Pijn bij de ziekte van Charcot-Marie-Tooth: een update

discussie

vijf artikelen 5, 7, 8,9, 10 werden gevonden die pijn van CMT beoordeelden, die alle specifieke pijnvragenlijsten en schalen gebruikten om pijn en de kenmerken ervan te meten, zoals geslacht, type, duur, intensiteit en frequentie. Twee van de studies richtten zich op CMT1A8,9. Het aantal deelnemers met beoordeelde pijn, onder andere symptomen, in elk onderzoek was 50, 16, 49, 176 en 39.

de meest gebruikte schaal om pijn te diagnosticeren was de DN4 (Douleur Neuropathique en 4 Questions), een pijnvragenlijst die specifieke vragen gebruikt om pijn te evalueren. Dit werd gebruikt in drie van de vijf artikels7, 8, 9. De vragenlijst bevat vier vragen over pijnkwaliteit (branden, pijnlijke verkoudheid en elektrische schok); Vier over bijbehorende symptomen (tintelingen, tintelingen en naalden, gevoelloosheid en jeuk) en fysieke tests voor negatieve (hyperesthesie aan te raken, hyperesthesie aan speldenprik) en positieve (borstel-opgeroepen pijn) tekenen in gebieden die de patiënt aangeduid als het ervaren van pijn. Elke positieve respons krijgt een score van 1, en elke negatieve respons krijgt een score van 0. De totale score wordt berekend als de som van de 10 items, waarbij scores > 4 van de 10 wijzen op neuropathische pijn11. De visuele analoge schaal (VAS) werd gebruikt in twee van de studies7,9. Het VAS is een 100 mm lange lijn verankerd door verbale descriptoren, met 0 mm is geen pijn en 100 mm is de ergste pijn denkbaar.

een studie uitgevoerd door Ribiere et al.7, het evalueren van de prevalentie van chronische pijn van CMT, beoordeeld 50 patiënten met bevestigde CMT diagnoses. De 27 vrouwen en 21 mannen (één vrouw en één man werden uitgesloten vanwege ontbrekende gegevens) die in het onderzoek waren opgenomen, hadden een gemiddelde leeftijd van 47 jaar en een gemiddelde duur van 20 jaar pijnsymptomen. De groep bestond uit 76,9% CMT1A; 13,5% CMTX; 5,8% CMT2; en 3,8% CMT4. Pijn evaluatie omvatte de VAS, medicatie nodig, DN4 vragenlijst, vragenlijst Concis Sur Les Douleurs, neuropathische pijn symptoom inventarisatie, pijn vragenlijst van Saint Antoine en klinisch onderzoek. Tweeëndertig van de 50 patiënten hadden minstens 20 jaar pijn, terwijl 18 pijnvrij waren. Van alle beoordeelde patiënten had 66% chronische pijn. De analyse van de pijnschaal stelde vast dat 62,5% van die patiënten met pijn neuropathische pijn had, met een positieve DN4 in 50% van de gevallen. De oudste patiënten met de langste ziekteduur hadden mechanische pijn. De meest voorkomende spontane pijndescriptor was krampen of scheuren. Patiënten met CMT1A bleken minder last te hebben van pijn. Bijna twee derde (65,4%) van de patiënten meldde enige pijn met een gemiddelde duur van 140 maanden. De gemiddelde score voor het VAS was 5,5 en was > 4 in 79,4% van de gevallen. 38 mensen hadden pijnstillers nodig.4% van de patiënten. Bijna twee derde (64,7%) van de patiënten had distale, perifere en symmetrische pijn en in 80% van de gevallen waren de voeten aangetast. Concluderend, deze studie vond pijn een frequente voorkomen voor CMT patiënten met kenmerken van neuropathische pijn. Opgemerkt moet worden dat de vragenlijst Concis Sur Les Douleurs vaststelde dat de pijn een lage impact had op de kwaliteit van leven van de patiënten.

een studie van Pazaglia et al.7 probeerde een onopgeloste vraag te beantwoorden, gepresenteerd door Padua et al.11 in een korte mededeling in 2008, en voorgesteld om de oorsprong van pijn te onderzoeken. Zij onderzochten 16 patiënten met CMT1A in een klasse van matige ernst (volgens de Charcot-Marie-Tooth Neuropathy Score (CMTNS)) en 14 controledeelnemers om pijn in hun neurofysiologische mechanismen te karakteriseren en te correleren met hun psychofysische mechanismen. De CMT-patiënten werden geselecteerd uit een grotere groep, op basis van hun pijnklacht. Beoordeling van de deelnemers met de DN4, die neuropathische pijn evalueert, toonde een gemiddelde score van 4,6, met 10 patiënten (62.5%) met DN4 ≥ 4 en 6 (37,5%) met DN4 ≤ 4. Dit resultaat wees erop dat pijn neuropathisch was in het onderzoeksteekproef. Deze studie testte ook laser opgeroepen potentials, die aδ vezel stoornis in deze neuropathie met betrekking tot de onderste ledematen toonde. Bij het vergelijken van de DN4-scores met het resultaat voor CMT1A-patiënten met laser-geïnduceerde potentialen, waren de bevindingen consistent met hogere pijnscores in deze vragenlijst, die indicatief was voor hogere kansen op neuropathische pijn. Uit het onderzoek bleek dat patiënten met DN4 ≥ 4 verminderde potentiële amplituden hadden die door laser werden opgeroepen (abnormale N2/P2-amplitude). Van de 62,5% van de patiënten in de steekproef die neuropathische pijn hadden, hadden sommigen ook pijn in dezelfde gebieden waar niet-neuropathische pijn patiënten pijn hadden (onderrug, spieren, knie), wat wijst op het naast elkaar bestaan van zowel neuropathische als biomechanische pijn6,8,11.

In een studie uitgevoerd door Laurà et al.Om het kenmerk van pijn te bepalen, of het nu neuropathische pijn is of in verband met musculoskeletale misvormingen, werden sensorische symptomen gevonden bij 49 CMT-patiënten. De studie bepaalde ook of de pijn en de betrokkenheid van kleine vezels veranderden over een periode van twee jaar. Pijn werd beoordeeld met behulp van de specifieke pijnschalen van de DN4 en de McGill Pijnvragenlijst en twee pijnwaarderingsschalen: de 11-punts Likert-schaal en het VAS. Klinische stoornissen werden beoordeeld met behulp van de CMTNS, terwijl de functie van kleine vezels werd beoordeeld met behulp van thermische drempels. Pijn was een klacht bij 43 van de 49 patiënten (88%), met pijn in de voeten bij 30 patiënten (61%). Andere pijnlocaties waren de knieën (20%), onderste ledematen distaal (27%), onderste ledematen proximaal (4%), heup (12%), rug (20%) en handen (22%). Negentien patiënten (39%) meldden pijn op slechts één plaats, terwijl 11 patiënten (22%) op twee of drie plaatsen pijn hadden en twee (4%) op vier verschillende plaatsen pijn hadden. De gemiddelde VAS score was 3,5. Negen patiënten (18%) hadden DN4 ≥ 4, wat wijst op neuropathische kenmerken, waarvan acht (89%) de pijn in hun voeten hadden. Vrouwen hadden significant hogere pijnscores dan mannen op de Likert-schaal en in sommige domeinen van de McGill-Pijnvragenlijst. De score op de Fatigue Severity Scale was significant gecorreleerd met het VAS. In een 24-maanden evaluatie, het VAS was 4.0 en de DN4 was 1.5, die werd beschouwd als een niet te onderscheiden verandering. Een kleine daling in de Likert-Score werd belangrijk geacht voor het aangeven van milde congruente reducties in sommige domeinen van de McGill Pijnvragenlijst. Een of meer van de thermische drempels waren abnormaal bij 29 patiënten (59%). Bij patiënten met een langere duur van de ziekte werden de warme detectiedrempel en de koude detectiedrempel verhoogd. Tijdens de studieperiode waren er geen relevante verschillen tussen patiënten met behandelde of onbehandelde armen en was er geen correlatie tussen thermische drempels en DN4 ≥ 4. Deze bevindingen suggereren dat er geen verband was tussen pijn en ernst of duur van de ziekte en dat slechts een klein deel van de patiënten met CMT1A neuropathische kenmerken had. In dit opzicht is het waarschijnlijker dat pijn een multifactoriële oorsprong had. Bij 29 patiënten (56%) was neuropathische of musculoskeletale pijn aanwezig en bij 15 patiënten was pijn het belangrijkste symptoom. Biomechanische pijn bleek vooral frequent te zijn bij CMT1A.

een paper gepubliceerd door Ramchandren et al. in 201410 rapporteerde op gegevens verzameld over 176 kinderen met CMT, evaluerend of de oorsprong van hun pijn neuropathisch of biomechanisch was. De auteurs veronderstelden dat kinderen, die minder biomechanische veranderingen ervaren dan volwassenen, minder pijn ervaren ondanks de ernst van de neuropathie. De Faces Pain Scale, Child Health Questionnaire, CMTNS, zes minuten lopen Test en de gevalideerde Voet houding Index werden gebruikt om enkel/voet structurele misvorming en kind-gerapporteerde pijn in pediatrische CMT te relateren. De populatie van het onderzoek werd opgesplitst in twee groepen, een met kinderen van 2-7 jaar (ouderrapport) en een andere met kinderen van 8-18 jaar (zelfrapport). Het resulterende gemiddelde voor de gezichten pijnschaal was 2,0 “doet een beetje meer pijn”. De prevalentie van pijn was 80% volgens de rapporten van de kinderen, en 85% volgens de rapporten van de ouders. Ze vonden dat kinderen met CMT lichte tot matige pijn hadden, die hun kwaliteit van leven in gevaar bracht. De door kinderen en ouders gerapporteerde Scores waren: fysieke kwaliteit van leven -0,433 en -0,488; mentale kwaliteit van leven -0.293 en -0.110; CMTNS -0.102 en -0.051; en gestandaardiseerde zes minuten looptest 0,11 en 0,019. De pijn was niet gerelateerd aan de ernst van neuropathie zoals beoordeeld door de CMTNS, wat erop wijst dat de pijn niet alleen te wijten is aan zenuwbeschadiging. Dit document veronderstelde dat de pijnetiologie aan structurele veranderingen in de voeten toe te schrijven zou zijn, die door univariate regressiemodellen werd bevestigd. De mechanische pijn in pediatrische CMT gevallen kon in volwassenheid met de vooruitgang van gezamenlijke schade verergeren; nochtans, vonden multivariate regressiemodellen dit niet om significant te zijn.Hoewel pijn wordt beschouwd als een ongewoon symptoom van HNPP, werd in een studie5 die in 2015 werd uitgevoerd de klinische en neurofysiologische kenmerken van 39 patiënten met HNPP onderzocht, en bleek pijn een klacht te zijn bij het begin van de ziekte bij zes patiënten (15%), waarbij drie anderen pijn meldden op een bepaald punt van de ziekte (ongeveer 8%). Van de zes patiënten met pijn als eerste symptoom, vertoonden er drie chronische pijnlijke sensorimotorische polyneuropathie die de onderste ledematen aantastte, wat fenotypisch niet te onderscheiden was van CMT11, 5.

de gegevens zijn gedetailleerd in de tabel.

Pijnprevalentie kon niet worden verkregen uit de onderzochte onderzoeken omdat de methoden die werden gebruikt om de onderzoeksmonsters te selecteren varieerden. Twee van de vijf onderzoeken omvatten alleen CMT1A-patiënten. Eén studie omvatte alleen patiënten met gerefereerde pijn, terwijl een andere studie alleen kinderen evalueerde.

de specifieke vragenlijsten die voor de pijnbeoordeling werden gebruikt, verschilden ook tussen de studies. Bovendien, Ribiere et al.7 aangetoond dat DN4 een specificiteit van slechts 81,2% heeft, wat de discordantie in de resultaten van deze studies zou kunnen verklaren.

slechts twee studies correleerden de betrokkenheid van kleine vezels en pijn om de pathofysiologie te verklaren. Pazzaglia et al.8 gecorreleerde klinische schalen van pijn met kleine vezel neurofysiologische gegevens, terwijl Laurà et al.8 gecorreleerde pijnschalen met thermische drempels. Terwijl de door laser opgewekte potentialen significant gerelateerd bleken te zijn aan DN4-scores, met lagere amplitudes voor DN4-scores ≥ 4, vertoonden thermische drempels geen correlaties tussen kleine vezelfunctie en pijnschalen. Deze twee studies hadden ook contrasterende conclusies over de oorsprong van de pijn.

Laurà et al.9 en Ramchandren et al.10 was het erover eens dat pijn niet gecorreleerd was met de ernst van CMT.

een belangrijke bias van de Ramchandren et al.10 studie, echter, was de verschillen in de cognitieve ontwikkeling van de meldende kinderen en ouders. Omdat CMT een erfelijke ziekte is, kunnen ouders met CMT hogere scores voor hun kinderen rapporteren.

samenvattend zijn er weinig studies in de literatuur over pijn als gevolg van de ziekte van CMT. In de afgelopen 10 jaar werden in slechts vijf studies pijn beoordeeld aan de hand van specifieke pijnvragenlijsten. Alle vijf de onderzoeken waren het erover eens dat pijn een hoge frequentie heeft en een sterke invloed heeft op CMT-patiënten. Van de onderzoeken waren er meer beoordelingen van CMT1A omdat het het meest voorkomende type CMT is. Slechts drie artikelen vermeldden pijnclassificatie, en er was geen consensus onder hen of het werd veroorzaakt door biomechanische of neuropathische mechanismen. Twee documenten concludeerden dat de pijn waarschijnlijker te wijten was aan een neuropathische oorsprong, terwijl een van hen multifactoriële wegen vond. Er was geen consensus over de vraag of de frequentie van pijn varieerde tussen de specifieke typen CMT.

er is meer onderzoek nodig om na te gaan hoe met CMT-pijn kan worden omgegaan, om de pijnbeheersing van patiënten en de kwaliteit van leven te verbeteren en om de behandeling van pijn te richten op CMT, dat momenteel algemeen is en gebruikelijk is voor andere neuropathieën.