA zijn stenose en granulatieweefsel. Hoewel deze algemeen zijn gemeld met het gebruik van stents, hebben sommige studies gesuggereerd dat het gebruik van zachte materiaalstents in plaats van traditionele stents de complicaties zou kunnen verminderen. Zo rapporteerden Lazar & Younis en Nithyasundar & Narayanan uitzonderlijke resultaten met het gebruik van Portex polyvinylchloride stents, terwijl Rodriguez et al. rapporteerde het gebruik van siliconen stents en Bartel suggereerde het gebruik van een Foley katheter om stent-gerelateerde complicaties te voorkomen. Bovendien gaf het” off-label ” gebruik van medicamenteuze stents ook veelbelovende resultaten, hoewel verdere studies nodig zijn om hetzelfde te bevestigen .De duur van de Stent en de uitkomst van de duur van de stent bleken een andere factor te zijn die het succesvolle herstel van CA bij pediatrische patiënten beïnvloedde. De resultaten van de studies werden controversieel bevonden. De meeste studies rapporteerden succesvolle resultaten met langere perioden van stenting; Nithyasundar & Narayanan adviseerde minimaal vier weken stenting en een langere duur van stenting zonder complicatie werd gezien in studies door Rodriguez et al., Freitas & Berkowitz, Gupta & Kaur, en Riepl et al., die de stents respectievelijk één tot 12 weken, 11 weken, vier weken en zes weken inzette . Echter, sommige studies meldden ook de kortere duur van stenting als de mogelijke reden voor het succesvolle resultaat. In het onderzoek van Romeh & Albirmawy werden stents gedurende vijf tot zeven dagen ingezet en werden gunstige resultaten in de patiëntenpopulatie gevonden. Echter, sommige studies hebben aanbevolen drie en zes weken van stenting voor unilaterale en bilaterale CA, respectievelijk hoewel andere studies suggereren dat de duur van stenting moet worden geïndividualiseerd tot de ontwikkeling van mucosa .
het stent-geassocieerd succes van CA-herstel bleek ook te variëren afhankelijk van de leeftijd van de patiënt op het moment van de operatie. Wolf et al. gemeld dat het gebruik van stents is de ideale behandeling van keuze voor pasgeborenen om restenose en andere complicaties te voorkomen en voor voldoende gewichtstoename voor de operatie. Ze verklaarden ook dat bij kinderen ouder dan een jaar, met milde symptomen, stents moeten worden vermeden vanwege de mogelijke complicaties. Dus, terwijl verschillende studies superieure resultaten hebben aangetoond met stentless chirurgie in vergelijking met stent-ondersteunde chirurgie, kan de reden de leeftijd van de pediatrische populatie onderzocht. Dit zou de verklaring kunnen zijn voor de waarnemingen door Saafan , waar het gebruik van een stent bij kinderen in de leeftijd van één tot vijf jaar aanzienlijk hogere complicaties vertoonde. Er bestaat echter geen direct bewijs dat het proportionele risico van stent-ondersteunde chirurgie met de leeftijd bevestigt, en daarom hangt de keuze voor postoperatieve behandeling voor CA-herstel vaak af van de voorkeur van de chirurgen .
dit overzicht had enkele beperkingen. Ten eerste hebben we stentless chirurgie met mitomycine behandeling uitgesloten, wat het mogelijke slagingspercentage kan beïnvloeden dat wordt waargenomen bij stentless behandeling. Ten tweede zijn deze opmerkingen niet van toepassing op elk geval van postoperatief beheer van CA-reparatie vanwege het mogelijke effect van andere eerder genoemde factoren. Ook, heeft dit onderzoek selectief de pediatrische bevolking slechts beoordeeld; vandaar, kunnen deze resultaten niet voor de volwassen bevolking worden gegeneraliseerd. Ten derde hadden sommige artikelen gemist kunnen worden en niet in de studie opgenomen kunnen worden. Ten vierde werd het grootste deel van de choanale atresie geassocieerd met craniofaciaal anomaliesyndroom niet opgenomen in deze studie. Daarom zijn verdere studies vereist om een standaardprocedure vast te stellen die moet worden gevolgd voor het postoperatieve beheer van CA-reparatie.