us Pharm. 2010;35(3):20-24.
maar liefst 85% van de perimenopauzale vrouwen ervaart opvliegers (flushes), nachtelijk zweten en/of slaapstoornissen als gevolg van vasomotorische instabiliteit.1 opvliegers zijn de meest voorkomende symptomen van perimenopauze en menopauze, en bijna alle vrouwen melden opvliegers met geïnduceerde menopauze (bijv., chirurgie, chemotherapie) of voortijdige menopauze (d.w.z., vóór de leeftijd 40 jaar).2,3 opvliegers treden ook op na het staken van exogeen oestrogeen (bijv. hormoonvervangingstherapie).4
de gemiddelde leeftijd voor het begin van de menopauze in de Verenigde Staten is 51 jaar (spreiding 40-58 jaar).5 opvliegers zijn meestal ernstiger bij het begin van de menopauze (d.w.z. binnen de eerste 2 jaar) en worden minder intens en minder frequent met de leeftijd.4,5 in perimenopauze, opvliegers optreden wanneer endogene oestrogeenniveaus dalen, en dan oplossen als oestrogeenniveaus stijgen; aanzienlijke dagelijkse fluctuaties optreden ongeveer 1 jaar voorafgaand aan de menopauze.Bij de menopauze worden vasomotorische symptomen geassocieerd met een afname van de ovariële functie.7 van de 80% van de perimenopauzale vrouwen die opvliegers melden, blijft 85% symptomatisch gedurende meer dan 1 jaar en blijft 25% tot 50% symptomatisch gedurende maximaal 5 jaar.4 volgens een longitudinale studie van 25 jaar neemt de prevalentie van opvliegers geleidelijk af met de leeftijd.De maximale prevalentie van opvliegers lag in de studie tussen 52 en 54 jaar, waarbij de prevalentie op 72-jarige leeftijd 9% bereikt.8 vasomotorische symptomen kunnen mogelijk interfereren met het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven veranderen. Terwijl vasomotorische symptomen niet als schadelijk worden beschouwd, wijzen ze op een oestrogeendeficiëntie.Slaapstoornissen zijn vaak een complicatie van opvliegers. Nachtelijke opvliegers, of nachtelijk zweten, verstoren de slaap en, indien recidiverend, kan bijdragen aan slapeloosheid.10 Deze slaapstoornissen kunnen uiteindelijk leiden tot vermoeidheid, prikkelbaarheid, slechte concentratie, geheugenproblemen, angst en depressie; een verminderde kwaliteit van leven kan secundair zijn aan deze symptomen.10 als opvliegers worden vooral storend voor de dagelijkse routines, apothekers kunnen aanbevelen dat patiënten te bespreken geschikte behandelingsopties met hun zorgverlener.10
pathofysiologie van opvliegers
het exacte mechanisme van opvliegers is niet volledig begrepen.5 Het is echter bekend dat het neuro-endocriene systeem een impact heeft op de thermoregulerende kern in de hypothalamus, zodat tijdens de menopauze kleine temperatuurveranderingen (zo weinig als 0,01°F) opvliegers kunnen veroorzaken.11 transpiratie en vasodilatatie (d.w.z., de symptomen van opvliegers) optreden wanneer het lichaam probeert om warmteverlies te behouden en de kern lichaamstemperatuur te handhaven.5,11 veranderingen in het neuro-endocriene systeem die worden geassocieerd met opvliegers beginnen met dalingen in oestrogeen en progesteron niveaus.5 verder, veranderingen in de niveaus van endorfines, noradrenaline, en serotonine plaatsvinden systemisch.11-14 de oestrogeen-alleen therapie of de therapie van de oestrogeen-progestincombinatie kan helpen het neuroendocriene systeem in evenwicht te brengen en het trekkerpunt in de hypothalamus aan te passen.5 kalmeringsmiddelen die noradrenaline of serotonine reuptake remmen, of beide, kunnen ook helpen om de veranderingen in de hypothalamus in evenwicht te brengen en mogelijk opvliegers te verlichten.5
klinische presentatie: tekenen en symptomen
tabel 1 geeft een overzicht van de symptomen van opvliegers—een subjectief gevoel van intense warmte in het bovenlichaam dat doorgaans 30 seconden tot 5 minuten duurt; wanneer deze flitsen zich ‘ s nachts manifesteren, worden ze nachtelijk zweten genoemd.6 opvliegers variëren in frequentie (dat wil zeggen, meerdere in 1 dag of een paar per week).10 aanhoudende zweten kan worden ervaren gedurende de dag en nacht, of patiënten kunnen gewoon af en toe warmte voelen.10 opvliegers kunnen worden afgewisseld met andere vasomotorische symptomen zoals kille gewaarwordingen en, minder vaak, paresthesieën.7
behandeling
het vermijden van triggers van opvliegers (tabel 2) kan helpen de frequentie en intensiteit ervan te verminderen.Als behandeling noodzakelijk wordt om symptomen die het dagelijks functioneren verstoren te verlichten, wordt periodieke herevaluatie aanbevolen om de noodzaak van behandeling aan te houden. De respons op de behandeling wordt bepaald door verbetering van de subjectieve symptomen.9
hormoontherapie
hormoontherapie wordt aanbevolen bij matige tot ernstige opvliegers. Het oestrogeen is de meest efficiënte behandeling voor opvliegers, hoewel progestins als alternatief in sommige gevallen worden gebruikt.
oestrogeen: farmacotherapie met oestrogeen is specifiek en is de meest effectieve behandeling voor vasomotorische symptomen.7,10 voordelen omvatten een vermindering van opvliegers en nachtelijk zweten (en bijbehorende slaapstoornissen).Vrouwen met een intacte baarmoeder krijgen een progestine in combinatie met oestrogeen ter bescherming tegen endometriumkanker.10 voor vrouwen die een hysterectomie hebben ondergaan, wordt een regime met alleen oestrogeen voorgeschreven. Voor beide regimes wordt de laagste effectieve dosis aanbevolen gedurende de kortste periode die nodig is om de symptomen te verlichten.De risico ‘ s die samenhangen met combinatietherapie zijn onder andere een verhoogde incidentie van borstkanker, longembolie (PE), dementie en coronaire hartziekte (CAD).Het verhoogde risico op CAD, dat tijdens het eerste jaar van de behandeling verdubbelt en vooral hoog is bij vrouwen met een verhoogd LDL-cholesterol voorafgaand aan de behandeling, wordt niet voorkomen met aspirine en statines.6 oestrogeen-only therapie verhoogt de incidentie van ischemische beroerte zonder effect op de incidentie van CAD; effecten van deze therapie verminderen de incidentie van heupfracturen en zijn minder duidelijk met betrekking tot borstkanker en PE.Oestrogeen is gecontra-indiceerd bij patiënten met een voorgeschiedenis van veneuze trombo-embolie of borstkanker.10 als oestrogeen is gecontra-indiceerd bij een patiënt, of ongewenst geacht door de patiënt, kunnen andere opties worden overwogen.7
progestinen: behandeling met alleen progestine (bijv. megestrolacetaat, medroxyprogesteronacetaat) kan als alternatief voor oestrogeen worden gebruikt en kan opvliegers verlichten, hoewel er geen veiligheidsgegevens op lange termijn bestaan.2,6,10 gebruik van gemicroniseerde progesteron lijkt te worden geassocieerd met minder bijwerkingen.6 de nadelige gevolgen van progestins omvatten abdominaal opgeblazen gevoel, Borst tederheid, verhoogde borstdichtheid, hoofdpijn, verhoogde LDL-cholesterol, en verminderde HDL-cholesterol.6
niet-hormonale therapie
niet-hormonale geneesmiddelen zijn beschikbaar en kunnen een vergelijkbare vermindering geven in de frequentie en ernst van opvliegers.5 terwijl hun gebruik off-label kan zijn (d.w.z., niet FDA goedgekeurd voor opvliegers), zijn deze agenten goedgekeurd voor andere voorwaarden en zijn bestudeerd bij patiënten met opvliegers.5,10 beschikbare literatuurreviews (zie hieronder) helpen bij het kiezen van een geschikt niet-hormonaal regime.
antidepressiva: Specifieke antidepressiva zijn gevonden om opvliegers te verlichten, hoewel niet zo effectief als hormoontherapie voor ernstige opvliegers.2,10 het Amerikaanse College van Verloskundigen en Gynaecologen erkent dat antidepressiva nuttig zijn bij de behandeling van opvliegers bij patiënten met een voorgeschiedenis van borstkanker of bij gezonde vrouwen in de menopauze die geen hormonale therapie willen nemen.15 Carroll en Kelley evalueerden de gepubliceerde literatuur over het gebruik van antidepressiva voor de behandeling van opvliegers symptomen via een literatuuronderzoek met behulp van PubMed, International Pharmaceutical Abstracts, en MEDLINE databases vanaf de oprichting tot mei 2009.5 apothekers kunnen verwijzen naar Referentie 5 voor deze evaluatie van opvliegers in klinische studies van antidepressiva, die specifieke doseringen en bijwerkingen gemeld omvat.
lage doses selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’ s; bijv., paroxetine, sertraline, citalopram, escitalopram, fluvoxamine, fluoxetine) and serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs; e.g., venlafaxine, desvenlafaxine, duloxetine) may decrease hot flashes through their ability to inhibit the reuptake of neurotransmitters.5 Adverse effects (e.g., nausea, dizziness, weight gain, sexual dysfunction) should be considered when weighing benefits versus risks for an individual patient.Carroll en Kelley merken op dat de gegevens erop wijzen dat paroxetine en venlafaxine de meest effectieve van de onderzochte middelen lijken te zijn voor het verminderen van de frequentie en ernst van opvliegers; paroxetine blijft het meest bestudeerde van de SSRI ‘ s.Deze onderzoekers geven aan dat wanneer patiënten niet in staat zijn paroxetine of venlafaxine te verdragen of niet slagen voor een studie van therapie met deze middelen, desvenlafaxine, sertraline, fluoxetine en citalopram moeten worden beschouwd als tweederangs – of derdelijnsopties.Op basis van hun bevindingen adviseren Carroll en Kelley dat duloxetine, escitalopram, fluvoxamine en mirtazapine (zie hieronder) moeten worden gereserveerd als last-line therapie totdat er meer rigoureuze onderzoeken (gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken met diverse patiëntenpopulaties in de menopauze met een duur van ten minste 12 weken of langer) worden uitgevoerd om het gebruik ervan bij de behandeling van opvliegers te beoordelen.Mirtazapine bezit krachtige remmende effecten op de serotonine -, histamine-en alfa2-receptoren, en wordt verondersteld gunstig te zijn voor de verlichting van opvliegers vanwege de remmende effecten op de serotonine-en alfa2-receptoren.5,11 de gegevens wijzen op gebrek aan doeltreffendheid, en het nut van de drug kan secundair aan bijbehorende nadelige gevolgen van slaperigheid, eetluststimulatie, en gewichtstoename worden beperkt, die vaker en streng dan met SSRI ’s en SNRI’ s voorkomen.5
Gabapentine: Het anticonvulsivum gabapentine, ook goedgekeurd voor postherpetische neuralgie, kan matig effectief zijn in het verminderen van opvliegers, vooral bij mensen met nachtelijke symptomen.10 bijwerkingen zijn slaperigheid, duizeligheid en hoofdpijn.10
Clonidine: de adrenerge alfa2-agonist clonidine verlicht vasomotorische symptomen bij sommige patiënten; dit wordt bereikt door het vermogen van het middel om de centrale adrenerge uitstroom te verminderen die de bloedstroom naar de huidvaten reguleert.7,16 Clonidine kan oraal of transdermaal worden toegediend. Als gevolg van veel voorkomende bijwerkingen, waaronder duizeligheid, sedatie, droge mond/neusslijmvlies, en constipatie, kan het nut ervan bij de behandeling van opvliegers beperkt zijn.10,16 verder veroorzaakt clonidine natrium-en waterretentie, wat gelijktijdige toediening met een diureticum kan vereisen.Patiënten dienen geïnformeerd te worden over de risico ‘ s van abrupt stoppen met clonidine; een snelle verhoging van de bloeddruk en symptomen van sympathische overactiviteit kunnen worden vermeden door langzaam afbouwen (bijv. gedurende 1 week voor orale dosering) wanneer dit middel wordt gestaakt.Als het gebruik van clonidine moet worden gestaakt bij een patiënt die zowel een bètablokker als clonidine krijgt, wordt de bètablokker eerst stopgezet, enkele dagen vóór clonidine; vervolgens wordt clonidine langzaam verlaagd tot stopzetting.17
Alternatieve Geneeskunde
hoewel alternatieve therapieën veelbelovend zijn gebleken voor het verlichten van symptomen zoals opvliegers tijdens de menopauze, zijn meer gegevens nodig om de risico ‘ s (bijv. bijwerkingen, interacties met geneesmiddelen) en de voordelen van deze niet-traditionele remedies vast te stellen.2 van verder belang is de niet-FDA-gereguleerde status van deze formuleringen.2 patiënten moeten eraan worden herinnerd hun zorgverleners te informeren over eventuele alternatieve therapieën die zij gebruiken.
Black Cohosh: Black cohosh, die een goed veiligheidsrecord heeft, is populair in de VS en wordt veel gebruikt in Europa voor het verlichten van opvliegers.10 Hoewel er weinig bewijs is met betrekking tot de effectiviteit ervan voor menopauzale symptoomverlichting, suggereren sommige studies dat zwarte cohosh nuttig kan zijn voor zeer korte termijn (6 maanden of minder) verlichting van opvliegers en nachtelijk zweten.Gastro-intestinale klachten zijn een geassocieerde bijwerking.2
soja en rode klaver: isoflavonen zijn oestrogeenachtige verbindingen in soja, rode klaver en tal van andere planten, waarvan wordt aangenomen dat ze zwakke oestrogeenachtige effecten hebben die opvliegers kunnen verminderen.2,10 Studies met soja en vrouwen met opvliegers hebben over het algemeen geen voordeel gevonden, hoewel geselecteerde isoflavonen gemengde resultaten hebben voor menopauzale symptoomverlichting.10
teunisbloemolie: hoewel er geen wetenschappelijk bewijs is dat het gebruik ervan ondersteunt, wordt deze botanische olie vaak gebruikt voor de behandeling van opvliegers.2 patiënten die anticoagulantia gebruiken, mogen dit product niet gebruiken; bijwerkingen zijn misselijkheid en diarree.2
lijnzaad: lijnzaad is beschikbaar als geheel zaad en zaadolie en kan ook lijnzaad worden genoemd.2 Er is geen bewijs dat het gebruik ervan ondersteunt om de symptomen van de menopauze, met name opvliegers, te verminderen.2
Leefstijlmetingen
patiënten dienen geïnstrueerd te worden om triggers van opvliegers te vermijden (tabel 2). Het lichaam koel houden (bijv., gebruik van ventilatoren overdag, slaapkamer koel’ s nachts, lichte lagen kleding met natuurlijke vezels zoals katoen) en het beoefenen van diepe ademhaling (bijvoorbeeld, 15 minuten in de ochtend, 15 minuten in de avond, en bij het begin van opvliegers) zijn aanbevolen om de waarschijnlijkheid en/of intensiteit van vasomotorische symtomen te verminderen.2,10 voorgestelde maatregelen voor dagelijkse lichaamsbeweging omvatten wandelen, zwemmen, dansen en fietsen.2
conclusie
vasomotorische symptomen kunnen interfereren met het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven veranderen. Opvliegers zijn de meest voorkomende symptomen van perimenopauze en menopauze, en farmacologische en levensstijl maatregelen zijn beschikbare opties gebruikt in hun behandeling. De keuze tussen hormoontherapie en niet-hormonale therapie, zoals een antidepressivum voor verlichting van vasomotorische symptomen, vereist overweging van het huidige wetenschappelijke bewijsmateriaal en de comorbiditeiten van de patiënt en verwante medicatietherapie.
1. Santoro N, Brown JR, Adel T, et al. Karakterisering van reproductieve hormonale dynamiek in de perimenopauze. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:1495-1501.
2. Menopauze en opvliegers. WebMD. www.webmd.com/menopause/guide/hot-flashes. Geraadpleegd op 15 februari 2010.
3. Dorland ‘ s Pocket Medical Dictionary. 28e ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders: 2009.
4. Beers MH, Berkow R, eds. Het Merck Manual of Geriatrics. 3rd ed. Whitehouse Station, NJ: Merck & Co; 2000: 1208-1209, 1211, 1216.
5. Carroll DG, Kelley KW. Gebruik van antidepressiva voor het beheer van opvliegers. Medscape. www.medscape.com/viewarticle/711910. Geraadpleegd op 15 februari 2010.
6. Beers MH, Porter RS, Jones TV, et al. De Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 18e ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories; 2006: 2081-2082.
7. Losse DS, STANCEL GM. Oestrogenen en progestines. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gillman ‘ s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11e ed. New York, NY: McGraw-Hill Companies; 2006: 1541-1571.
8. Rodstrom K, Bengtsson C, Lissner L, et al. Een longitudinale studie van de behandeling van opvliegers: de populatiestudie van vrouwen in Göteborg gedurende een kwart eeuw. Menopauze. 2002;9:156-161.
9. Ruggiero RJ. Gynaecologische aandoeningen. In: Herfindeal ET, Gourley DR, eds. Leerboek van therapie: Drug en ziekte Management. 7e ed. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia, PA; 2000: 2008-2009.
10. Opvlieger. Mayo Clinic website. www.mayoclinic.com/health/hot-flashes/ds01143. bijgewerkt op 12 juni 2009. Geopend Op 15 Februari 2010.
11. Perez D, Loprinzi CL, Barton DL, et al. Pilot evaluatie van mirtazapine voor de behandeling van opvliegers. J Ondersteuning Oncol. 2004;2:50-56.
12. Berendsen HH. De rol van serotonine bij opvliegers. Maturitas. 2000;36:155-164.
13. Casper RF, Yen SS. Neuroendocrinologie van menopauzale flushes: een hypothese van spoelmechanisme. Clin Endocrin. 1985;22:296-312.
14. Rosenberg J, Larsen SH. Hypothese: pathogenese van postmenopauzale opvliegers. Medische Hypothesen.
15. Amerikaans College van Verloskundigen en Gynaecologen. Vasomotorische symptomen. Verloskundige Gynaecol.
16. Howland RD, Mycek MJ. Farmacologisch. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006: 77.223-224.
17. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Geriatrische Dosering Handboek. 14e ed. Hudson, OH: Lexi-Comp, Inc; 2009. 1991;35:349-350. 2004; 4 (suppl): S106-S107.
om commentaar te geven op dit artikel, contacteer [email protected].