pediatrische Pathways

onderwijsdoelstellingen

na het lezen van dit artikel en het beantwoorden van de toetsingsvragen zal de lezer in staat zijn om:

1. Herkennen van de verschillende presentaties van de IgE-gemedieerde voedselallergie
2. Diagnose voedselallergie, specifiek pinda-allergie
3. Beschrijf het protocol voor de behandeling van food-induced anaphylaxis

Case

Een overigens gezond 2-jaar-oude jongen presenteert naar uw kantoor na het ontwikkelen van een rode huiduitslag met kleine verhoogde “witte bulten” op zijn hele lichaam en een hoest op de creche. In uw kantoor begint hij dan te kwijlen en lip zwelling wordt genoteerd. De symptomen begonnen onmiddellijk na het drinken van melk en het eten van een pindakaas koekje tijdens de snack tijd. Zijn ouders hadden eerder pinda ‘ s in zijn dieet vermeden vanwege hun bezorgdheid over een mogelijke pinda-allergie.

figuur: urticariële uitslag ontwikkeld na het eten van pinda ‘s

klinische manifestaties van voedselallergie

voedselallergie wordt gedefinieerd als een bijwerking op een levensmiddel vanwege een immunologisch mechanisme. In IgE-gemedieerde reacties, klinische manifestaties meestal betrekken de huid, maag-darmkanaal, en luchtwegen in die volgorde. Klinische symptomen kunnen zich binnen enkele seconden of langzamer ontwikkelen, maar treden meestal binnen twee uur na inname op. Bij ongeveer een derde van de ernstige reacties kan tot vier uur later een bifasische of secundaire allergische reactie in de late fase optreden. Astma is een belangrijke risicofactor voor ernstigere reacties.Voedselallergie kan lokale reacties of systemische symptomen veroorzaken, zoals anafylaxie. In juli 2005 hebben het National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID) en het Food Allergy and Anaphylaxis Network (FAAN) een consensusvergadering bijeengeroepen, waarbij vertegenwoordigers van 16 verschillende organisaties uit Noord-Amerika, Europa en Australië waren betrokken, om een klinisch bruikbare en algemeen aanvaarde definitie van anafylaxie te ontwikkelen (Tabel 1).

Tabel 1: klinische criteria voor het diagnosticeren van anafylaxie

anafylaxie is zeer waarschijnlijk wanneer aan een van de volgende drie criteria wordt voldaan:

1. acuut begin van een ziekte (minuten tot enkele uren) met betrokkenheid van de huid, het slijmvlies of beide (bijv. gegeneraliseerde netelroos, pruritus of blozen, gezwollen lippen-tong-huig) en ten minste een van de volgende:
   • respiratoire aantasting (bijv. dyspneu, piepende ademhaling-bronchospasme, stridor, verminderde PEF, hypoxemie)
   • verlaagde bloeddruk of geassocieerde symptomen van end-orgaandysfunctie (bijv., hypotonie , syncope, incontinentie)
2. Twee of meer van de volgende die zich voordoen snel na blootstelling aan een allergeen waarschijnlijk voor dat de patiënt (minuten tot enkele uren):
   • Betrokkenheid van de huid-cutane weefsel (bijv., gegeneraliseerde urticaria, jeuk-flush, gezwollen lippen-tong-huig)
   • Respiratoire compromis (bijv., kortademigheid, piepende ademhaling-bronchospasmen, stridor, verminderd PEF, hypoxemie)
   • reductie van BP of de bijbehorende symptomen (bv., hypotonie , syncope, incontinentie)
   • Aanhoudende gastro-intestinale symptomen (bv., krampachtige buikpijn, braken)
3. Verminderde BP na blootstelling aan een bekend allergeen voor de patiënt (minuten tot enkele uren):
   • Baby ‘ s en kinderen: lage systolische BP (leeftijd specifieke) of groter dan 30% daling in de systolische BP
   • Volwassenen: systolische BP van minder dan 90 mm Hg of meer dan 30% af van de persoon die baseline

Interessant is dat de aanwezigheid van cutane tekenen lijkt te zijn omgekeerd evenredig aan de ernst van de anafylactische evenement. In twee onderzoeken naar fatale anafylaxie werd opgemerkt dat minder dan 20% van de proefpersonen huidbevindingen had. Allergieën voor pinda’ s, noten of schaaldieren zijn meer kans dan andere voedingsmiddelen om ernstige reacties te veroorzaken.

indien de diagnose anafylaxie niet definitief kan worden vastgesteld, kan meting van serumtryptase gerechtvaardigd zijn. Tryptase is een neutraal protease dat aanwezig is in het secretoire granulaat van alle mestcellen. De ideale tijd om serumtryptase te meten is binnen drie uur na de vermoedelijke anafylaxie; nochtans, kunnen significante verhogingen tot zes uren of langer worden gevonden. Tijdens anaphylaxis toe te schrijven aan voedselallergie, kunnen de tryptaseniveaus ook in de normale waaier zijn, daarom, sluit een negatieve test voedsel-veroorzaakte anaphylaxis niet uit.

diagnose van voedselallergie

om een IgE-gemedieerde reactie te identificeren, is de voorgeschiedenis de sleutel. Het is belangrijk om de tijdelijke associatie van inname en symptomen vast te stellen (over het algemeen seconden tot minuten, tot twee uur), het type symptomen (huid, gastro-intestinale, of respiratoire), de hoeveelheid voedseleiwit ingenomen, en de symptomen na het eten van soortgelijke voedingsmiddelen. Voedselallergische reacties moeten ook consistent zijn; telkens wanneer een bekend voedselallergeen in voldoende hoeveelheid wordt gegeten, wordt een bijwerking verwacht. Er zijn enkele uitzonderingen op deze regel. Bijvoorbeeld, tot 75% van de kinderen met melk of ei allergie kunnen kleine hoeveelheden van deze voedingsmiddelen tolereren in uitgebreid gebakken goederen zoals muffins of cakes. Dezelfde hoeveelheid melk of ei, indien niet uitgebreid gekookt, kan een allergische reactie veroorzaken. Interessant is dat roosteren de allergeniciteit van een pinda niet verandert.

als de voorgeschiedenis betrekking heeft op voedselallergie, moet worden getest op allergeenspecifieke IgE-onderzoeken. De gevoeligheid en specificiteit van allergeen-specifiek IgE worden vaak geschat om meer dan 90% en ongeveer 50%, respectievelijk, en afhankelijk van het allergeen, het type test, en de hoeveelheid gedetecteerde ige. Er zijn Studies uitgevoerd om de voorspellende waarde van pinda-specifiek IgE voor klinisch gebruik te bepalen. Bijvoorbeeld, bij kinderen ouder dan 2 jaar, 2 kUA/L geeft een 50% positieve voorspellende waarde voor klinische allergie aan, en 14 kUA / L geeft een 95% voorspellende waarde aan.

pinda-allergie

de prevalentie van pinda-allergie neemt toe en treft tot 2% van de kinderen jonger dan 18 jaar. De reden voor deze stijging is onbekend, maar het kwam voor tijdens een periode waarin de zuigelingen van allergische families over het algemeen werden geadviseerd om pindaconsumptie in het vroege leven te vermijden. De huidige aanbevelingen van de AAP Comité voor voeding niet langer adviseren allergeen vermijden als een middel om het begin van voedselallergie te voorkomen.De huidige aanbeveling inzake preventie, herkenning en behandeling van voedselgeïnduceerde anafylaxie is gebaseerd op strikte dieetvermijding, voorlichting om tekenen en symptomen te herkennen en snelle toegang tot behandeling met inbegrip van injecteerbare epinefrine. Voor milde reacties die beperkt zijn tot de huid, kan toediening van een antihistaminicum (difenhydramine of cetirizine) symptomen verlichten. Kinderen met milde reacties moeten ongeveer vier uur in de gaten worden gehouden, met frequente controles binnen die tijd, om te controleren op verergering van symptomen en bewijs van anafylaxie.

voor ernstigere reacties (anafylaxie) dient I.m. epinefrine te worden toegediend in de voorste-laterale dij en dient 911 te worden gebeld. De patiënt, tenzij gecontra-indiceerd als gevolg van braken of ademnood, moet worden geplaatst in de ligfiets positie met de benen verhoogd om de terugkeer van het bloed uit de extremiteiten te maximaliseren. Artsen moeten ook voorbereid zijn op vochtreanimatie in geval van hypotensie. Corticosteroids worden vaak gebruikt 48 uren met de hoop om langdurige of bifasic anaphylaxis te verhinderen, maar er zijn geen goed gecontroleerde proeven die bestaan om een bewijsmateriaal-basis voor duidelijke aanbevelingen te verstrekken. Vanwege het risico op langdurige of bifasische reacties wordt een observatieperiode van drie tot vier uur aanbevolen na anafylactische reacties. Als een patiënt niet reageert op adrenaline of nog steeds symptomen vier uur na hun eerste reactie moeten ze worden opgenomen voor observatie in een ziekenhuis.

epinefrine is verkrijgbaar in verschillende vormen en het meest voorgeschreven is EpiPen (0,3 mg), of voor kinderen die minder dan 28 kg wegen, EpiPen Jr (0,15 mg). Verpakkingen met twee doses zijn beschikbaar en dienen te worden voorgeschreven omdat herhaalde doses noodzakelijk kunnen zijn. Instructies en het nemen van de tijd om de mechanica van EpiPen gebruik te herzien zijn van het grootste belang als een studie toonde aan dat slechts 32% van de mensen met een EpiPen correct gebruik kon aantonen. Het is ook belangrijk om patiënten en families een schriftelijk behandelingsplan te geven voor zowel acute als chronische behandeling (Tabel 2). Educatieve materialen zijn beschikbaar via vele organisaties met inbegrip van de voedselallergie en Anaphylaxis netwerk (www.foodallergy.org).

Tabel 2: actieplan voor voedselallergie

1. Moet bevatten:

• naam van de Patiënt en demografie
• Geïdentificeerd triggers van anafylaxie
• Informatie voor het identificeren van tekenen en symptomen van anafylaxie
• Dosis van adrenaline en route van toediening – een duidelijke verklaring voor het beheren zonder aarzeling
• Emergency management
  • Herkenning van de symptomen
  • Interventies te starten – met een nadruk op epinefrine administratie
• Emergency service activering getallen

2. Kan bevatten:

• locatie van de opslag van medicatie thuis, op school of op het werk
• Datum van de vervaldatum van de epinefrine auto-injector
• lijst van personeel dat getraind is in het gebruik van de epinefrine auto-injector

natuurlijke voorgeschiedenis van voedselallergie bij kinderen

de meeste voedselallergieën bij kinderen zijn ontgroeid. Helaas, pinda allergie kan persistent zijn en is ontgroeid in slechts 20% van de getroffen kinderen. Kinderen van wie de eerste reactie op pinda is relatief mild hebben een iets betere prognose. Allergeen-specifieke IgE-niveaus kunnen om de één tot drie jaar worden gevolgd om de waarschijnlijkheid van een allergische reactie te controleren. Met name het niveau van allergeenspecifieke IgE is geen betrouwbare indicator voor de ernst van de bijwerkingen. Testen op noten is vaak aan te raden. In een studie van 145 pinda allergische personen, 7% reageerde ook op een boomnoot mondelinge uitdaging.

kan pinda-allergie worden voorkomen?Interessant is dat er nieuwe aanwijzingen zijn dat zuigelingen die op jonge leeftijd een hoog pinda-dieet kregen minder pinda-allergie hebben. Du Toit, et al merkten het tarief van pinda allergie in een school-leeftijd cohort van Israëlisch Joodse kinderen was 0,17% vergeleken met 1,85% bij Joodse kinderen in het Verenigd Koninkrijk. Het 10-voudige verschil tussen de kinderen in Israël en het Verenigd Koninkrijk kan worden verklaard door het feit dat Israëlische zuigelingen (8-14 maanden oud) meer kans hadden om routinematig pindaeiwit te consumeren, terwijl de Joodse zuigelingen in de Britse huizen dat niet deden. Op de leeftijd van 9 maanden at 69% van de Israëli ’s pinda’ s, tegen slechts 10% van de zuigelingen in het Verenigd Koninkrijk. Een case-control studie uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk. gevonden dat de vroege mondelinge blootstelling aan pinda in zuigelingen met hoge milieupan aan blootstelling aan pinda ‘ s tot een beschermend effect tegen de ontwikkeling van pinda-allergie kan bijdragen, en dat er geen effect van moederpan-consumptie tijdens zwangerschap of lactatie op de ontwikkeling van pinda-allergie was. Er zijn verscheidene studies aan de gang om de gevolgen van vroege pindaintroductie op de ontwikkeling van allergie te onderzoeken. De inspanningen om een desensibiliseringsregime voor pinda-allergie te ontwikkelen zijn ook onderweg. Een dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie met 28 individuen toonde veelbelovende resultaten voor zowel veiligheid als pinda desensibilisatie. Grotere studies zijn in uitvoering om het regime te optimaliseren en om te bepalen of de desensibilisatie tijdelijk of permanent is.

conclusie

in het in deze review beschreven geval is er duidelijk bewijs van anafylaxie, zoals blijkt uit betrokkenheid van meerdere systemen (huid -, respiratoire en mogelijk gastro-intestinale symptomen). Toediening van epinefrine IM samen met difenhydramine zijn geïndiceerd, gevolgd door nauwkeurige observatie in een spoedeisende hulp of spoedeisende zorg setting. Toediening van systemisch corticosteroïd moet ook worden overwogen. Het onderwijs, met inbegrip van een geschreven actieplan van de voedselallergie en het herzien van de mechanica van epi-pengebruik, zal helpen om ongunstige reacties in de toekomst te minimaliseren. Er is hoop dat onze huidige behandelingsstrategieën in een paar jaar kunnen worden aangevuld met desensibilisatie, en dit zal vooral belangrijk voor pinda-allergie, die de neiging om zowel streng en persistent.

CME-vragen

Ga naar CME-vragen

belangrijke artikelen

• Burks A. W., Jones S. M., Boyce J. A., Sicherer S. H., Wood R. A., Assa ‘ ad A., Sampson H. A. Niad-Sponsored 2010 Guidelines for Managing Food Allergy: Applications in the Pediatric Population. Kindergeneeskunde 2011 November; 128; 955, Pagina ‘ S 955-965.Sampson, H. Nut van Voedselspecifieke ige-concentraties bij het voorspellen van symptomatische voedselallergie. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2001 mei; Volume 107, editie 5, pagina ‘ s 891-896.
• Hjalti M. Bjornsson, MD en Charles S. Graffeo, MD. Verbetering van diagnostische nauwkeurigheid van anafylaxie in de Acute zorg instelling. West J Emerg Med. 2010 December; 11 (5): 456-461.