Annals of Clinical and Laboratory Research

słowa kluczowe

zapalenie płuc wywołane przez cytomegalowirusa; Bronchiolitisobliterans organizujące zapalenie płuc; Immunocompetent

wprowadzenie

objawy kliniczne zakażenia wirusem cytomegalii (CMV)można podzielić na Ostre zakażenie pierwotne iaktywacja. Pierwotna infekcja CMV występuje najczęściej w okresie karmienia piersią i dzieciństwa i jest bezobjawowa lub występuje jako łagodny zespół podobny do mononukleozy uimmunokompetentnych dorosłych . Następnie wirus utrzymuje się przez całe życiew gospodarz, na ogół w stadium utajonym. Reaktywacja CMV z latencji jest dobrze znana u pacjentów z obniżoną odpornością i może wpływać na prawie każdy narząd. Jednakże ciężkie zapalenie płuc wywołane przez CMV występuje rzadko u immunokompetentnych gospodarzy . Obecnie dokładne mechanizmy molekularne i immunologiczne są nadal nieznane.

zapalenie oskrzelików (ang. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia, BOOP) – stan kliniczny charakteryzujący się kaszlem, złym samopoczuciem, gorączką oraz brakiem odpowiedzi na antybiotyki . Jego klatkę piersiową opisano jako zmiany miejscowe, wielokrotne i dyfuzyjne. Można go znaleźć z alergicznym zapaleniem pęcherzyków płucnych, napromieniowaniem zapalenia płuc, reakcjami lekowymi i innymi infekcjami organizującymi. Sporadycznie zgłaszano przypadki związane z etiologią wirusową powikłaną Boofawą. Poniżej przedstawiamy przypadek zapalenia płuc CMV związanego z BOOPEM u immunokompetentnego pacjenta za pomocą terapii gancyklowiru, który jest pierwszym takim przypadkiem w historii, o ile nam wiadomo.

opis przypadku

63-letni mężczyzna został skierowany do naszego szpitala z powodu 10-dniowego kaszlu i gorączki. Miał napadowy kaszel z żółtą plwociną. Gorączka, ze świszczącym oddechem pojawiała się głównie po południu iw nocy, a najwyższa temperatura wynosiła 39,3(102,74). Jego wcześniejsza historia medyczna obejmowała nadciśnienie, cukrzycę i podagrę. Jego poprzednia historia rodzinna była niczym niezwykła. Jego parametry życiowe były następujące: temperatura ciała: 36,5 (97,7), tętno: 98 uderzeń na minutę(BPM), ciśnienie krwi: 98/61 mmHg.

na badaniu fizykalnym wykryto późne pęknięcia wdechowe w obustronnych dolnych polach płucnych. Liczba białych krwinek(WBC) wynosiła 14,2 × 109/L, z 81,9% neutrofilami (NEUTR), 12,8% limfocytami (LYR) i 0,53 × 109/Lmonocytami (MONOR) (rycina 1). Stężenie białka C-reaktywnego w surowicy(CRP) wynosiło 110,67 mg/l.

parcjalne ciśnienie tętnicze tlenu (PaO2) wynosiło 75,5 mmHg,parcjalne ciśnienie tętnicze CO2 (PaCO2) 25,8 mmHg I nasycenie tlenem 94,7% (sao2, 2 L/min dopływ tlenu przez kaniulę nosową). Z powodu gorączki i objawów infekcji oddechowych, empirycznie rozpoczęliśmy leczenie antybiotykami tazobaktamem piperacyliny. Jednak temperatura pacjenta nie zmniejszyła się, a duszność rozwijała się w uporczywych 4 dniach przyjmowania do szpitala.

pomiary gazometrii krwi tętniczej wykazały niepowodzenieodpływu (PaO2: 53,5 mmHg, PaCO2: 35,6 mmHg, SaO2: 87,7%) z równoważoną kwasicą metaboliczną (HCO3 -: 21mmol/l, pH 7,39) przy użyciu tlenu 2 L/min przez kaniulę nosową.Wyniki badań laboratoryjnych były następujące: przeciwciało mykoplazmapneumoniczne: 1: 40 (dodatnie), endotoksyna bakteryjna (całkowita zawartość lipopolisacharydu bakterii gram-ujemnych): 49,14 pg/ mL, fibrynogen w osoczu (Fg): 7,51 g/L, aktywowany czas częściowej tromboplastyny (APTT): 45,9 sekundy.

elektrokardiogram wykazał tachykardię zatokową ze zmianą Twave. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej wykazało dwie infekcje płuc, nie licząc zmian śródmiąższowych w płucach (rycina 2A). Tomografia komputerowa klatki piersiowej (CT) wykazała zmiany śródmiąższowe (cień siatki w obu płucach) oraz powiększenie węzłów chłonnych śródmiąższowych (ryc. 2D). Następnie 3,5 L/min dostarczano z maseczką do twarzy tlen, a leczenie antybiotykami zamieniono na cefoperazon sodowy i sól sodową sulbaktamu i lewofloksacynę.

biorąc pod uwagę rozpoznanie śródmiąższowego zapalenia płuc, przeprowadzono odpowiednie testy laboratoryjne i bronchoskopię światłowodową w dniu 5. Wyniki badań laboratoryjnych były następujące: CMV PCR: negatywny, CMV IgM: negatywny, immunoglobulina IgG: pozytywny, HIV: ujemny, WBC: 7,96 × 109 /L, NEUTR: 72,4%, LYR: 17%, CRP: 77,51 mg/l, funkcja immunologiczna (komórki T, B, NK):normalna, podgrupy limfocytów T: normalna. Markery chorób autoimmunologicznych, w tym okołojądrzastych-ANCA (p-ANCA),cytoplazmatycznych-ANCA (C-ANCA), ANA i anty-dsDNA były allnegatywne.

czynność płuc sugerowała umiarkowaną dysfunkcję wentylacyjną. RTG i tomografia komputerowa wykazały, że zmiany w płucach górnych zostały wchłonięte, ale zaostrzyły się w prawym dolnym płucu (ryc. 2b i 2e).

bronchoskopia wykazała obustronne zapalenie oskrzeli (rycina 3A).Płyn do płukania oskrzelowo-pęcherzykowego (Bal) był ujemny w postaciobakterii i plamy PAS. Różnicowa liczba komórek wykazała 11% neutrofili, 19% limfocytów i 70% makrofagów.Wewnątrzjądrzaste i wewnątrzcytoplazmatyczne ciała inkluzywne znaleziono w bocznym segmencie podstawy tkanki płucnej transbronchialbiopsy (Tblb) prawej dolnej części (fig.3b). W oparciu o diagnozę zapalenia płuc wywołanego wirusem cytomegalii z organizacją,leczenie gancyklowirem (5 mg/kg) we wlewie dożylnym co 12 godzin rozpoczęto w dniu 8. Zgodnie z powyższym połączeniem z objawami klinicznymi (gorączka ustępuje), w dniu 8 zmieniono leczenie antybiotykami na moksyfloksacynę. Po 1 tygodniu terapii antywirusowej kaszel uporczywy. Przeszedł biopsję płuca przez tomografię komputerową. Przebadano biopsję płuc (ryc. 3C). Następnie pacjent leczy się doustnym steroidhormonem. Jednak jego objawy stopniowo się poprawiływw ciągu 1 tygodnia. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej wykazało, że dwa obicia były lepsze niż wcześniej (ryc. 2C).

leczenie zmieniono na gancyklowir doustny, 0,6 g / d (co 12 h) przez 7 dni, wyładowanie. W jego obserwacji, cień siatki w obulungs znacznie regressed (rysunek 2F i 2G). Nadal przebywa w przychodni.

dyskusja

CMV jest wirusem DNA z rodziny Herpesviridae i jest częstym Rzeczywiście, 40% do 100% dorosłych jest zakażonych CMV na całym świecie . Zakażenia CMV w populacji ogólnej są zwykle subkliniczne. Objawowe zakażenie CMV występowało głównie u pacjentów z zaburzeniami odporności,w tym pacjentów z AIDS, nowotworami złośliwymi, biorców przeszczepów i noworodków . W przypadkach niedoboru odporności Cmkażenie może powodować zapalenie płuc, zapalenie siatkówki,zapalenie wątroby, zapalenie mózgu, polineuropatię demielinizacyjną,zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie trzustki,choroby przewodu pokarmowego i choroby nadnerczy i tak dalej . Wręcz przeciwnie, ciężkie zagrażające życiu infekcje wywołane przez CMV, w tym CMV zapalenie płuc, sąidealne u osób z odpornością. W tym artykule opiszemy przypadek zapalenia płuc wywołanego przez CMV, związanego z boopinem immunokompetentnym gospodarzem i skutecznie leczonego gancyklowirem.

CMV zapalenie płuc często objawia się jako ciężkie wirusowe zapalenie płuc, z rozproszonymi naciekami śródmiąższowymi na RTG klatki piersiowej i niewydolnością oddechową . Diagnostyka laboratoryjna może byćtrudne, i są wykonane serologicznie lub patologicznie.Ogólnie rzecz biorąc,testy serologiczne w celu wykrycia infekcji CMV u ludzi obejmują miano przeciwciał CMV (IgM, IgG), białka cmvpp65 i CMV PCR . Co ważne, histopatologiczne wykrycie ciałek inkluzji CMV w biopsji przezoskrzelowej lub openlung jest patognomoniczne, ponieważ zapalenie płuc CMV u pacjentów niezakompetentnych stanowi rzadkie zdarzenie .

u naszego pacjenta wystąpiły niespecyficzne objawy (kaszel i gorączka), które rozwinęły się w ciągu 10 dni.Objawy pogorszyły się po 2 dniach pobytu w szpitalu(ciężka hipoksemia), pomimo empirycznej antybiotykoterapii. Diagnozę zapalenia płuc wywołanego przez CMV oparto na TBLB, który został odkryty wewnątrzjądrzastych i wewnątrzcytoplazmatycznych organów inkluzji wewnątrzgałkowych jako złoty standard. Co więcej, dodatni wynik przeciwciał IgG CMV w surowicy był kolejnym wskaźnikiem diagnostycznym. Obraz teradiologiczny, w tym RTG klatki piersiowej i tomografia komputerowa pokazująca cienie siateczkowe dwustronne w obu polach płuc, wsparł diagnozę wirusowego zapalenia płuc. W naszym przypadku zaobserwowano również mononukleozę rutyny krwi (ryc. 1). Jednak serumIgM CMV był negatywny w tym przypadku, co było zgodne z raportem Eddlestona . CMV PCR również było negatywne. Może to tłumaczyć fałszywie negatywnymi wynikami wywołanymi przemijającym charakterem wiremii .

podczas hospitalizacji liczba limfocytów zmniejszyła się znacząco. Limfopenia była spowodowana zakażeniem CMV, które uniemożliwiało bezpośrednie hamowanie wzrostu komórek progenitorowych i samoodnowę komórek macierzystych . Można zauważyć, że analiza funkcji immunologicznych, takich jak podgrupa limfocytów T, limfocyty B i NKcell, była normalna. W tym przypadku nie obserwowano przemijającej lub subklinicznej nieprawidłowości komórek T oraz inwersji stosunku limfocytów T CD4/CD8. W chorobie HIV zmniejszenie liczby komórek CD4+< 100 × 10 6 / l stanowi wysokie ryzyko wystąpienia choroby CMV. Ponadto, nasz pacjent nie wykazywał żadnych dowodów na inne niedobory odporności (HIV: negatywne) i chorób autoimmunologicznych (przeciwciała autoimmunologiczne: negatywne).

BOOP został po raz pierwszy opisany przez Eplera i wsp. od tego czasu były szeroko badane i raportowane na całym świecie . Istnieje wiele czynników zakaźnych może byćzwiązane z BOOP, takich jak wirus cytomegalii (CMV), wirus herpessimplex (HSV). Odnotowano również pasożytnicze i pneumocystis cariniiinfekcje. Ponieważ BOOPrepresent sposób, w którym płuca mogą reagować na bodziec zapalny, kluczowe ustalenia patofizjologiczne arerelated do szlaku zapalnego. Cechy histologiczne obejmują tkankę granulacyjną w ścianach pęcherzyków ioskrzelowe są znaczące, związane z infiltracją w jamie śródmiąższowej i tchawicy przez różne stopnie komórek jednojądrzastych i komórek piankowych. Można również zaobserwować rozrost nabłonka pęcherzykowego typu II . W obecnym pacjencie, Boop został zdiagnozowany w biopsji płuca tydzień później niż TBLB, co sugeruje, że CMV może być najbardziej probablepatogenem.

chociaż nie ma zalecanego standardowego czasu trwania leczenia forgancyklowirem u pacjentów z CMV zapaleniem płuc, leczenie można rozpocząć dopiero po ostatecznym rozpoznaniu i jest zwykle podawane przez dwa do trzech tygodni. Jak tylko leczenie gancyklowirem poprawiło stan kliniczny naszego pacjenta, z całkowitym ustąpieniem obrazu klinicznego iradiologicznego w ciągu miesiąca obserwacji.

wniosek

zgłaszamy przypadek ostrego zakażenia CMV, który wykazywał gorączkę, kaszel, plwocinę i tachypnea. Ten ostatni szybko się rozpada i wiąże się z niewydolnością oddechową.Tomografia wykazała niewielką zmianę zmielonego szkła na początku, ale zmiana szybko rozprzestrzeniła się wokół dwóch płuc. Po badaniu patologicznym (TBLB) potwierdzono rozpoznanie CMVpneumonia. W przypadku pacjentów z zaburzeniami niedoboru odporności bardzo łatwo jest błędnie zdiagnozować.W obecnym sprawozdaniu sugeruje się, że w przypadku tomografii komputerowej klatki piersiowej wykazującej zmiany śródmiąższowe,oprócz rozważenia gruźlicy, bakteryjnego zapalenia płuc iinnych chorób wirusowych, CMVpneumonia powinna zostać uwzględniona u pacjentów w podeszłym wieku zróżnorodnością podstawowej choroby. Co ważne, w tym przypadku wykazano, że zapalenie płuc wywołane wirusem cytomegalii może kojarzyć się z IMMUNOKOMPETENTNYM pacjentem BOOP. Leczenie gancyklowirem jestskuteczne. Konieczne są dalsze badania w celu przeanalizowania zależności i jej mechanizmu leżącego pomiędzy Cmvp i BOOP.

wkład autora

CXC napisał i napisał rękopis. WC, LL i LYH zajmowały się opieką nad pacjentem i przyczyniły się do koordynacji ich pracy. XL przeprowadził testy mikrobiologiczne. Lyhkontributed to the draft of the manuscript and revised themanuscript. Wszyscy autorzy zapoznali się z manuskryptem i zatwierdzili jego ostateczną wersję.

podziękowania

jesteśmy wdzięczni Prof. Zhiqiangowi Qinowi za jego teoretyczne wsparcie.

1. Hamprecht K, Maschmann J, Vochem m, Dietz K, Speer CP, et al. (2001) Epidemiology of transmission of cytomegalovirus from mother to preterm infant by breastfeeding. Lancet 357:513-518.
2. Carter D, Olchovsky D, Pokroy R, Ezra D (2006) Cytomegalovirus-associated colitis causing diarrhea in an immunocompetent patient. World J12:6898-6899.
3. Kralickova P, Mala E, Vokurkova D, Krcmova I, Pliskova L, et al. (2014) Choroba cytomegalii u pacjentów z częstym zmiennym niedoborem odporności: trzy przypadki. International Archives of Allergy and Immunology 163: 69-74.
4. Eddleston M, Peacock s, Juniper m, Warrell DA (1997) Severe cytomegalovirus infection in immunocompetent patients. Clin Infect Dis 24: 52-56.
5. Cunha BA (2010) zapalenie płuc wywołane wirusem cytomegalii: zapalenie płuc nabyte we Wspólnocie u immunokompetentnych gospodarzy. Infect Dis Clin North Am 24: 147-158.
6. Cohen JI, Corey GR(1991) Cytomegalovirus infection in the normal host. Medicine 1985; 64:100-114.
7. Geddes DM. BOOP and COP. Thorax46:545-547.
8. Hansell DM (1992) What are bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP) and cryptogenic organizing pneumonia (COP)? ClinRadiol45:369-70.
9. Cunha BA, Syed U, Mickail N(2012) Renal transplant with bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP) attributable to tacrolimus and herpes simplex virus (HSV) pneumonia. Heart & Lung 41:310-315
10. Bitzan m, Ouahed JD, Carpineta L, Bernard C, Bell LE (2010) Kryptogeniczne organizowanie zapalenia płuc po terapii rytuksymabem w przypadku domniemanej choroby limfoproliferacyjnej po przeszczepie nerki. Pediatric Nephrology 25: 1163-1167.
11. de la Hoz RE, Stephens G, Sherlock C (2002) Diagnosis and treatment approaches of CMV infections in adult patients. J ClinVirol 25: 1-12.
12. Sanadgol N, Ramroodi N, Ahmadi GA, Komijani M, Moghtaderi A, et al.(2011) częstość występowania zakażenia wirusem cytomegalii i jego rola w całkowitym wzorze immunoglobulin u irańskich pacjentów z różnymi podtypami stwardnienia rozsianego. New Microbiologica 34: 263-274.
13. Chiotan C, Radu L, Serban R, Cornacel C, Cioboata m, et al. (2014) zapalenie siatkówki wywołane wirusem cytomegalii u pacjentów z HIV / AIDS. Journal of medicine and life 7: 237-240.
14. Liu WL, Lai CC, Ko WC, Chen YH, Tang HJ i in. (2011) Clinical and microbiological characteristics of infections caused by various Nocardia species in Taiwan: a multicenter study from 1998 to 2010. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis30: 1341-1347.
15. Beam E, Razonable RR (2012) Cytomegalovirus in solid organ transplantation: epidemiology, prevention, and treatment. Curr Infect Dis Rep14: 633-641.
16. Westman G, Berglund D, Widen J, Ingelsson m, Korsgren O, et al. (2014) zwiększona odpowiedź zapalna u seropozytywnych pacjentów z wirusem cytomegalii z chorobą Alzheimera. PloS one9: 96779.
17. Carney WP, Rubin RH, Hoffman RA, Hansen WP, Healey K, et al. (1981) Analysis of T lymphocyte subsets in cytomegalovirus mononucleosis. J126:2114-2116.
18. Boeckh M, Leisenring W, Riddell SR, Bowden RA, Huang ML, et al. (2003) Late cytomegalovirus disease and mortality in receivers of allogenic hematopoietic stem cell transplants: importance of viral load and T-cell immunity. Blood 101:407-414.
19. Gunthard HF, Aberg JA, Eron JJ, Hoy JF, Telenti A, et al. (2014) Antiretroviral treatment of adult HIV infection: 2014 recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel. JAMA 312:410-425.
20. Epler GR, Colby TV, McLoud TC, Carrington CB, Gaensler EA (1985) N Engl J Med 312:152-158.
21. Kute VB, Patel MP, Patil SB, Shah PR, Vanikar AV,et al. (2013) Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP) after renal transplantation. IntUrolNephrol 45:1517-1521.
22. White KA, Ruth-Sahd LA (2007) Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Crit Care Nurse27:53-66.
23. Yale SH, Adlakha A, Sebo TJ, Ryu JH(1993)Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia caused by Plasmodium vivax malaria. Chest 104:1294-1296.
24. Kleindienst R, Fend F, Prior C, Margreiter R, Vogel W(1999)Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia associated with Pneumocystis carinii infection in a liver transplant patient receiving tacrolimus. Clin Transplant13:65-67.
25. Moore SL (2003)Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: a late complication of stem cell transplantation. Clin J OncolNurs 7:659-662.