Abstract
we beschrijven een patiënt met klasse C diabetes die zich presenteerde voor niet-stress testen na 36 weken en 4 dagen zwangerschap met niet-herstelende foetale harttonen (NRFHT) en oligohydramnios. Bij de bevalling werd trombose van de navelstreng grofweg genoteerd. Pathologische analyse van de placenta onthulde chorangiose, vasculaire congestie en 40% occlusie van de navelader. Chorangiose is een vasculaire verandering van de placenta waarbij de terminale chorionische villi betrokken is. Het is voorgesteld als gevolg van langdurige, lage graad hypoxie in het placentaweefsel en is in verband gebracht met aandoeningen zoals diabetes, intra-uteriene groeibeperking (IUGR) en hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap. Om chorangiose en de bijbehorende obstetrische uitkomsten te karakteriseren identificeerden we 61 gevallen van “chorangiose” op placentapathologie in het Henry Ford Ziekenhuis van 2010 tot 2015. Vijf van deze gevallen werden weggelaten omdat er geen volledige gegevens beschikbaar waren. Van de 56 gevallen bedroeg het percentage keizersnede 51%, wat in de meeste gevallen werd aangegeven voor niet-herstel van de foetale status. Zo stellen wij voor dat chorangiose, een marker van chronische hypoxie, wordt geassocieerd met verhoogde tarieven van keizersnede voor niet-Herstel foetale status vanwege langdurige hypoxie in combinatie met de stress van arbeid.
1. Inleiding
Chorangiose verwijst naar de duidelijke toename van het aantal vasculaire kanalen in niet-infarcted, nietischemisch gebied van de placenta. De klassieke definitie is meer dan 10 haarvaten in meer dan 10 villi in verschillende gebieden van de placenta . Het is een ongewone bevinding die algemeen wordt beschreven als een compenserende respons op chronische hypoxie ; het wordt echter geassocieerd met veelvoorkomende aandoeningen zoals diabetes, hypertensie en tabaksgebruik . Met behulp van placenta weefsel zuurstof index waarden, Suzuki et al. hebben een verband aangetoond tussen zuurstofverzadiging van maternaal bloed in intervilleuze ruimten en ontwikkeling van chorangiose . Zij postuleren dat de lage efficiency van zuurstofoverdracht van moeder aan foetale omloop vasculaire remodellering in aanpassing aan lage zuurstoftoevoer vergemakkelijkt, resulterend in chorangiose .
trombus van de navelstrengen komt zelden voor en meestal zijn complicaties van compressie van de navelstrengen en bloedsomloopstase . Maternale diabetes evenals afwijkingen van de navelstreng, waaronder excessief lange navelstreng, echte knopen en excessief gedraaide navelstreng zijn ook geassocieerd met trombus van de navelstreng . Dussaux et al. rapport over een geval van navelstreng trombus, prenataal genoteerd door power Doppler, wat resulteerde in intra-uteriene foetale dood . Dus, de bevinding van zowel navelstreng trombus en chorangiose in een recente zaak leidde tot een herziening van onze recente ervaring in Henry Ford ziekenhuis.
2. Casusrapport
een 38-jarige gravida 7 para 5015 patiënt met klasse C diabetes en eenlingzwangerschap presenteerde op 36 + 4/7 weken zwangerschap voor geplande niet-stress testen met het aanvullende rapport van verminderde foetale beweging voor de laatste dag. De bloedglucoselogboeken van de patiënt gaven voldoende glucosecontrole aan en haar hemoglobine A1c één maand voor de presentatie was 7,1%. De foetale groei was groter dan het 98e percentiel met een geschat foetaal gewicht van 3616 gram en een vruchtwaterindex van 22,1 cm 19 dagen voorafgaand aan de presentatie op 33 weken en 6 dagen van de dracht. Doppleronderzoeken bij foetale navelstreng waren niet geïndiceerd en de patiënt werd tweemaal per week gecontroleerd met niet-stress-tests, die binnen de normale grenzen lagen. Ze was een niet-roker en had een Overgewicht BMI van 28,47 kg / m2. Op de presentatie, bedside echografie geïdentificeerd vruchtwater niveau van 4.75 cm en het traceren van de foetale hartslag duidden op onregelmatige contracties met terugkerende vertraging in het late patroon vanaf een baseline van 150 met matige variabiliteit tot 90 slagen per minuut die ongeveer één minuut duurden. Als gevolg van het niet herstellen van de foetale status met oligohydramnios, werd de bevalling beïnvloed door herhaalde lage transversale keizersnede. Bij de bevalling was de navelstreng donker en de trombus voelbaar (figuur 1). Het mannelijke kind woog 4015 g. reanimatie was snel met Apgar-scores 8 en 9 op 1 en 5 minuten, en anders dan tijdelijke hypoglykemie, was de neonatale kuur rustig. De maternale postpartum cursus was ook ongecompliceerd.
de placenta woog 501 gram en de schijf leek grofweg normaal; echter, de hele lengte van het koord leek donker en gevlekt, met tekenen van trombose. In het pathologische rapport werd een navelstreng met drie vaten beschreven met subocclusieve trombose van de navelader, waardoor het vasculaire lumen met 40% werd vernauwd (Figuur 2). De foetale membranen waren onopvallend. Er waren vasculaire congestie van de chorionische plaat en een kleine 10 mm diameter gebied van subchorionische bloeding. Vanwege groter dan de 10 haarvaten per hoogvermogensveld van de chorionische villi, werd chorangiose geïdentificeerd (Figuur 3).
3. Chart Review Methods
goedkeuring voor de chart review werd verkregen van de Institutional Review Board van Henry Ford Hospital. De medische dossiers van patiënten werden geïdentificeerd uit het dossier van de Pathologieafdeling case index van 2010 tot 2015. Eenenzestig gevallen van” chorangiose ” werden geïdentificeerd door vijf cytopathologen: 5 gevallen werden uitgesloten vanwege onvolledige medische gegevens. Een beschrijvende analyse van de overige 56 gevallen werd voltooid met behulp van gegevens uit het geïntegreerde elektronische gezondheidsdossier binnen het Henry Ford Health System. We bepaalden de maternale leeftijd, BMI vóór twintig weken zwangerschap, rokerstatus, maternale gezondheidsproblemen waaronder de aanwezigheid van hypertensieve aandoeningen en diabetes, prenatale foetale problemen waaronder intra-uteriene groeibeperking, zwangerschapsduur bij de bevalling, wijze van bevalling, indicatie voor keizersnede (indien uitgevoerd), Apgar-score en neonataal gewicht door middel van retrospectieve chart review.
4. Resultaten
het demografische profiel van de 56 gevallen met volledige informatie is samengevat in Tabel 1. Het profiel is een afspiegeling van de patiënten bediend door Henry Ford ziekenhuis: obesitas is een groeiend probleem in het zuidoosten van Michigan en het gebruik van tabak onder jonge vrouwen met een laag inkomen is een voortdurende nationale kwestie. Als verwijzingsziekenhuis hebben we een rijke populatie met chronische ziekten tijdens de zwangerschap en patiënten in hun late voortplantingsjaren. De obstetrische resultaten zijn samengevat in Tabel 2. Het tarief van keizersnede werd genoteerd op 51.8% met de meest voorkomende indicatie is niet-verzekerde foetale hartslag. De meerderheid van de pasgeborenen werd geboren op voldragen met een gemiddelde zwangerschapsduur van 37,5 weken.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Eén patiënt had keizersnede voor actieve HSV-laesie en de andere voor een voorgeschiedenis van een 4e graad perineale laceratie. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
hoewel de neonatale uitkomsten samengevat in Tabel 3 grotendeels geruststellend zijn, ondersteunt het optreden van 11% van de patiënten met groeibeperking, één met intra-uteriene foetale ondergang, en één neonataal overlijden, het idee dat chorangiose een pathologische entiteit is in plaats van een incidentele observatie. Chorangiose werd in dit onderzoek slechts geassocieerd met navelstrengtrombus van één placenta.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Discussie
de etiologie en klinische associaties van chorangiose zijn niet goed begrepen; deze bevinding wordt echter geassocieerd met foetale, maternale en placentale aandoeningen, waaronder pre-eclampsie, diabetes, hypertensie, belangrijke aangeboren afwijkingen, luchtvervuiling en roken en is gecorreleerd met foetale morbiditeit en mortaliteit tot 42% . In onze recente ervaring, zijn de zwangerschapsuitkomsten veel verbeterd ten opzichte van die voorgesteld door Altshuler in 1984. De gemiddelde verhouding placenta/geboortegewicht voor dit cohort, 0,17, wordt als normaal beschouwd in studies die een hoge verhouding placenta/geboortegewicht correleren met ongunstige perinatale uitkomsten . Ongewenste voorvallen in onze review, zoals neonatale dood bij 22 weken zwangerschap, zijn verklaarbaar door prematuriteit zonder noodzaak om chronische hypoxie te roepen.
het percentage keizersnede in dit cohort was 51,8%, wat veel hoger was dan het percentage instellingen van 29% van 15.431 leveringen gedurende deze periode. De meest voorkomende indicatie voor keizersnede in dit cohort waren foetale hartfrequentieafwijkingen. Chorangiose werd alleen geassocieerd met navelstrengtrombus in het sentinel geval, wat suggereert dat de twee gebeurtenissen gescheiden zijn. Dit wordt ondersteund door een studie die geen correlatie tussen foetale vaattrombose en chorangiose in twin placentas vond . Bovendien is chorangiose geassocieerd met meerdere complicaties van de navelstreng, maar geen enkele complicatie zoals trombus van de navelstreng, Zoals Gezien Op onze sentinel-zaak. We vermoeden dat de trombus van de navelstreng waarschijnlijk gerelateerd was aan de diabetes van de patiënt, aangezien zuigelingen van diabetesmoeders een verhoogde α 2-antiplasmine-activiteit hebben en een verminderde fibrinolysine-activiteit, wat resulteert in een hoger risico op trombusvorming . We stellen dat de navelstrengentrombus onlangs werd gevormd, samenvallend met de verminderde foetale beweging die de patiënt ondervond en dat de chorangiose het resultaat was van een langdurige hypoxie.
meer dan twee derde van onze cohort meldde Voormalige of huidige rokers te zijn, wat suggereert dat chorangiose een compenserend mechanisme zou kunnen zijn voor maternale hypoxie, zoals gesuggereerd door Akbulut et al. Bovendien is het percentage obesitas bij moeders, 45%, ook overdreven in deze groep. Dit verhoogde tarief van zwaarlijvigheid en het roken kan een associatie tussen zwaarlijvigheid, het roken, en verminderde efficiency van zuurstoftransport aan de foetale omloop voorstellen resulterend in chorangiosis. In onze cohort had chorangiose niet de gerapporteerde sterke associatie met hypertensieve stoornissen, diabetes of vroegtijdige bevallingen. We zijn echter beperkt door het onvermogen om de incidentie van deze comorbiditeiten te vergelijken met patiënten met normale placenta ‘ s. In onze instelling worden placenta ‘ s alleen naar pathologie gestuurd als er sprake is van een zwangerschap/bevalling complicatie of een klinische observatie zoals de navelstrengtrombose in het sentinel geval. We hebben dus geen” normale placenta ” controles, noch kunnen we de prevalentie van chorangiose in onze populatie schatten. Een hoofdartikel van Schwartz suggereert dat het bestaan van chorangiose bij veel zuigelingen met hypoxie onbekend zal blijven omdat de placenta vaak is weggegooid .
we hebben aangetoond dat keizersnede verrijkt is bij patiënten met placenta chorangiose; echter, chorangiose is niet de directe oorzaak. Chorangiose is een placenta marker van antepartum low-grade chronische hypoxie; aldus, wordt de klinische correlatie van entiteiten voorgesteld die tot hypoxie kunnen bijdragen. Onze beoordeling heeft geïdentificeerd roken geschiedenis en obesitas te worden geassocieerd met placenta chorangiose. Obesitas is al lang geassocieerd met verhoogde keizersnede tarieven . Wij stellen dat obesitas en roken kunnen bijdragen aan lage graad hypoxie resulterend in chorangiose, en deze chronische hypoxische toestand wanneer gekoppeld aan de stress van de arbeid kan resulteren in niet-Herstel foetale status en verhoogde tarieven van keizersnede levering.
Disclosure
dit onderzoek ontving geen specifieke subsidie van financieringsinstellingen in de publieke, commerciële of non-profitsector.
belangenconflicten
de auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.